Лечение острой лучевой болезни

Благодаря многочисленным экспериментальным исследованиям, а также клиническим на- блюдениям за жертвами атомных бомбардировок в Японии и за лицами, пострадавшими в ре- зультате аварий, выработаны оправдавшие себя принципы и направления терапии острой лучевой болезни. Она должна:

— носить комплексный характер;

— проводиться с учетом формы, степени тяжести и периода заболевания;

— быть направленной на предотвращение неблагоприятного исхода, обеспечение быст- рейшего выздоровления, восстановление трудо- и боеспособности, предупреждение осложне- ний в отдаленном периоде.

К сожалению, современная противолучевая терапия эффективна лишь при костномозговой форме острой лучевой болезни I—III степени (в единичных случаях при IV) и практически бес- перспективна при кишечной, сосудисто-токсемической и церебральной формах.

Общие принципы и направления терапии острых радиационных поражений остаются еди- ными в военное и мирное время. Однако в силу ряда объективных обстоятельств (условия боевой обстановки, одномоментность поступления большого количества пораженных, наличие сил и средств для оказания помощи, прогноз для жизни и восстановления боеспособности пострадав- ших), объем лечебных и реабилитационных мероприятий, проводимых в военное время, будет существенно меньшим, чем в мирное, что несомненно отразится на конечном результате лечения. Непременным условием, определяющим успешное лечение пострадавших с острой луче-

вой болезнью, является их своевременная госпитализация. В условиях мирного времени, при на- личии незначительного количества пораженных, госпитализации сразу после поражения под- лежат лица, облученные в дозе свыше 1 Гр. В военное время при массовом потоке пораженных немедленной госпитализации подлежат пострадавшие с острой лучевой болезнью II—IV степени, а также с кишечной, сосудисто-токсемической и церебральной формами заболевания. Госпитали- зация больных с костномозговой формой I степени проводится лишь в период разгара. Однако во всех случаях радиационных поражений лечение должно быть ранним и начинаться уже в началь- ном периоде болезни. Основными проявлениями этого периода, как уже отмечалось, являются рвота, диарея, кардиоваскулярные и неврологические расстройства, приводящие к снижению или

полной утрате боеспособности или трудоспособности пораженных. Поэтому устранение указан- ных расстройств следует считать первостепенной задачей.

Для сохранения дееспособности пораженных предназначены средства профилактики и ку- пирования первичной реакции, применяемые в первые часы после облучения.

Еще до появления рвоты следует принимать внутрь в виде таблеток противорвотное сред- ство диметпрамид (0,02 г), рецептуру диметкарб, включающую диметпрамид (0,04 г) и психо- стимулятор сиднокарб (0,002 г). Менее эффективными противорвотными препаратами являются этаперазин (0,006 г), аэрон, аминазин (0,25 г). Перспективным средством предупреждения по- страдиационной рвоты следует считать латран, сохраняющий свою эффективность при облуче- нии в дозах до 20 Гр на протяжении 5—6 ч. В настоящее время препарат выпускается в таблети- рованной форме и рекомендуется к применению в разовой дозе 8 мг (2 таблетки) за 1 ч или сразу после лучевого воздействия.

При появлении рвоты положительный эффект достигается только парентеральным введе- нием препаратов, в частности диксафена в количестве 2,0 мл, диметпрамида (1% раствор 1,0 мл), зофрана (0,2% раствор 5,0 мл), динетрола (1,0 мл), аминазина (0,5% раствор 1,0 мл), атропина (0,1% раствор 1,0 мл). Введение этих средств сочетается с применением антигистаминных препа- ратов (димедрол, пипольфен, тавегил).

