Иммунокомплексные

Болезни

Нет

Смешанные VI

болезни

Да Нет (наблюдение при появлении новых

симптомов используют дополнительные

методы диагностики).

Рисунок 6. Алгоритм диагностики ЛНГ.

Третий этап сводится к исключению неспецифической гнойной инфекции, сначала общей, а потом и очаговой. При урологической, тонзилогенной и одонтогенной инфекциях ее очаг обычно известен. При хирургическом сепсисе у лиц пожилого и старческого возраста гнойный очаг (абсцесс) следует искать в органах брюшной полости. Так, нагноительные болезни брюшной полости составляют 33% всех случаев инфекционно-воспалительных заболеваний у лиц с ЛНГ. У молодых женщин причину ЛНГ нередко необходимо искать в гениталиях (например, криминальный аборт), а у мужчин ¾ в мочеполовой сфере.

Абсцессы являются наиболее частым локальным проявлением инфекционных болезней, протекающих в форме ЛНГ. Основные факторы риска развития нагноительных заболеваний брюшной полости ¾ операции, травмы живота, наличие заболеваний кишечника и желчевыводящих путей, тяжелые фоновые заболевания (ХНК, СД, ЦП и хроническая алкогольная интоксикация). Обычно эти абсцессы возникают в брюшной полости или полости таза (например, внутри- и межкишечные, в поддиафрагмальном пространстве, в печени и селезенке).

Чаще речь идет о небольших абсцессах с атипичным течением и проявлениями. Долгое время они не дают локальных симптомов, боли или увеличения пораженного органа. Так, длительность Л при абсцессах брюшной полости может достигать трех лет. Обнаружению абсцессов в брюшной полости помогают УЗИ, КТ, лапороскопия и диагностическая лапоротомия. Основные критерии гнойного заболевания: начало с лихорадки гектического типа (повышение температуры на 2-4^оС и снижение до нормы) с изнуряющими потами, повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево (но может быть и лейкопения), мягкая и увеличенная селезенка.

Довольно трудно диагностировать поддиафрагмальный абсцесс печени. Его критерии: боли в подреберье, связанные с дыханием или глубокой пальпацией; ослабление дыхания и притупление легочного звука в нижних отделах легких (может быть реактивный плеврит); на рентгенограммах грудной клетки выявляется высокое стояние диафрагмы, выпот в плевральную полость на стороне поражения (чаще справа), а также наличие воздуха под диафрагмой.

В терапевтической клинике у больных без явной органной патологии с ЛНГ на долю малосимптомно текущего холецистита и холангита(при этом Л может быть единственным симптомом, а боль и желтуха отсутствуют) приходится до 60% случаев. Распознаванию этой патологии помогают выявление желчно-пузырных симптомов Ортнера, Мюсси. Так, локальная болезненность как правило указывает на холецистит, а диффузная чувствительность печени ¾ на ангиохолит, холангит. Нередко повышаются ГГТ, ЩФ, АЛТ, а также выявляются определенные изменения на УЗИ. Вирусные гепатиты В, С на определенных этапах также могут проявляться только ЛНГ.

Около 10% больных с ЛНГ имеют очаговую инфекцию с локализацией в кишечнике (НЯК, БКр, лимфома толстой кишки). Часто у этих больных имеются только ЛНГ и некоторая болезненность толстой кишки, а других симптомов нет. Для верификации вышеуказанных диагнозов необходима колоноскопия с множественной биопсией кишки.

Инфекции мочевыделительной системы занимают второе место по частоте ЛНГ. При наличии почечной гнойной инфекции повышение температуры тела у больного возникает при внутри- или внепеченочной обструкции: острый или хронический пиелонефрит, паранефрит, апостематозный нефрит; простатит и абсцесс простаты (у мужчин). Характерные изменения в моче могут отсутствовать (или быть слабо выраженными). Диагностике помогают: УЗИ, рентгенография почек, экскреторная урография и КТ почек.

Если первичный очаг гнойной инфекции не найден, а в клинике преобладают: лихорадка, интоксикация, эмболии, мягкая и увеличенная селезенка, то можно думать о терапевтическом сепсисе. В первую очередь, необходимо исключить ИЭ (подробнее см. лекцию №2). Первичный ИЭ (источники его не находят) по клиническим проявлениям является болезнью-"хамелеоном". Часто Л при ИЭ заметно опережает характерные для него физикальные симптомы, гепаторенальный синдром, анемию и нефрит. Диагностика ИЭ весьма трудна, особенно у пожилых лиц и на ранних этапах, когда преобладают общие симптомы сепсиса (высокая, неправильная Л), до тех пор, пока не появляются симптомы поражения клапанов сердца (шумы). Для верификации ИЭ большое значение имеет бактериологическое обследование крови и мочи. Если результаты отрицательные, то проводят посев артериальной крови (из лучевой артерии). Могут быть ложно отрицательные результаты посева крови вследствие необходимости наличия сложных сред для длительного культивирования, а также частого, бесконтрольного использования АБ. Дополнительно проводят: рентгенографию грудной клетки, придаточных пазух носа и зубов; в/в урографию, УЗИ брюшной полости, ЭхоКГ , по показаниям ¾ лапароскопию.

