Диагностика пиелонефрита

Общеклинические, лабораторные, эндоскопические и рентгенологические данные.

В анализах крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ.

Содержание остаточного азота умеренно повышено.

В моче - лейкоцитурия и бактериурия, при сохранении проходимости верхних мочевых путей - моча гнойная. При обструкции верхних мочевых путей пиурия исчезает, но появляются боли в области пораженной почки. При хромоцистоскопии индигокармин из пораженной почки не выделяется. При экскреторной урографии отмечается увеличение почки, отсутствие выделения контрастного вещества (симптом «большой белой почки»). Учитывая возможность неблагоприятного влияния на плод рентгенологического исследования, у беременных следует ограничиться ультразвуковым сканированием почек.

Беременные с острым пиелонефритом срочно госпитализируются. Для восстановления пассажа мочи рекомендуют коленно-локтевое положение или укладывают на здоровый бок. Если данная мера не приводит к нормализации пассажа мочи, прибегают к катетеризации мочеточников. Лучше при этом использовать подвесной мочеточниковый катетер-стент.

Катетер-стент может оставаться в мочеточнике в течение длительного времени. Необходимость в катетеризации мочеточников катетером-стентом отпадает только через 6 нед. после родов, так как все это время сохраняются изменения в мочевых путях, характерные для беременности.

Показания к катетеризации мочеточников: боль в боку, почечная колика, лихорадочное состояние.

Возбудители, обнаруживаемые при пиелонефрите у беременных:

• E. coli у 28-88% беременных.

• Proteusу 5-20% беременных.

• Энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter - у 3-20% беременных.

• Грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп В и D, стафилококки и микрококки у 43% беременных.

• Грибы - у 10% беременных.

• Chlamidia trachomatis у 50% беременных.

• Mycoplasma hominis у 10% беременных.

• Ureplasma urealiticus у 31% беременных.

• Trichomonas vaginalisу 0,5 % беременных.

• Вирус простого герпеса у 33% беременных.

• Вирус Эпштейна-Барр у 2% беременных.

• Цитомегаловирус у 45% беременных.

Лечение пиелонефрита комплексное

Во время беременности необходимо санировать очаг инфекции, но и не нанести вред плоду. Необходимо учитывать, что почти все антибиотики, способны проникать через плаценту. Следует помнить, что:

а. увеличение степени проницаемости прямо пропорционально сроку беременности

б. воздействие микробов и их токсинов нарушает проницаемость плаценты в сторону ее увеличения ко всем лекарственным веществам

в. некоторые антибиотики изменяют процессы передачи импульсов с нервных окончаний на мышцу, изменяя тономоторные свойства матки.

Выбор антибиотиков зависит от срока гестации. Чем меньше срок беременности, тем более ограничен спектр применяемых препаратов .

Дозы применяемых препаратов зависят от суммарной функциональной способности почек. Так, при плотности мочи 1018 - 1020 назначаются обычные дозировки, при гипостенурии они снижаются в 2-4 раза во избежание кумуляции и передозировки. В послеродовом периоде необходимо учитывать факт перехода препаратов в молоко и в некоторых случаях в период лечения избегать грудного вскармливания.

Начинать лечение следует с началом заболевания. При менее тяжелом состоянии возможно назначение антимикробных препаратов после идентификации возбудителя и определения его чувствительности.

В I триместре возможно применение полусинтетических пенициллинов: ампиокс в обычных дозировках, в тяжелых случаях увеличение дозировки вдвое при в/в введении препарата. Курс лечения этими препаратами 7-10 дней.

Во II и III триместрах применяют цефалоспорины. Следует учитывать, что каждое последующее поколение их более активно в отношении грамотрицательных палочек, но менее активно к граммположительной флоре. Препараты I поколения лучше всего воздействуют на аэробные граммположительные штаммы, II - на граммотрицительные аэробы. Препараты III поколения воздействуют на грамположительную, граммотрицательную флору и на анаэробы. IV поколение воздействует в основном на анаэробы. Ни один из цефалоспоринов не воздействует на энтерококки

Лечение целесообразно начинать с препаратов первого поколения кефзол 3-6 г/сут., цефалексин 0,2-0,4 гх4р/сут.). В более тяжелых случаях возможно применение препаратов второго поколения (цефаклор до 4 г/"сут,цефамандол до 3 г/сут. цефуроксим до 4.5 г/сут,). Цефалоспорины третьего поколения ввиду возможного токсического воздействия на плод обычно при беременности лишь в крайних случаях по жизненным показаниям. Курс лечения 8-10 дней.

Во II-III триместрах становится возможным применение аминогликозидов. Гентамицин активен по отношению к синегнойной палочке, канамицин - к протею.

При наличии в моче кокковой флоры показаны макролиды. Эритромицин до 2г/сут, курсом 10 дней. Клиндамицин (далацин С) до 2,7 г/сут, лин-комицин - 1.8 - 2,4 г/сут. курсом 7-14 дней.

При анаэробной инфекции предпочтительно применение линкомицина, клофорана, клиндамицина и метранидазола по 0,5 3 р/сут.