В случаях повторной и неукротимой рвоты для профилактики гипохлоремии, гипонатрие- мии и обезвоживания вводят внутривенно 30— 50 мл 10% и 500—800 мл изотонического рас- творов натрия хлорида в сочетании с глюкозой (20 мл 40% раствора) до трех раз в сутки, назна- чают обильное питье. При падении артериального давления используют кордиамин (1-2 мл под- кожно), мезатон (1,0 мл 1% раствора подкожно); при острой сердечно-сосудистой недостаточно- сти — норадреналин (2,0 мл 0,1% раствора в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно), строфантин (0,5-1,0 мл 0,05% раствора) или коргликон (1,0 мл 0,06% раствора) внут- ривенно с 20,0 мл 40% раствора глюкозы. При развитии шока — 90—120 мг преднизолона внут- ривенно до 2—3 раз в сутки. В случаях появления признаков отека головного мозга, что может наблюдаться при острой лучевой болезни IV степени, крайне тяжелых формах болезни, а также при неравномерном облучении с преимущественным поражением головы в дозе 10—20 Гр и вы- ше, показано применение мочегонных средств (лазикс по 20 мг внутримышечно до 4—5 раз в су- тки, гипотиазид по 50 мг внутрь 3—4 раза в сутки), глюкозы (60,0 мл 40% раствора) и натрия хлорида (250,0 мл 10% раствора) внутривенно.

Важным компонентом лечения острой лучевой болезни является ранняя патогенетическая терапия (РПТ), которая проводится в первые часы и сутки после воздействия радиации и призва- на оказывать воздействие на пусковые механизмы тех расстройств гомеостаза, что возникают в момент облучения и сразу после него и являются причиной формирования основных клиниче- ских синдромов периода разгара болезни — гематологического, геморрагического, инфекцион- ных осложнений, астено-гиподинамического, общей токсемии. Она включает следующие основ- ные мероприятия:

— дезинтоксикацию;

— применение стимуляторов неспецифической резистентности организма и гранулоцито-

поэза;

— применение ингибиторов протеолиза;

— применение антиоксидантов;

— иммунокоррекцию.

Дезинтоксикация осуществляется с целью удаления из организма образовавшихся при об-

лучении токсических продуктов радиохимических реакций и нарушенного метаболизма. Для это- го применяют специальные трансфузионные средства, в частности производные низко- молекулярного поливинилпирролидона (гемодез, аминодез, глюконеодез и др.), препараты на ос- нове низкомолекулярного поливинилового спирта (поливисолин), препараты на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман), солевые растворы (натрия хлорид, раствор Рингера, лактосоль и др.). Гемодез и другие низкомолекулярные плазмозаменители вводят внутривенно капельно по 300-500 мл, декстраны по 500—1000 мл, солевые растворы — до 2—3 л/сут в тече- ние первых 2-3 дней после облучения. Представляют практический интерес данные, свидетельст-

вующие о возможности энтерального применения в качестве средств ранней терапии ОЛБ плаз- мозаменителей на основе низкомолекулярного поливинилового спирта.

Более эффективными средствами дезинтоксикации являются методы экстракорпоральной гемокоррекции, в частности экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез. Если перечислен- ные выше трансфузионные дезинтоксикационные средства разбавляют концентрацию токсинов или нейтрализуют их путем образования комплексных соединений, выводимых впоследствии ор- ганами выделения, то при применении экстракорпоральной гемокоррекции происходит непо- средственное удаление токсических веществ вследствие задержки их на поверхности сорбентов или удаления вместе с эксфузированной плазмой. При этом степень их элиминации из организма существенно возрастает, что способствует повышению активной пролиферации стволовых клеток с увеличением общего или дифференцированного плацдарма кроветворения. При радиационных поражениях это представляется чрезвычайно важным, ибо ослабление степени повреждения ко- стномозгового кроветворения является достаточно надежным фактором предупреждения отда- ленной патологии.

В качестве стимуляторов неспецифической резистентности организма и гранулоцитопоэза применяют вакцины (брюшнотифозная, протейная, гретая вакцина из кишечной палочки, ди- зентерийный диантиген, тифо-паратифозная вакцина и другие вакцинные препараты из живых и убитых микроорганизмов), липополисахариды(продигиозан, сальмозан, маннан), цитокины(интерлейкин 1b), тканевые (органные) пептиды-цитомедины (лимфокинин), нуклеозиды (де- ринат). Механизм их противолучевого действия окончательно не установлен. Предполагается, что он связан со сдвигами в иммунной и кроветворной системах, в частности с увеличением ми- грации лимфоидных клеток в костный мозг, усилением взаимодействия макрофагов с Т- и B- лимфоцитами, увеличением пролиферации стволовых клеток, активацией гранулоцитопоэза и др. Развитие токсемии и нарушений микроциркуляции в первые дни после облучения частич-

но связано с активацией протеолитических ферментов и развитием диссеминированного внутри- сосудистого свертывания. Для смягчения этих расстройств показано применение на протяжении первых 2—3 сут после облучения ингибиторов протеаз (контрикал, пантрипин парентерально в обычных дозах) и гепарина по 10000 ЕД 3 раза в сутки.

