Острая лучевая болезнь при неравномерном облучении и местные радиа- ционные поражения

В боевой обстановке, как правило, лучевые поражения будут неравномерными из-за при- крытия в момент облучения отдельных участков тела элементами фортификационных сооруже- ний, техники, вооружения и т. д. Виды неравномерного облучения могут быть самыми разнооб- разными. Так, различают общее неравномерное, субтотальное и местное облучение. Общее облу- чение может быть с неравномерностью по вертикальной оси тела (с максимумом облучения голо- вы или нижней части тела) и с неравномерностью по горизонтальной оси тела (с максимумом об- лучения передней или задней поверхности тела), а также — латеральное.

При неравномерном облучении общие закономерности течения острой лучевой болезни (цикличность, гипоплазия кроветворной ткани) могут быть несколько модифицированы или вы- ражены менее отчетливо. Это связано с тем, что в экранированных частях тела остаются непо- врежденными или повреждаются незначительно некоторые радиочувствительные ткани (костный мозг, кишечник). В период выздоровления это способствует более быстрому восстановлению и нормализации функций. В результате возможно выздоровление даже людей, подвергшихся дей- ствию ионизирующих излучений в дозах, которые в условиях равномерного облучения неминуе- мо вызывают гибель.

Локальность облучения нередко приводит к тому, что в клинической картине острой луче- вой болезни на первый план начинают выступать местные поражения отдельных органов и сис- тем. Это не только отрицательно сказывается на течении болезни в целом, но может быть непо- средственной причиной тяжелых осложнений и смерти пораженных. Поэтому прогнозировать исход при неравномерных радиационных поражениях значительно сложнее. В этих условиях большое прогностическое значение приобретают критерии биологической дозиметрии. При об- лучении преимущественно головы и шеи наблюдается выраженная первичная реакция: «фонта- нирующая» рвота, сильнейшие головные боли, вазомоторные расстройства. Если доза облучения превышает 4—5 Гр, появляются гиперемия и отечность лица, в дальнейшем происходит эпиляция бровей и ресниц. При дозе 10 Гр и более возникают отек головного мозга с выраженными невро- логическими проявлениями, а также язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек по- лости рта и носоглотки (оро-фарингеальный синдром). В периферической крови и стернальном пунктате отчетливых признаков угнетения кроветворения, как правило, не обнаруживается.

Облучение грудного сегмента тела протекает с минимальными проявлениями первичной реакции, вместе с тем в первые двое суток при этом нередко наблюдаются неприятные ощущения в области сердца вплоть до болей стенокардитического характера, различные нарушения ритма сердечной деятельности и соответствующие изменения на ЭКГ. Исследование стернального пунктата выявляет угнетение кроветворения, тогда как периферическая кровь почти или совсем не изменяется. Эта характерная для случаев облучения грудной клетки диссоциация в показа- телях стернального пунктата и периферической крови объясняется усилением кроветворения в других отделах костномозговой ткани. Облучение брюшного сегмента тела вследствие наличия большой рефлекторной зоны проявляется выраженной первичной реакцией и симптомами поражения органов брюшной полости. Особенности клинической картины заболевания опреде- ляются, главным образом, клинико-морфологическими изменениями этих органов, прежде всего кишечника (сегментарный радиационный колит, энтерит и т. д.), отличающегося наибольшей радиопоражаемостью. Определяются значительные изменения почек и мочевого пузыря. Изменения системы крови выражены незначительно, опустошение костного мозга наблюдается только в тех костях, которые подверглись облучению. В связи с этим при неравномерном облуче- нии для объективной оценки функции кроветворения необходимо исследовать костномозговой пунктат из разных костей (грудина, гребешок подвздошной кости, пяточная кость и др.).

При локальном облучении конечностей исход болезни зависит от тяжести местной луче- вой травмы (степени тяжести и распространенности радиационного поражения кожи и подкож- ных тканей).

Местные радиационные поражения характеризуются возникновением лучевых ожогов, клиническая картина которых определяется как поглощенной дозой, энергией и видом излуче- ний, так и индивидуальными особенностями организма, площадью ожога и его локализацией. Особенно радиочувствительна кожа кистей рук, стоп, паховой и подмышечной области.

Наиболее тяжелые формы ожогов с глубоким поражением подкожной клетчатки и других подлежащих тканей наблюдаются при воздействии нейтронов и гамма-излучения в силу большой их проникающей способности. Бета-частицы проникают не глубже базального слоя кожи, поэто- му они могут вызвать хотя и обширные, но неглубокие ожоги. Альфа-частицы почти полностью поглощаются ороговевшим слоем эпидермиса кожи и по этой причине практически не способны вызывать кожные поражения.

В зависимости от величины воздействующей дозы ионизирующих излучений развиваются лучевые поражения кожи различной степени тяжести. При облучении в дозах около 5 Гр возника- ет реакция, проявляющаяся временным выпадением волос и шелушением кожи с последующей небольшой ее пигментацией. К концу 3-го месяца все эти явления проходят. При облучении в до- зах 8—12 Гр развивается эритематозный дерматит. Он сопровождается зудом, чувством жжения. Вторичная эритема появляется примерно через две недели после облучения, в это же время начи- нают выпадать волосы, развивается отечность кожи. В последующем при благоприятном исходе явления отека и гиперемии постепенно стихают. На месте бывшего ожога остаются шелушение кожи и депигментированный участок, окаймленный полоской пигментации.

Облучение в диапазоне доз от 12 до 20 Гр вызывает развитие буллезной формы пораже- ния кожи. Первичная эритема держится от несколько часов до 2—3 сут. Скрытый период состав- ляет 10—15 сут. Период разгара начинается с развития вторичной эритемы, отека кожи и под- кожной клетчатки. Отек является причиной возникновения сильного болевого синдрома. Одно- временно появляются признаки общей интоксикации организма: пропадает аппетит, возникают головные боли. Затем на фоне выраженного отека кожи начинают образовываться пузыри, на- полненные серозным содержимым, которое затем становится гнойным.

При воздействии ионизирующих излучений в дозах 20—25 Гр развивается язвенный дер- матит. В таких случаях на фоне выраженной вторичной эритемы уже в раннем периоде появля- ются эрозии и язвы, которые быстро осложняются гнойными процессами. Язвы долго не зажива- ют и нередко сопровождаются трофическими изменениями.

При облучении в дозах свыше 25 Гр возникают лучевые ожоги крайне тяжелой степени. Первичная эритема в этих случаях всегда ярко выражена и не исчезает к началу периода разгара. Быстро развивается отек кожи, появляются кровоизлияния, образуются очаги некроза. В резуль- тате пареза артериол и венул и образования в них пристеночных тромбов в коже и подкожной

клетчатке возникают нарушения кровообращения, которые способствуют отмиранию тканей. Как правило, присоединяется вторичная инфекция, нарастают явления интоксикации организма. Лишь своевременная радикальная операция может спасти пострадавшего. Радиационные ожоги, развившиеся и протекающие на фоне острой лучевой болезни, оказывают отягощающее влияние на общее состояние больных и нередко определяют исходы поражений. В то же время и клиниче- ское течение ожогов в этих случаях становится более затяжным, возрастает опасность присоеди- нения гнойно-септических осложнений.