При тяжелых инфекциях в случае, если:

а. неизвестен возбудитель

б. чувствительность к возбудителю вариирует

в. ожидание результатов бакпосевов невозможно из-за тяжести процесса оправдано применение нескольких препаратов. Особенно благоприятным считается сочетание цефалоспоринов, аминогликозидов и метранидазола.

Введение в максимальных дозировках в течении 3-4 дней затем снижение дозы.

Во II-III триместрах с антибиотиками целесообразно применение антибактериальных препаратов 5-НОК - действует избирательно на грамм+ и грамм- флору мочевыводящих путей. 2тх4 р в течение 4 дней, затем 10 дней - по 1тх4 р.

Препараты неграм, невиграмон - подавляют рост кишечной палочки, протея, клебсиеды.2кап х 4 р в теч. 4 дней, затем 10 дней по 1кап х 4 р. Перед родами отменить, т.к. может вызывать повышение внутричерепного давления у плода.

В комплексе терапии с целью эвакуации из почки воспалительного детрита целесообразно применение малых дробных доз салуретиков (20-40 мг фуросемида)

Важным является обеспечение пассажа мочи. При нарушении его нельзя надеяться на коррекцию при помощи изменения тела, применения мочегонных. Необходима катетеризация мочеточника, которая должна предшествовать антибактериальной терапии. Патогенез бактериального шока при пиелонефрите связан именно с нарушением пассажа мочи, в результате чего эндотоксины граммотрицательной флоры попадают в ток крови при массивной гибели с началом активно антибиотикотерапии.

Бактериальный шок при пиелонефрите происходит вследствие применения антибактериальных препаратов без предварительного восстановления нерушенного пассажа мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительным процессом.

Обычно мочеточниковый катетер удаляют на 3-4 день, после нормализации температуры и ликвидации клиники острого пиелонефрита. В случае необходимости более длительного дренирования почки проводится с помощью катетером-стентом. В случае отсутствия эффекта от дрениерования на фоне проводимой активной комплексной терапии в течение 3-4 дней следует ставить вопрос об оперативном лечении - декапсуляции почки, вскрытии гнойных очагов, нефростоме, нефрэктомии.

Вопрос о прерывании беременности при - наличии гнойного очага в почке в настоящее время пересмотрен, т.к. процесс будет требовать рационального лечения даже после прерывания беременности. Беременность может быть сохранена при условии правильно выбранного и своевременного метода лечения.

В тяжелых случаях необходима инфузионно-трансфузионная терапия с введением в качестве компонентов низкомолекулярных декстранов, реополиглюкина, глюкозы с инсулином, сбалансированных водно-солевых растворов. При выраженной интоксикации показано круглосуточное медленное введение препаратов, а также применение плазмофереза и ультразвукового облучения крови.

Показано применение десенсибилизирующих препаратов, спазмалитиков, иммуномодуляторов, антианемическая терапия.

Курс лечения составляет не менее 2-3 недель.

Показано применение растительных препаратов: толокнянка, шалфей, шиповник, зверобой, крапива, ромашка, полевой хвощ рекомендуют применять и во время активного воспаления. В фазе ремиссии их применяют курсами по 2 месяца с двухнедельным перерывом.

Лечение бессимптомной бактериурии проводится трехдневными курсами следующими препаратами: цефалексин по 250 мг х 4 р, либо ампициллин по 250 мг х 4 либо амоксициллин по 250 х 4 р.Возможно применение нитрофуранов по 50 •- 100 мг х 4 р.

Для лечения хронического пиелонефрита используются физиотерапевтические методы. Они способствуют увеличению почечного кровотока и снижению венозного застоя, уменьшению активности воспалительного процесса в верхних отделах мочевыводящих путей, усиления мочеотделения, улучшения пассажа мочи. УВЧ на область проекции почек, синусоидальные модулированные токи "Амплипулъс", ультразвук. Гальванизация области почек вызывает стойкий диуретический эффект.

Критерием излеченности гестационного пиелонефрита является исчезновение клиических симптомов и отсутствие патологических изменений в анализах мочи при трехкратном ее исследовании.

1. Антибактериальная терапия назначается с учетом флоры и чувствительности к антибиотикам. При наличии колибациллярной флоры назначаются аугментин, амоксиклав; при стафилококковой инфекции - метициллин; при воспалительном процессе, вызванном синегнойной палочкой, - гарамицин. Лечение сочетают с применением нитрофуранов, нитроксалина. Следует проводить антибактриальную терапию курсами в течение нескольких месяцев после купирования острого воспалительного процесса для предотвращения хронизации.

2. Дезинтоксикационная, инфузионная терапия.

3. Терапия, направленная на улучшение состояния плода.

При неэффективности лечения и нарушении оттока мочи показано оперативное лечение: нефростомия, а при апостематозном нефрите - декапсуляция почки. При карбункуле почки его крестообразно рассекают, затем производят нефростомию. При тотальном гнойничковом поражении и множественных карбункулах, вызывающих изменения в почечной паренхиме, интоксикацию и септическое состояние больной, показана нефрэктомия.

Высок риск перехода острого процесса в хронический.

Особенности течения беременности у женщин,