Ранения почек

Патологоанатомическая характеристика повреждений резко меняется в зависимости от количества, размеров, формы и скорости ранящего снаряда (одиночные, множественные ранения, слепые или сквозные и др.), а также от того, повреждены или нет крупные сосуды почки, сообщается ли раневой канал с чашечками и лоханкой. Раневой канал, особенно при проникающих ранениях почки, приобретает самые причудливые формы: прямолинейное направление, форму линейного разреза (ножевое ранение) или вид рваной раны с наличием всех зон (первичного раневого канала, контузии и молекулярного сотрясения) при осколочных ранениях или повреждениях современными пулями, обладающими большой кинетической энергией.

Общее состояние раненных в почку в большинстве случаев тяжелое в результате сложных тканевых, сосудистых и нервных разрушений, а также выраженных расстройств функции мочевых органов. Более половины раненых прибывают в различной степени шока. Это обусловлено не столько травмой почки, сколько наличием сочетанных ранений органов живота, грудной клетки, таза и позвоночника. К основным симптомам ранения почки относятся боль в области раны и поясницы, гематурия, околопочечная гематома или урогематома, выделение мочи из раны. Менее характерные признаки: локализация раны, направление раневого канала, защитное напряжение мышц живота. Боль наблюдается у всех раненых, гематурия - у 80%, урогематома - у 50%, истечение мочи - у 10%.

При ушибе почки, слепом или касательном ранении паренхимы без сообщения с чашечно-лоханочной системой признаки травмы почки умеренные, а такие важные симптомы, как гематурия и истечение мочи в рану, отсутствуют. Ранения почки, сообщающиеся с почечной лоханкой и чашечками, проявляются гематурией, а иногда и появлением мочи в ране.

Наличие раны в области почки или мочеточника, соответствующая проекция раневого канала, гематурия и истечение мочи из раны позволяют распознать ранение почки или мочеточника. Дополнительные исследования (УЗИ, хромоцистоскопия, обзорная рентгенография и выделительная урография, восходящая пиелоуретерография, радиоизотопные методы и фистулография) выполняют по показаниям для уточнения степени и характера травмы, определения функционального состояния здоровой и поврежденной почки, выявления сопутствующих повреждений.

Оперативное вмешательство является основным в терапии ранений почек. Операция должна выполняться как можно раньше. При изолированных ранениях почку обнажают через поясничный доступ. Тяжелые сочетанные ранения с повреждением органов брюшной полости вынуждают начинать операцию со срединной лапаротомии, а при тяжелых сочетанных торакоабдоминальных ранениях обнажают поврежденные органы путем тораколюмболапаротомии. После освобождения от сгустков крови почку выделяют из окружающих тканей, определяют степень и характер повреждения паренхимы, убеждаются в целостности почечной сосудистой ножки и брюшины. В случаях продолжающегося сильного кровотечения из ран почки целесообразно с целью его остановки вначале наложить временный сосудистый зажим на почечную ножку, осушить почечное ложе от крови и уже после этого окончательно принять решение об объеме вмешательства на самом органе. Множественные глубокие разрывы, размозжение паренхимы, повреждение почечной ножки, когда попытки остановить кровотечение остаются безуспешными, служат показанием к нефрэктомии. Органосохраняющие операции на почке выполняют при повреждениях фиброзной капсулы, поверхностных или незначительных ранениях паренхимы, небольших разрывах и краевых дефектах ткани почки, не сопровождающихся значительным кровотечением. Такие раны зашивают или тампонируют кусочками околопочечной клетчатки или мышцы, фиксируя их к участку повреждения кетгутовыми швами.

При слепых ранениях инородное тело удаляют, а рану ушивают. Почечную лоханку ушивают, как правило, наглухо тонкими узловыми кетгутовыми швами. Разрушенный конец почки резецируют. Околопочечное ложе дренируют. При значительном разрушении паренхимы после органосохраняющей операции накладывают пиело- или нефростому. Во всех случаях поясничную рану зашивают наглухо до дренажей.