Достоверный диагноз ИЭ обычно ставят при быстром формировании порока сердца (чаще появляются аортальные шумы) и симптомах вегетаций на клапанах сердца на ЭхоКГ. У пожилых больных могут возникнуть трудности в дифференциальном диагнозе с поражением клапанов атеросклеротического генеза. ИЭ, как причина ЛНГ, весьма характерен при: малообъяснимых тромбоэмболиях и рецидивирующих ТЭЛА, быстром появлении симптомов ХНК и падении уровня гемоглобина (Нв).

Четвертый этап ¾ исключение неинфекционных заболеваний. Опухоли различной локализации занимают второе место в структуре причин ЛНГ. Любая опухоль может дать ЛНГ! Весьма трудны для диагностики лихорадочные "маски" рака, если нет сопутствующих локальных симптомов. Основные трудности своевременной диагностики опухолей у больных с ЛНГ связаны с минимальными местными проявлениями или их отсутствием. Наиболее часто диагностируются лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз, лимфосаркома), рак почки и печени.

При ряде опухолей (лимфогранулематоз, гипернефрома) может быть Л на фоне нормальной СОЭ. У этих больных высокая Л (чаще утром) связана с паранеопластическими реакциями (продукцией опухолью различных пирогенов типа ИЛ-1), реже с распадом опухоли или присоединением вторичной инфекции. Обычно степень Л не зависит от размеров опухоли. Л может быть как при больших опухолях, так и при наличии малого опухолевого узла. Если имеется ЛНГ у больного опухолью, то на фоне присоединившейся интеркурентной инфекции, несмотря на снижение Л после курса АБ, сохраняются симптомы интоксикации (слабость, плохой аппетит, снижение работоспособности и веса).

Лихорадочные "маски" опухолей чаще отмечаются при раке почек и опухолях желудка, печени, кишечника (они дают суммарно до 40% всех ЛНГ опухолевого генеза) и лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз). Реже эти "маски" встречаются при раке бронхов, толстой кишки и поджелудочной железы.

Онкологический поиск в этих случаях включает неинвазивные методы: рентгенографию грудной клетки, ЖКТ и почек; УЗИ брюшной полости; эндоскопические обследования ЖКТ; позднее ¾ лапароскопию с биопсией печени или лимфоузлов; стернальную пункцию и КТ и ЯМР. В каждом конкретном случае программу обследования реализуют индивидуально. Так, в ряде случаев на мысль об имеющейся опухоли при ЛНГ могут наводить неспецифические синдромы (узловатая эритема, гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит).

Опухоли однородной плотности, вызывающие ЛНГ, часто дают метастазы в брюшную полость, особенно у лиц пожилого возраста. Локализация первичного опухолевого очага может быть разной (почки, печень, поджелудочная железа, желудок и почки). Иногда этот очаг не находят даже на вскрытии.

Из гемабластозов на первое место в качестве причины ЛНГ следует поставить лимфогранулематоз, в меньшей степени неходжскинские лимфомы с локализацией в малоувеличенной селезенке и забрюшинных лимфоузлах. Критерии лимфогранулематоза ¾ волнообразная лихорадка Эпштейна (на практике у большей части больных ее нет, зато имеется неспецифическая, гектическая Л), удовлетворительное общее состояние вне периода Л, профузная потливость, кожный зуд, генерализованная лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия, лейкоцитоз с эозинофилией, наклонность к тромбоцитозу и моноцитозу крови. При подозрении на лимфогранулематоз в план обследования входят: рентгенография грудной клетки и томография средостения, биопсия периферических лимфоузлов с определением клеток Березовского-Штенберга, КТ (для верификация внутрибрюшных лимфоузлов), лимфография (для выявления парааортральных и забрюшинных лимфоузлов).

Лейкозы также нередко вызывают ЛНГ. Часто проявления острого лейкоза путают с началом остро протекающего инфекционного заболевания. Так, острые лейкозы почти всегда сопровождаются высокой Л до 40^оС. Обычно сразу поставить диагноз лейкоза бывает трудно, так как не определяются бластные клетки в крови и в костном мозге. У больных могут быть: анемия и лейкопения (прелейкоз). Вызывать ЛНГ, обусловленную присоединением инфекции, может также хронический лимфолейкоз.

Пятый этап диагностики ЛНГ заключается в исключении иммунно-комплексных заболеваний (ДБСТ), при которых многосимптомность поражения появляется, как правило, на поздних стадиях заболевания. Эти системные заболевания занимают третье место по частоте среди причин ЛНГ. Иногда могут быть смешанные болезни соединительной ткани, дающие перекрестные синдромы с клиническими симптомами: СКВ, полимиозита, системной склеродермии (волчаночный вариант).

