Комбинированные радиационные поражения (КРП) — это поражения, для которых характерно сочетание механической и (или) термической травмы с лучевой болезнью.

Наиболее часто КРП будут возникать при ядерных взрывах, когда лучевой, механический и термический поражающие факторы действуют одновременно или последовательно. КРП при- нято делить на радиационно-механические (облучение + воздействие ударной волны или огне- стрельное ранение), радиационно-термические (облучение + термическая травма) и радиацион- но-механо-термические (облучение в сочетании с механической и термической травмами). В зависимости от ведущего компонента различают поражения с преобладанием радиационной или нерадиационной травмы.

Острая лучевая болезнь, развивающаяся при комбинированном поражении, оказывает влияние на течение механических и термических травм, существенно ухудшая их исход. Наличие

последних в свою очередь ухудшает течение лучевого поражения. Однако патологический про- цесс при КРП представляет собой не простую сумму двух или нескольких повреждений, а слож- ную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей и определяемую как синдром взаимного отягощения. Этот синдром характеризуется более тяжелым течением каждого компонента КРП, чем течение таких же, но изолированных поражений, при этом общее течение поражения утяжеляется, значительно чаще развивается ожоговый или травматический шок, тяжелый эндотоксикоз, лихорадка, белковая недостаточность, усиливается кровоточивость с развитием глубокой анемизации, увеличивается число инфекционно-некротических осложнений, существенно замедляются восстановительные процессы.

При КРП минимальная доза облучения, при которой выявляются симптомы лучевой бо- лезни, снижается с 1 до 0,5 Гр. Максимальная доза облучения, при которой возможен благопри- ятный исход КРП, снижается до 4,5 Гр при двойной комбинации и до 3 Гр при тройной комбина- ции поражающих факторов (облучение + травма + ожог). При этом происходит усиление тяжести лучевого поражения на 1 ступень больше той, что наблюдалась бы при изолированном лучевом воздействии в той же дозе. Следовательно, лучевая болезнь I степени (1—2 Гр) в комбинации с ожогами или травмами соответствует тяжести и исходам изолированных поражений II степени (2—4 Гр), II степени — III и т. д.

В течении КРП различают четыре периода:

— начальный, или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы;

— период преобладания клинических проявлений нелучевых (механического и термическо- го) компонентов;

— период преобладания лучевого компонента,

— период восстановления.

В начальном (остром) периоде преобладает более тяжелая симптоматика травм и ожогов (боль, интоксикация, кровопотеря, острые расстройства дыхания и гемодинамики). Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, головная боль, адинамия) обычно за- маскированы более выраженными проявлениями нелучевых воздействий. При исследовании кро- ви в этот период при ведущей механической травме отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и анемия, при ведущем ожоге — гемоконцентрация. Резко выраженная абсолютная лимфопения может свидетельствовать о преобладании лучевого компонента. Продолжительность этого пе- риода от нескольких часов до 2—3 сут.

Второй период — период преобладания клинических проявлений нелучевых компонентов соответствует скрытому периоду лучевой болезни — продолжается от 2 сут до 3—4 нед при ве- дущем механическом компоненте и от 3 до 7 сут — при ведущем термическом. Вследствие раз- вития синдрома взаимного отягощения отмечается более тяжелое, чем при изолированных меха- ническом, термическом или радиационном поражениях сравнимой силы, общее состояние пора- женных, развиваются и прогрессируют лейкопения и лимфопения.

Третий период — период преобладания лучевого компонента — характеризуется, глав- ным образом, симптомом лучевого поражения: стойкая лихорадка, кровоточивость, инфекцион- но-некротические осложнения (пневмония, стоматит, тонзиллит), лейкопения, тромбоцитопения, более выраженная, чем при лучевой болезни аналогичной степени тяжести, анемия.

Течение механических и термических повреждений осложняется инфицированием, вто- ричными кровотечениями, замедлением хода репарации. Этот период нередко является критиче- ским для пораженных, так как в это время возникает множество опасных для жизни осложнений. Продолжительность периода от 2 до 6—8 нед.

Период восстановления характеризуется замедленной регрессией симптомов лучевой бо- лезни, затяжным заживлением ран, развитием стойкой анемии, выраженным снижением массы тела. Продолжительность его зависит от тяжести компонентов КРП и наличия тех или иных ос- ложнений.

Диагностика радиационного поражения у раненых и обожженных вызывает ряд затруд- нений, особенно в начальном периоде, когда некоторые симптомы первичной реакции на облуче- ние (адинамия, тошнота, рвота, эритема, лихорадка) могут быть обусловлены воздействием нелу- чевых компонентов. Из симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет рвота, не соответствующая характеру и тяжести нелучевых травм.

Учитывая, что сами термические и механические повреждения могут сопровождаться лимфопенией, для диагностики лучевого поражения следует определять абсолютное число лим- фоцитов не только в первые 2—3 сут, но и в более поздние сроки (4—5-й день).

Лечение осуществляется с учетом тяжести проявлений и периода КРП. В течение первого периода основные усилия должны быть направлены на устранение асфиксии, остановку кровоте- чения, нормализацию функции сердца, легких и других жизненно важных органов. Эффективным мероприятием в этом периоде является неотложное (по жизненным показаниям) оперативное вмешательство. Также проводится купирование первичной лучевой реакции, осуществляется де- зинтоксикационная терапия. Во втором периоде требуется наибольшая хирургическая активность для выполнения всех мероприятий квалифицированной и специализированной хирургической помощи в полном объеме. В третьем периоде проводится комплексное лечение лучевой болезни, а хирургические вмешательства осуществляются только по жизненным показаниям. В периоде восстановления осуществляется терапия остаточных явлений лучевого поражения и оперативное лечение последствий травм и ожогов (кожная пластика, устранение контрактур и т. д.).

Эвакуационное предназначение определяется преобладанием радиационной или нерадиа- ционной травмы:

— легкораненые и легкообожженные с лучевой болезнью I степени направляются в ВПГЛР;

— легкораненые и легкообожженные с лучевой болезнью II и III степени направляют- ся в ВПМГ;

— раненые и обожженные средней и тяжелой степени с лучевой болезнью I—IV степени направляются в специализированные хирургические госпитали госпитальной базы.