Известно, что одним из значимых звеньев патогенеза острой лучевой болезни является ак- тивация свободнорадикального окисления с накоплением продуктов перекисного окисления ли- пидов и снижением уровня липидных антиоксидантов, что сопровождается повреждением кле- точных мембран с их лабилизацией и усилением протеолитических процессов. Поэтому действия, направленные на ослабление этих процессов и способствующие нормализации нарушенного ме- таболизма, следует считать весьма полезными. К числу препаратов, обладающих подобным эф- фектом, относятся антиоксиданты — вещества различной химической природы, способные тормозить или устранять неферментативное свободнорадикальное окисление органических ве- ществ молекулярным кислородом. Наиболее распространенными и эффективными антиоксидан- тами являются синтетические аналоги витамина Е, в частности а-токоферол (токоферол- ацетат). Он выпускается как для приема внутрь, так и для инъекций. Учитывая реальную опас- ность возникновения постинъекционных осложнений, препарат целесообразно применять внутрь (в растворе или капсулах) по 100—150 мг/сут.

Для стимуляции иммунологической реактивности следует применять препараты, обла- дающие иммуностимулирующим действием — тималин, тимоген, Т-активин, кортексин. Ме- ханизм их лечебного действия обусловлен способностью регулировать количество Т- и В-лим- фоцитов, стимулировать реакции клеточного иммунитета, усиливать фагоцитоз и ускорять про- цессы регенерации.

Вышеперечисленными мероприятиями и ограничивается ранняя патогенетическая терапия лучевой болезни, которая проводится на протяжении всего периода первичной реакции. Следует отметить, что она должна применяться лишь при костномозговой форме острой лучевой болезни II—IV степени. Нет необходимости ее применения при острой лучевой болезни I степени, а ис- пользование при кишечной, сосудисто-токсемической и церебральной формах не может повлиять на исход заболевания.

Лечение больных острой лучевой болезнью в скрытом периоде и периоде разгара прово- дится по следующим основным направлениям:

— профилактика и лечение инфекционных осложнений;

— профилактика и лечение кровоточивости;

— коррекция метаболических расстройств с акцентом на восстановление энергетическо- го и пластического процессов;

— трансплантация костного мозга.

Представления о том, что в скрытом периоде какое-либо специальное лечение больных не проводится, в последние годы существенно изменились. Известно, что несмотря на отсутствие выраженных симптомов болезни, в организме на молекулярном и клеточном уровнях развивают- ся патологические процессы, ведущие к ухудшению состояния пострадавших. Следовательно, должны быть предприняты все возможные меры для предупреждения или хотя бы ослабления надвигающихся тяжелых проявлений. Поскольку в скрытом периоде в тканях и организме в це- лом продолжается образование и накопление токсических веществ, способствующих прогресси- рованию лучевой патологии, целесообразно продолжение дезинтоксикационной терапии с при- менением детоксикантов-плазмозаменителей. Назначаются также антиоксиданты (а- токоферол, b-каротин, глутатион), поливитамины, витаминно-аминокислотные комплексы, седативные препараты(метробамат, сибазон, феназепам и др.).

В скрытом периоде следует применять неспецифические стимуляторы метаболизма, в ча- стности витамины группы В и липоевую кислоту. Эти препараты сходны по характеру биохими- ческого действия, они участвуют в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного, белкового и жирового обменов, активируют кроветворение (витамин В12), улучша- ют функцию печени и нервной системы. Витамины группы В принимают в обычных терапевти- ческих Дозах или в виде поливитаминных препаратов («Декамевит», «Ундевит», «Тетравит» и др.), липоевую кислоту — внутрь по 75—100 мг в сутки в течение 2—4 нед. Определенный инте- рес представляет поливитаминный препарат «Амитетравшп», содержащий помимо комплекса витаминов две аминокислоты (d,1-триптофан и гистидина гидрохлорид), благодаря чему он по- вышает не только общую неспецифическую сопротивляемость организма, но и резистентность при проведении лучевой терапии. С целью стимуляции гемопоэза показано применение лития карбоната. Установлено, что его применение на ранних этапах лучевого поражения стимулирует восстановление нейтрофилопоэза в костном мозге, оказывает положительное влияние на клетки эритроидного ряда; количество лимфоцитов в костном мозге также восстанавливается более ин- тенсивно. Лития карбонат назначают внутрь после еды по 900 мг/сут, распределяя дозу равно- мерно на 3—4 приема.