ДБСТ (СКВ, РА, дерматомиозит и УПА) редко проявляют себя только изолированной ЛНГ. Нередко имеются сопутствующие классические скелетно-мышечные симптомы (артралгии, эритема, пурпура). Иногда Л опережает появление суставного синдрома или других системных нарушений. Важна детальная оценка всех имеющихся симптомов у больного (миалгии, мышечной слабости, головной боли). Это, на фоне повышенной СОЭ, может указать на дерматомиозит или височный артериит.

Из системных поражений соединительной ткани на первое место в качестве причины ЛНГ следует поставить УПА. При нем многосимптомность появляется значительно раньше, чем при других ДБСТ. Для УПА характерны: волнообразная Л, снижающаяся под действием НПВС и ГКС; похудание; полиорганная патология (коронариты, поражение бронхиальных сосудов с клиникой БА, абдоминальный синдром, поражение почек с быстрым развитием АГ и ХПН), полиневриты, подкожные узелки и эозинофилия.

Реже причиной ЛНГ могут быть болезнь Хортона (поражение височных артерий) или Такаясу (поражение крупных ветвей аорты) или Бюргера. Не часто в качестве первого симптома при РА могут быть ЛНГ, лимфоаденопатия и анемия.

Иногда причиной ЛНГ может быть прием лекарств (персистирующая лекарственная Л, вызывающая 3-5% всех ЛНГ). Эта Л может появляться через разные промежутки времени (дни или недели). Обычно лекарственная Л появляется на 7-9 день лечения АБ (пенициллинами, цефалоспоринами, тетрациклинами), сульфаниламидами, цитостатиками, хинидином, новокаинамидом или гидралазином. Доказать лекарственную Л бывает не всегда просто. Диагностике лекарственной Л помогают: отсутствие инфекционного соматического заболевания, незначительная эозинофилия крови, кореподобная сыпь и снижение АД. Лекарственная Л обычно хорошо переносится, но нет корреляции между высотой Л и ЧСС. Не всегда сразу после отмены препарата температура тела становится нормальной вследствие разной скорости элиминации и метаболизма лекарства. Обычно нормализация температуры тела возникает через 3-4 дня после отмены приема подозреваемого лекарства. Часто это является единственным реальным симптомом данной Л. Если ЛНГ сохраняется через 7 дней после отмены лекарства, то лекарственная природа ЛНГ маловероятна.

На шестом этапе исключают смешанные болезни (саркоидоз, повторяющиеся ТЭЛА мелких ветвей, БКр, НЯК и подострый тиреоидит). Их особенностью является атипичное течение: главный симптом ¾ Л плюс отсутствие четкой органной симптоматики. Нередким источником ЛНГ может быть саркоидоз, при котором Л (в целом она мало характерна) появляется на фоне артралгий, поражений лимфоузлов, узловатой эритемы; имеются очаги в печени. Окончательный диагноз ставят на основании биопсии кожи, лимфоузлов, мышц или печени.

Иногда больные с алкогольным гепатитом могут иметь только одну жалобу ¾ Л. Обычно у них после тяжелого запоя возникают: слабость, анорексия, тошнота, рвота, боли в правом боку, смешанная желтуха (гепатоцелюлярная и холестатическая).

Большие диагностические трудности возникают, если Л обусловлена нарушением терморегуляции. Этот вид ЛНГ обычно длительный. Л возникает чаще утром, не сопровождается изменениями крови, хорошо переносится, нет резкого потоотделения и эффекта от антипиретиков (панадола). Бывает конституционно обусловленная гипоталамопатия с расстройством терморегуляции ("привычная" Л) ¾ чаще у молодых женщин на фоне симптомов НЦД и постоянного субфебрилитета, возникающего под влиянием эмоций и ФН.

Ложную (искусственную) Л следует предположить, при исключении других причин Л, у ряда "установочных" больных. Они болезненно сосредоточены на состоянии собственного здоровья, тщательно замеряют ЧСС и температуру тела, стремятся к многократным обследованиям, часто и повторно госпитализируются, добиваются группы инвалидности. Обычно это женщины молодого и среднего возраста, "близкие" к медицине (медсестры). У этих больных нет озноба, тахикардии и потоотделения. Ложная Л обычно вызывается манипуляциями с термометром, приемом внутрь или введением под кожу, в мочевые пути разных веществ, обладающих пирогенными свойствами. Критериями этой Л являются: отсутствие связи между ЧСС и повышением температуры тела, иногда отмечается разница оральной, кожной и ректальной температур. При подозрении на ложную Л проводят одномоментное измерение температуры тела в подмышечной области и прямой кишке (здесь она на 0,5^оС выше) в присутствии персонала.

Все же несмотря на тщательное, целенаправленное и повторное обследование больных с ЛНГ, около 15% из них так и остаются с нерасшифрованным синдромом ЛНГ. В ряде случаев Л спонтанно исчезает в дальнейшем и не рецидивирует. Такая ЛНГ чаще обусловлена различными инфекционно-воспалительными заболеваниями.