Клиническая картина острого панкреатита.

Клиническая картина заболеваний поджелудочной железы, находящейся в тесных анатомических и функциональных взаимоотношениях со многими органами брюшной полости, часто не имеет специфических, четко очерченных клинических признаков. Клиническая симптоматика острого панкреатита может во многом напоминать таковую при остром холецистите, обострении и осложнении язв желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, ряде других заболеваний. Но все же имеются определенные клинические признаки, взаимосвязь и совокупность которых позволяет в большинстве случаев диагностировать острый панкреатит на основании имеющейся клинической картины заболевания.

Современная статистика свидетельствует, что наиболее часто острый панкреатит развивается у людей в возрасте 30-50 лет, с примерно одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин.

Заболевание, как правило, развивается внезапно. Начало заболевания связывают чаще всего с приемом жирной или острой пищи (30-35%), алкоголя (60-65%), а также с обильном приемом пищи после длительного голодания.

Острый панкреатит начинается с сильных болей в эпигастральной области (100%), которые часто принимают опоясывающий характер. Выраженный болевой синдром связан с раздражением баро- и хеморецепторов, нервных стволов. Боль обычно постоянная, сверлящая. Реже болевой синдром проявляется в виде периодических колик. При тяжелых формах острого панкреатита боли интенсивнее - больные кричат, мечутся в постели, постоянно меняют положение тела, не могут лежать на спине (15%). Может наблюдаться панкреатогенный шок. Кроме иррадиации в спину, боли могут отдавать в правое подреберье, правое плечо. Это характерно для локализации процесса в головке поджелудочной железы. При развитии панкреатита в области хвоста, наблюдается иррадиация в левое плечо и в область левой лопатки.

Другим наиболее частым клиническим признаком начала острого панкреатита является рвота. Она нередко может предшествовать появлению болей. Рвота, как правило, многократная (70%). При этом она не только не приносит облегчения больному, но напротив, быстро и резко утяжеляет его состояние. Сначала в рвотных массах содержится съеденная накануне пища, затем желчь, желудочный сок, слизь. Может быть примесь измененной крови.

Больные также жалуются на резкую слабость (100%), задержку газов и стула, вздутие живота (23%).

Все клинические проявления острого панкреатита можно разделить на две группы: местные и общие. Местные признаки, характеризующие состояние поджелудочной железы и рядом расположенных органов, выявляются при исследовании живота. Общие – являются проявлением панкреатогенной токсемии и полиорганной недостаточности.

Общий осмотр позволяет оценить общее состояние больного. Как правило, оно средней тяжести или тяжелое. Часто имеется бледность кожных покровов. Отмечается акроцианоз. Черты лица быстро заостряются. Может появляться иктеричность склер или желтуха. Температура у большинства больных субфебрильная. Вначале отмечается брадикардия, но затем она быстро переходит в стойкую тахикардию не коррелирующую с температурой тела (27%).

При дальнейшем прогрессировании острого панкреатита, в частности - при развивающемся геморрагическом панкреонекрозе, появляются клинические проявления панкреатогенной токсемии (10%). Особенно выражены патологические изменения в системе кровообращения – расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции. В 18,2% геморрагический панкреонекроз может сопровождаться шоком. Отмечается резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, снижение АД и ЦВД, уменьшаются минутный объем сердца и объем циркулирующей крови.

Вследствие ишемии и токсического отека мозга, наблюдается делирий (2%), характеризующийся спутанным сознанием, речевым и двигательным возбуждением. Возбуждение быстро переходит в прострацию. В терминальной стадии заболевания – потеря сознания.

Для панкреатической токсемии характерны признаки нарушений микроциркуляции, встречающиеся примерно у 10% больных Кроме акроцианоза их проявлениями являются изменения окраски кожных покровов и слизистых. Можно обнаружить фиолетовые пятна на коже лица и туловища (симптом Мондора), цианоз боковых стенок живота (симптом Грея-Тернера), петехии на ягодицах (симптом Девиса), экхимозы вокруг пупка (симптом Джонсона-Куллена-Грюнвальда).

Ведущие общие клинические проявления панкреатогенной токсемии связаны с полиорганной недостаточностью.

