Механизмы развития Л.

Терморегуляция в организме обеспечивается терморегулирующим центром, расположенным в гипоталамусе, путем сложной системы контроля за процессами теплопродукции и теплоотдачи. Равновесие этих двух систем обеспечивает физиологические колебания температуры тела (36,2-36,9^оС). В генезе Л доминирует (в 95%) пирогенный механизм. Сюда относят: инфекционные болезни (35%), опухоли (30%), иммуннокомплексные болезни и ДБСТ (25%), болезни смешанной природы (8-10%).

В 7% случаев Л определяются: нарушениями терморегуляции, включающими гипоталамический синдром, конституционально обусловленную гипоталамопатию с расстройствами терморегуляции, функциональные нарушения терморегуляции, органические поражения мозга ¾ черепно-мозговую травму (ЧМТ), инсульт, воспаление, опухоли. В 1% случаев может быть искусственная Л: ложная или ятрогенная (например, вследствие применения пирогенала).

Таким образом, в большинстве случаев ЛНГ связана с пирогенным механизмом (действием разных тканевых и белковых продуктов). Различают эндо- и экзопирогены.

Эндогенный пироген содержится в цитоплазме образующих его клеток. Это белок, как правило, лейкоцитарного происхождения (ИЛ-1, ФНО), реже ¾ опухолевого (рак почки или печени, лимфогранулематоз, лейкозы). Эндогенный пироген вырабатывают фиксированные макрофаги, моноциты в очаге воспаления. Эндопироген действует опосредованно, через БАВ: простогландины (Е2) и циклические нуклеотиды, воздействующие на центр терморегуляции (имеющий два центра ¾ теплообразования и теплоотдачи).

Экзогенные пирогены (бактериальные и небактериальные) сами не влияют на термоцентр, но стимулируют продукцию эндогенного пирогена. Сюда

входят различные токсины и антитела (стимулирующие макрофаг) в составе иммунных комплексов ¾ бактериальные, вирусные (вирусы действуют на геном лейкоцита, где закодирован синтез пирогенов).

Таким образом, может быть развитие Л вследствие воздействия как экзо-, так и эндогенных факторов. При этом "раздраженные" нейтрофилы, моноциты, фиксированные макрофаги выделяют лейкоцитарный термостабильный пироген (белковой природы), который и опосредует лихорадочный эффект (то есть, начинает преобладать теплопродукция над теплоотдачей). Пирогены могут быть первичные (этиологические факторы) и вторичные (их источник лейкоциты). Первичные пирогены, проникая в организм, еще не вызывают Л, а только индуцируют этот процесс, стимулируя собственные клетки к выработке вторичных пирогенов (которые действуют на механизмы терморегуляции), приводя к Л.

Патогенез Л сложен, но основной ее механизм ¾ воздействие пирогенов, раздражающих центр теплорегуляции, который поднимает на более высокий уровень температуру тела, обеспечивая активную выработку антител. Синтез лейкоцитарных пирогенов начинается с того момента, когда первичные пирогены (обычно бактерии) попадают в макрофаги и стимулируют в них синтез вторичных пирогенов.

При Л, которая в большинстве случаев носит защитно-приспособительный характер и направлена на мобилизацию организма против патогенного агента, происходят изменения в различных органах. Но Л не всегда полезна.

Положительные эффекты Л: снижается продукция (в 50 раз и более) многих вирусов, и оказывается бактериостатический эффект на микробы (замедляются ферментные процессы в них, снижается количество свободного железа, необходимого для их развития, замедляется их размножение и выживание). Л стимулирует противомикробную защиту организма ¾ повышает фагоцитоз, усиливает синтез антител и интерферона. Часто степень Л является индикатором активности болезни.

Негативное влияние Л:

· на сердечно-сосудистую систему ¾ повышение температуры тела на 1^оС приводит к росту ЧСС на 10 уд в 1 мин, что ухудшает работу сердца (повышается скорость процессов метаболизма, потребление миокардом кислорода). Л наиболее опасна для лиц пожилого возраста с явной или скрытой цереброваскулярной патологией. Они часто умирают при гриппозной Л от декомпенсации кардиальной системы;

· на дыхательную систему ¾ повышается ЧД в 2-3 раза. Л усиливает гипоксическую вазоконстрикцию, что увеличивает нагрузку на ПЖ;

· на пищеварение ¾ снижается аппетит и секреция пищевых желез, появляется сухость во рту и атония кишечника (запоры, метеоризм);

· на обмен веществ ¾ при росте температуры тела на 1^оС повышается основной обмен на 10%. Появляется отрицательный азотистый баланс, идет распад белка за счет интоксикации, дегенеративных и воспалительных изменений в тканях на фоне инфекционного процесса;

В целом Л чаще является патологическим процессом, вредным для организма. Так, длительная Л ослабляет многие физиологические функции. Вопрос о снижении температуры тела больного зависит от соотношения плюсов и минусов Л.

Выделяют несколько вариантов Л, помогающих диагностическому поиску. Так, еще в древности врачи выделяли от 7 до 14 типов Л (например, "гнилая Л с обмороками").

1. Обусловлен общебактериальной инфекциейс наличием явно выявленного очага гнойного воспаления различной локализации (фурункул, гнойный артрит). Эта Л появляется быстро, в первые часы болезни. Течение характеризуется: симптомами общей интоксикацией, быстрыми спадами и повышением температуры тела до 40^оС, с предшествующими ознобами и наличием проливного пота при снижении Л. Объективно отмечаются: мелкоточечные высыпания на коже и кончиках пальцев, полиартралгии, остеоалгии, могут быть разные комбинации органных поражений. Посевы крови на возбудитель позитивны лишь в 50% случаев. Часто выявляют: увеличение селезенки (в 50%), выраженные неспецифические острофазовые сдвиги в крови (диспротеинемия, гиперфибриногенемия).