При крайне тяжелой степени острой лучевой болезни (доза облучения более 6 Гр) и неко- торых случаях лучевой болезни III степени на 5—10-й день после поражения может быть прове- дена трансплантация аллогенного или сингенного (заготовленного ранее от пострадавшего и законсервированного) костного мозга. Аллогенный костный мозг должен быть совместим по АВ0-группе и резус-фактору, типирован по основным лейкоцитарным антигенам гистосовмести- мости (HLA) и лимфоцитарному тесту MLC. Трансплантация костного мозга осуществляется пу- тем его внутривенного введения, количество клеток в трансплантате должно быть не менее 10— 15 х 109.

При пересадке костного мозга рассчитывают на получение следующих эффектов:

— приживление донорского костного мозга с последующей репродукцией стволовых кле-

ток;

— стимуляция остатков костного мозга пострадавшего;

— замещение пораженного костного мозга донорским без его приживления.

Приживление донорского костного мозга возможно на фоне полного подавления иммун-

ной активности облученного, поэтому трансплантация производится при активной иммуносу- прессивной терапии антилимфоцитарной сывороткой или 6% раствором антилимфоцитарного глобулина с использованием кортикостероидных гормонов. Приживление трансплантата с про- дукцией им полноценных клеток происходит не ранее 7—14 сут после трансплантации. На фоне прижившего трансплантата может произойти оживление остатков кроветворения облученного, что неизбежно приводит к иммунному конфликту собственного костного мозга и донорского. В международной литературе это получило название вторичной болезни (болезнь отторжения чу- жеродного трансплантата). В качестве стимулирующего кроветворения и заместительного сред-

ства у больных, получивших сублетальные дозы, может использоваться нетипированный алло- генный костный мозг (совместимый по системе АВО и резус-фактору) в количестве 10—15 млрд клеток.

Следует, однако, отметить, что анализ многочисленных трансплантаций костного мозга, проведенных у больных с острой лучевой болезнью, в том числе и у пострадавших во время ава- рии на Чернобыльской АЭС, показал, что группа лиц, которым трансплантация костного мозга была показана и, по логике, должна была быть успешной, оказалась весьма ограниченной, а эф- фект очень проблематичным. Это дает основание относиться к трансплантации костного мозга довольно сдержанно.

Более перспективным представляется применение препаратов цитокинов, регулирую- щих в организме пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических клеток-предшественниц, начиная с полипотентной стволовой клетки. Речь идет прежде всего о колониестимулирующих факторах (КСФ), действующих на определенный коммитированный предшественник: грануло- цитарно-макрофагальный колониестимулируюший фактор (ГМ-КСФ), гранулоцитарный коло- ниестимулирующий фактор (Г-КСФ). Препараты этих КСФ оказывают выраженное позитивное влияние на лечение костномозгового синдрома ОЛБ при их курсовом применении, начинающем- ся через некоторое время после облучения, когда спонтанная регенерация уже достигает уровня коммитированных предшественников и создается таким образом субстрат для их действия. Наи- более распространенными препаратами являются лейкомакс - рекомбинантный человеческий ГМ-КСФ, который назначают внутривенно капельно в суточной дозе 10 мкг/кг в течение 4—6 ч, и нейпоген, представляющий собой рекомбинантный человеческий Г-КСФ. Его вводят внутри- венно или подкожно в дозе 0,5—5,0 мкг/(кг • сут).

В этом периоде производится санация возможных очагов инфекции, назначается общеук- репляющая терапия (режим, диета, витаминные комплексы). В конце скрытого периода больных рассредоточивают по стерильным палатам и асептическим боксам.