Дыхательная недостаточность развивается вследствие панкреатогенных пневмонитов, дисковидных ателектазов, плевритов (чаще левостороннего). При этом наблюдается одышка до 25-40 в минуту. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При наличии плеврального выпота дыхание в нижние отделы не проводится. Перкуторно определяется притупление на различном уровне в зависимости от объема жидкости в плевральной полости. Крайней степенью патологических изменений в легких является шоковое легкое.

У 4,2% больных острым панкреатитом развивается токсический гепатит, проявляющийся признаками холестаза и печеночной недостаточности. Кожные покровы иктеричны. Печень увеличена в размерах. Край ее при пальпации болезненный, плотный.

Почти в 4% случаев развивается почечная недостаточность, которая клинически проявляется олигурией, протеинурией, повышением содержания в крови мочевины и креатинина.

Кардинальными местными клиническими симптомами являются боль, рвота, признаки воспалительного процесса в животе и его осложнений.

Язык, как правило, сухой, обложен грязно-серым или коричневым налетом. Живот щадится при дыхании. При пальпации у 96% больных острым панкреатитом определяется значительная болезненность в эпигастральной области и в обоих подреберьях. В 20% случаев определяется напряжение передней брюшной стенки в верхних отделах живота.. При развитии перитонита (13%) болезненность и напряжение распространяются на все отделы живота. В дальнейшем на смену напряжению приходит вздутие живота. В начале заболевания также может наблюдаться вздутие живота, но только в эпигастральной области. Происходит это в связи с локальным парезом поперечного отдела ободочной кишки. Локальное вздутие и резистентность брюшной стенки в эпигастральной области носит название симптома Керте.

При остром панкреатите характерно появление болезненности при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона). Еще один пальпаторный симптом описан Воскресенским: невозможность определить пальпаторно пульсациию брюшного отдела аорты в эпигастральной области. Может наблюдаться гиперестезия кожи выше пупка (симптом Махова).

Раздражение брюшины экссудатом, содержащим ферменты, может уже в начале заболевания привести к появлению положительного симптома Блюмберга в верхних отделах живота. По мере прогрессирования перитонита этот симптом определяется и в других отделах (13%).

Накопление экссудата в сальниковой сумке манифестируется в виде пальпируемого в эпигастральной области болезненного инфильтрата. Такую же картину могут дать постнекротический инфильтрат при жировом некрозе или ложная киста.

При аускультации живота приблизительно у трети больных выявляется ослабление или отсутствие перистальтических шумов.

При различных формах острого панкреатита клиническая картина существенно отличается.

Для отечной формы характерен абортивный, медленно прогрессирующий характер развития заболевания без выраженных общих проявлений. При жировом панкреонекрозе местные признаки более выражены: определяются инфильтрат, изолированное вздутие в эпигастральной области, положительный симптом Воскресенского. Общие признаки выражены слабо или умеренно. Течение геморрагического панкреонекроза характеризуется в различной степени выраженными нарушениями гемодинамики, вовлечением в процесс забрюшинной клетчатки, которая превращается в детритоподобную массу. Одновременно развивается серозно-геморрагический перитонит. Соответственно, в клинической картине появляются признаки инфицирования забрюшинной клетчатки, перитонита, левостороннего плеврита. Эти же патоморфологические изменения приводят к усилению клинических проявлений панкреатогенной токсемии. Этот синдром всегда является надежным критерием для суждения о прогрессировании заболевания.

При этом можно четко выделить следующие периоды: гемодинамических нарушений, полиорганной недостаточности, постнекротических и дегенеративных изменений.

Для периода гемодинамических нарушений характерны:

1. Синюшность кожных покровов, признаки нарушения микроциркуляции.

2. Тахикардия со значительным опережением температуры.

3. Артериальная гипотензия, коллапс.

4. Признаки обезвоживания и гиповолемии.

5. Шок.

Клиническая картина в период полиорганной недостаточности складывается из в разной степени выраженных признаков следующих патологических состояний:

1. Дыхательная недостаточность.

2. Функциональная недостаточность печени.

3. Почечная недостаточность.

4. Расстройства психики.

5. Желудочно-кишечные расстройства.

Постнекротический период характеризуется развитием таких осложнений как парапанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, ложные панкреатические и парапанкреатические кисты (стерильные или инфицированные), абсцессы различной локализации, перитонит, свищи, аррозивные кровотечения, тромбозы, сепсис и др.