2. Л с меньшей интенсивностью (температура тела 38-39^оС) у лиц старшего возраста, без предшествующих ознобов и с менее выраженной интоксикацией. Как правило, причина данной Л ¾ локальная, чаще явная патология в легких (например, гнойные бронхоэктазы) или печени (холецистит, холангит, гепатит). При патологии печени обычно нет желтухи и выраженных болей. Повышение СОЭ (40-50 мм/ч) имеется всегда.

3. Л, часто выявляемая у женщин старше 40 лет. Нередко протекает без явных ознобов и симптомов интоксикации. Больных беспокоят: слабость, отсутствие аппетита, артралгии и разнообразие симптоматики. Этот вариант более характерен для ДБСТ (СКВ).

4. Л у больных старше 50 лет. Характер Л разный, нередко больные не ощущают появления Л. Жалоб мало, они малоспецифичны, с неопределенными болевыми ощущениями по типу невралгий, артропатий или остеохондроза. Характерны: анемия, тромбоэмболический синдром, флебиты, всегда высокая СОЭ (более 60 мм/ч). Наиболее частым источником такой Л являются опухоли яичников, легких, простаты, почек и болезни крови (лимфогранулематоз).

Другие авторы выделяют свои три варианта Л:

· Л долгое время является единственным проявлением болезни (моносимптомная ЛНГ). Иногда Л сочетается с неспецифическими симптомами (слабость), но нет острофазовых сдвигов крови.

· Л сочетается с острофазовыми сдвигами при отсутствии патологии, выявляемой методами стационарной диагностики (УЗИ, рентгенография, ЭКГ). Больной как бы сгорает по "непонятной" причине.

· Л сочетается с выраженными неспецифическими острофазовыми реакциями и органными поражениями невыясненной природы (артралгии, боли в брюшной полости, небольшой выпот в плевральную полость).

Выраженность и стойкость Л не всегда соответствует степени поражения органа (например, при ТВС или абсцессе). Повышение температуры тела зависит не от массивности самой инфекции, а в большей степени ¾ от реакции на инфекцию лимфоцитов и продукции ими лимфокинов, которые стимулируют выработку эндогенного пирогена. Так, при тяжелой инфекции (остром сепсисе) у пожилого больного со снижением иммунного ответа может быть небольшая Л при продолжающемся ухудшении состояния и генерализации инфекции. Высота Л также мало помогает в дифференциальной диагностике болезней (как и вид температурной кривой), так как многие болезни имеют похожую схему Л.

В большинстве случаев ЛНГ в ее основе лежит хорошо известная врачам патология (проявляющаяся атипичным течением в виде лихорадочного синдрома), а не редкие болезни.

Болезни, проявляющиеся ЛНГ, можно условно разделить на 4 группы:

1. Генерализованные,системные (например, ТВС, сепсис) илилокализованные инфекционные процессы (30-50%всех ЛНГ):нераспознанные абсцессы легочной (например, заблокированные абсцессы легких, которые до прорыва гноя в бронх могут и не давать картину распада на рентгенографии легких) или вне легочной локализации; гнойная инфекция верхнего (холецистит, холангит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс) и нижнего этажа брюшной полости (аппендицит, воспалительные болезни органов таза и мочевых путей), а также остеомиелит, бактериемия без явного установленного первичного очага (вирусы, рикетсиоз, вирусы гепатита), паразитарная инвазия (малярия, трихинеллез). Очень часто (до 40%) причиной ЛНГ является патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому программа диагностики ЛНГ должна строится с учетом этого факта.

2. 25-30%случаев ЛНГ обусловленыпаранеопластическими реакциями организма или злокачественными опухолями(чаще однородной плотности) любой неуточненной этиологии, либометастазами (из ЖКТ, легких, почек, костей, матки)илигемабластозами (часто ¾ абдоминальной формой лимфогранулематоза). В этой группе на долю лимфом приходится до 40%, потом “идут” лейкозы и гипернефрома.

3. ДБСТ (системные, иммунокомплексные васкулиты),обуславливающие15%всех ЛНГ:СКВ; ревматоидный артрит (РА), так у трети больных ДБСТ причиной ЛНГ является РА; узелковый панартериит (УПА); гранулематоз Вегенера; синдром Гудпасчера; болезнь Хортона и ревматическая полимиалгия.

4. Смешанные болезни (разные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу) составляют 5-10%всех ЛНГ. Как правило, это ¾ дебюты гранулематозов (саркоидоза, неспецифического язвенного колита ¾ НЯК и болезни Крона ¾ БК) и тиреоидита; рецидивирующая ТЭЛА, кровоизлияния в полость тела (или ЖКТ), массивный распад тканей (резорбтивная лихорадка).

5. Термоневроз(патология ЦНС с поражением ствола мозга): опухоль мозга, черепно-мозговая травма (ЧМТ), энцефалит, кровоизлияния.

6. Лекарства (стрептокиназа, хинидин, новокаинамид, АБ, финлепсин и др.)

7. Искусственная лихорадка.

8. ЛНГ,этиология которой остается не выясненной, несмотря на самое тщательное обследование (в 10-15%).