Наиболее сложная задача — лечение больных острой лучевой болезнью в период разгара. Больные продолжают находиться в условиях асептического режима, при возможности в палатах с ламинированным потоком стерильного воздуха, сокращается число внутримышечных и внутри- венных инъекций. Особое внимание уделяют уходу за пораженными (ежедневно обработка кожи антисептиками, полоскание рта, носоглотки дезинфицирующими растворами).

Для питания больных используют, как правило, две диеты. При отсутствии оро- фарингеального синдрома и гастроэнтероколита назначают диету, соответствующую общегоспи- тальному столу. В случаях, когда нарастают явления токсемии, появляется кровоточивость сли- зистых оболочек полости рта, развиваются явления некротического тонзиллита назначают щадя- щую, жидкую «гипотоксическую» диету с введением до 3 л жидкости, сбалансированной по ко- личеству белка (110—120 г), жиров (50 г), углеводов (340 г) с общей энергетической ценностью до 2500 ккал (105 х 105 Дж). Для улучшения процессов пищеварения и снятия спазмов назначают ферментативные препараты (панкреатин, фестал, энзистал и др.), вяжущие (кальция карбо- нат, препараты висмута) в общепринятой дозировке. При выраженной диспепсии, наличии при- знаков обезвоживания, резком снижении массы тела переходят на парентеральное питание (глю- коза, смеси аминокислот, альбумин, протеин, жировые эмульсии, белковые гидролизаты, витами- ны).

Для предупреждения инфекционных осложнений и их лечения широко применяют ан- тибактериальные препараты и средства, повышающие иммунную сопротивляемость организма. Антибиотики назначают за 4—7 дней до прогнозируемого времени развития агранулоцитоза, ко- торый возникает при острой лучевой болезни IV степени на 1-й неделе, III степени — на 2—3-й неделе, II степени — на 4—5-й неделе заболевания. Абсолютным показанием для назначения ан- тибиотиков служат клинические признаки активации инфекции (лихорадка, появление симпто- мов инфекционных осложнений). В последние годы традиционные схемы антибиотикотерапии, включающие эмпирическое назначение не менее двух типов антибиотиков широкого спектра действия с последующим присоединением карбенициллина и противогрибковых препаратов, пе- ресмотрены. Они сменились на раннее применение имипемена или цефалоспоринов III поколе- ния (цефотан, клафоран и др.) с одновременным добавлением амфотеррицина-В (внутривенно или с помощью ингаляции) и противовирусных препаратов (зовиракс парентерально). Естест-

венно, что эти схемы не исключают использования антибиотиков других групп, таких как ами- ногликозиды, макролиды, пенициллины, особенно при наличии сведений о высеваемости чувст- вительной к ним микрофлоры, которую идентифицируют не реже трех раз в неделю. Во всех слу- чаях целесообразно придерживаться принципа добавления антибиотиков без отмены пред- ыдущих, оценивая их токсичность путем наблюдения за больным, по данным анализов крови и мочи, по концентрации препарата в крови. При лечении кишечного синдрома для профилактики эндогенного инфицирования применяют различные схемы энтеральной стерилизации (деконта- минации), включающие назначение нистатина, бисептола-480, невиграмона, низорала. В случа- ях тяжелых осложнений, вызванных стафилококками, наряду с антибиотиками применяют анти- стафилококковую плазму (внутривенно до 200 мл однократно) или антистафилококковый гам- ма-глобулин (внутримышечно до 1,5 мл однократно).

Сульфаниламидные препараты имеют ограниченное применение, их следует назначать лишь при отсутствии или дефиците антибиотиков при лучевой болезни I—II степени. Предпочте- ние следует отдавать препаратам пролонгированного действия (сульфадиметоксин, сульфамоно- метоксин, спофадазин и др.). Антибактериальная терапия продолжается до выхода больного из состояния агранулоцитоза (количество лейкоцитов не менее 3 х 109/л) и стойкой нормализации температуры тела.

