Огнестрельные ранения таза

Диагностика огнестрельных переломов костей таза и многокомпонентных ранений тазовых органов основывается на расположении входного и выходного раневых отверстий, проекции раневого канала, истечении из ран кала, мочи, отхождении газов, болезненности при бимануальной нагрузке на тазовое кольцо, симптоме «прилипшей пятки» и болевых ощущениях при пассивных движениях в тазобедренных суставах, болезненности и патологической подвижности, деформации в области крестца и копчика, седалищной кости, возникающих расстройствах мочеиспускания по типу задержки, отсутствии или появлении ложных позывов, симптомах перитонита, шока, а также на данных рентгенографии костей таза, рентгеноконтрастного исследования тазовых органов и раневого канала. Важное значение в диагностике повреждений таза имеет ректальное исследование, при котором можно определить перелом, смещение отломков, повреждение прямой кишки. При вертикальных переломах таза со смещением отмечается относительное укорочение конечности.

Боевые повреждения таза представлены преимущественно огнестрельными ранениями.

1. Ранения мягких тканей тазово-подвздошной и ягодичной области.

2. Огнестрельные переломы костей таза:

- изолированные без нарушения целостности тазового кольца;

- переднего отдела тазового кольца;

- заднего отдела тазового кольца;

- в области вертлужной впадины, в том числе сопровождающиеся ранением тазобедренного сустава;

3. Ранения таза с повреждением тазовых органов:

- внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки;

- внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала, предстательной железы.

Все огнестрельные переломы могут быть со смещением и без смещения костных отломков. Переломы обычно сопровождаются массивным внутренним кровотечением, образованием забрюшинной гематомы и развитием шока. Ранения внутренних органов могут быть изолированными и многокомпонентными.

При оказании врачебной помощивыполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с антибиотиками широкого спектра действия по Школьникову, пострадавший размещается на щите с фиксацией лестничными шинами полусогнутого в тазобедренных и коленных суставах положения конечностей.

При оказании квалифицированной хирургической помощираненым с повреждениями таза и тазовых органов проводятся остановка кровотечения, в том числе лигированием обеих внутренних подвздошных артерий, эпицистостомия, наложение противоестественного заднего прохода и т.д.

Повреждение крупных сосудов может приводить к появлению как обширных внутритазовых гематом, так и наружного кровотечения. Особенно опасны внутритазовые кровотечения, обусловленные ранениями внутренних, наружных подвздошных и ягодичных артерий и вен. При наличии точечных пулевых или осколочных ран повреждения ягодичных сосудов сопровождаются массивным внутритканевым кровотечением, которое, как правило, диагностируются с трудом. В некоторых случаях при подобных повреждениях для спасения жизни раненого приходится прибегать к перевязке внутренних подвздошных артерий с двух сторон либо временному пережатию этих сосудов на период выполнения ПХО и остановки кровотечения из поврежденных тканей. Чрезвычайно важное значение имеет правильное дренирование клетчатки малого таза (по Буяльскому-Мак- Уортеру или Куприянову).

Специализированное хирургическое лечениепострадавшие с закрытыми и огнестрельными переломами таза, ранениями мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки, внутренних и наружных половых органов осуществляется в специализированном лечебном учреждении, где проводится углубленное обследование с окончательным уточнением характера и объема повреждений. Выполняются хирургическая обработка у раненых, нуждающихся в ней, а также репозиция и лечебная иммобилизация костей таза, в том числе и спицестержневыми аппаратами внеочаговой фиксации.

Первая помощьсостоит в наложении асептической повязки, остановке кровотечения давящей повязкой, введении анальгетиков, иммобилизации. Наиболее простой способ иммобилизации при переломах костей таза следующий: на носилки под область таза кладут твердую подкладку, под колени валик (вещевой мешок, скатку шинели), ноги у колен связывают косынкой.

В МПБконтролируют и исправляют повязку, транспортную иммобилизующую повязку, вводят анальгетики.

В МППпроводят мероприятия по профилактике шока, борьбе с кровотечением и предупреждению раневой инфекции. Производят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову, с целью остановки кровотечения производят тампонаду по Микуличу, импровизированную транспортную иммобилизацию с помощью лестничных шин. Шины накладываются под таз и конечности раненого, создавая положение типа лягушки. Нижние конечности связывают широким бинтом в области коленных суставов. При переполнении мочевого пузыря производится его катетеризация или пункция. Вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, анальгетики.

В ОМедБпри сортировке раненые делятся на три группы:

1) ранениями мягких тканей без обширных повреждений;

2) закрытыми и открытыми повреждениями костей таза без угрожающего кровотечения, без повреждения тазовых и брюшных органов;

3) ранениями угрожающими кровотечением и с повреждением тазовых и брюшных органов.

Раненым 1-й группы оказывается помощь с целью подготовки их к эвакуации: исправление или смена повязки, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств. Раненые этой группы направляются в основном в ВПГЛР, где выполняется первичная хирургическая обработка ран. Раненых 2-й группы с изолированными закрытыми и открытыми повреждениями таза эвакуируют в военно-полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ). Раненым 3-й группы оказывается квалифицированная помощь по неотложным показаниям в ОМедБ.

При кровотечении из ягодичных артерий осуществляется перевязка внутренней подвздошной артерии из внебрюшинного доступа Н.И. Пирогова.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря выполняются срединная лапаротомия, ушивание раны пузыря кетгутом в 2 ряда. Брюшная полость промывается антисептиками, полость малого таза дренируется двухканальной силиконовой трубкой. Мочевой пузырь дренируется катетером или формируется надлобковый свищ. При внебрюшинном ранении мочевого пузыря формируется эпицистостома, раны пузыря ушиваются кетгутом. Мочевые затеки и околопузырное клетчаточное пространство дренируется. При ранении уретры формируется надлобковый свищ и выполняется ПХО раны.

Раненые 3-й группы эвакуируются в ВПХГ.

Специализированная помощь.В урологическом отделении специализированного госпиталя для раненых в грудь, живот, таз лечатся пострадавшие с ранениями мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, наружных половых органов.

В специализированном госпитале для раненых с повреждением длинных трубчатых костей и крупных суставов лечат разрывы синдесмозов таза, сопоставляют и фиксируют смещенные отломки, восстанавливая скелет таза.

На этапе специализированной помощи уточняется диагноз, проводятся специальные исследования, внутривенная урография, цистоскопия и цистография, устанавливаются показания к дополнительным вмешательствам. Применяются меры по профилактике и лечению восходящей мочевой инфекции, ликвидации мочевых затеков и свищей мочевого пузыря и толстой кишки.