Одна из важнейших задач терапии острой лучевой болезни в периоде разгара — лечение кровоточивости. Учитывая, что основным патогенетическим фактором в развитии геморрагиче- ского синдрома является тромбоцитопения, наиболее эффективным средством его лечения сле- дует считать трансфузии тромбоцитов. Наилучшее действие оказывает свежеприготовленная тромбоцитная масса, полученная методом тромбоцитафереза на автоматических сепараторах крови, позволяющих заготовить от одного донора 1—6 х 10" тромбоцитов (одна лечебная доза тромбоцитной массы составляет 2—4 х 10" клеток). Еще более эффективным является примене- ние аутотромбоконцентратов, заготовленных от больных в первые дни после облучения. Тром- боцитную массу и аутотромбоконцентрат вводят внутривенно три раза в неделю.

При отсутствии тромбоцитной массы с заместительной целью применяются препараты, содержащие фосфатиды: эригем (по 200,0 мл внутривенно капельно), жировые эмульсии (липо- маиз, интралипид) по 100,0 мл внутривенно капельно ежедневно.

С целью усиления прокоагулянтной активности крови применяют внутривенное введение фибриногена (3—4 г), плазмы (до 200,0 мл); снижение фибринолиза крови достигают введением эпсилонаминокапроновой кислоты (100 мл 5% раствора 2—4 раза в день внутривенно или внутрь до 20,0 г/сут), амбена (5,0 мл 1% раствора внутривенно 2 раза в сутки). Нормализации сосудистой проницаемости добиваются применением аскорбиновой кислоты, препаратов витамина P в обычных дозах, дицинона (отечественный аналог этамзилат) внутривенно по 2,0 мл 12,5% рас- твора через каждые 6 ч или внутрь по 0,25 г 4 раза в сутки, серотонина по 10,0 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки. При кровотечениях из носа и раневых поверхностей назначают пре- параты местного действия — гемостатическую губку, фибринную пленку, сухой тромбин. В слу- чаях развития анемии производят переливание эритроцитной массы, взвеси замороженных и от- мытых эритроцитов.

Для замещения убыли форменных элементов крови, восполнения пластических материа- лов, необходимых для нормализации обменных процессов и повышения неспецифической рези- стентности организма, производятся трансфузии крови или ее компонентов. Цельную кровь пе- реливают крайне редко — лишь при тяжело протекающих инфекционно-некротических процессах на фоне выраженной анемизирующей кровоточивости. В этих случаях применяют прямые пере- ливания крови по 350,0—400,0 мл через день (на курс 4—5 переливаний) либо свеже- консервированную кровь по той же схеме. Использовать консервированную кровь не следует, так как она способна вызывать тяжелые посттрансфузионные реакции и усиление геморрагических проявлений. Во всех случаях с менее выраженными осложнениями предпочтение отдается ком- понентам крови — лейко-эритро-тромбоконцентратам. Следует учесть, что активная замести- тельная терапия компонентами крови способствует формированию изоиммунизации, что может привести к вторичным поражениям тканей и возникновению рефрактерности к терапии клетками крови. В целях профилактики этих явлений компоненты крови подвергают предварительному облучению в дозе 8~ 10 Гр, назначают стероидные гормоны, иммунодепресанты.

Стимуляторы кроветворения в этом периоде острой лучевой болезни не применяют, так как они истощают костный мозг и тем самым утяжеляют течение заболевания. В то же время представляется перспективным лечение ОЛБ гемопоэтическими ростовыми факторами (Г-КСФ, ГМ-КСФ).

Наряду с перечисленными выше лекарственными препаратами, широко используются средства симптоматической терапии.

На ранних этапах восстановления, когда больные продолжают оставаться на стационарном лечении, назначают уже применявшиеся ранее поливитаминные комплексы, препараты из группы ноотропов (ноотропил), актопротекторы (бемитил). Для коррекции гематологических нарушений применяют витамины B12, фолиевую кислоту, препараты железа. При прогрессировании анемии производится переливание эритроцитной массы, назначают гемостимуляторы (натрия нук- леинат, лития карбонат). Для ускорения хода нормализации метаболических процессов применя- ют анаболические гормоны (неробол по 5 мг в день, ретаболил по 1,0 мл 5% раствора внутри- мышечно 1 раз в 2 нед). Важное место отводится иммунокорригирующей (тималин, левамизол] и общеукрепляющей (заманиха, элеутерококк и др.) терапии.