Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря относят к тяжелым и опасным для жизни пострадавшего, что связано с развитием грозных осложнений, предупреждение которых является важнейшим условием благоприятного исхода. Во время Великой Отечественной войны ранения мочевого пузыря составляли 20% всех ранений органов мочеполовой системы. На результаты лечения влияют два основных фактора: ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство.

Различают внутрибрюшинные, внебрюшинные, а также изолированные и сочетанные повреждения мочевого пузыря. Ранения могут быть пулевыми и осколочными. По локализации повреждений: передняя, боковая, задняя стенки, дно, верхушка, шейка пузыря, мочепузырный треугольник. По виду повреждений: а) закрытые: ушиб, неполный разрыв, полный разрыв, двухэтапный разрыв; б) открытые: ушиб, ранение полное и неполное; касательное, сквозное, слепое.

Входное отверстие может располагаться не только в проекции мочевого пузыря, но и в отдалении. Мочевой пузырь может повреждаться костным отломком при закрытом переломе костей таза. При наполненном мочевом пузыре и ранении снарядом, имеющим большую кинетическую энергию, может проявиться гидродинамический эффект, который приводит к обширному повреждению органа.

В повреждении мочевого пузыря наиболее важными являются отношение раны мочевого пузыря к брюшной полости и сочетание с другими органами. Летальность при закрытых повреждениях мочевого пузыря составляет 20- 40%. Именно сочетанностью можно объяснить высокую летальность при ранениях мочевого пузыря и костей таза (20,7%), мочевого пузыря и прямой кишки (40-50%) по сравнению с изолированными ранениями.

Разрыв мочевого пузыря чаще происходит при его переполнении в результате резкого повышения внутрипузырного давления при ударе, сдавлении или падении пострадавшего. Нередко возникает разрыв мочевого пузыря при автомобильной или железнодорожной травме. Такие разрывы чаще бывают внутрибрюшинными и локализуются на задней стенке, вблизи верхушки, где растяжению, а затем разрыву стенки пузыря оказывается лишь минимальное сопротивление со стороны брюшной полости.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря чаще всего возникают при переломах костей таза, в частности лонного сочленения, вследствие ранения его отломками костей или натяжения лобково-пузырной связки при расхождении лобковых костей.

Сложной формой повреждения является отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Это повреждение возникает при пересечении шейки мочевого пузыря отломками лобковых костей при их переломе. При этом шейка мочевого пузыря смещается кверху и мочевой пузырь вследствие резко болезненных императивных позывов опорожняется - моча изливается в околопузырную клетчатку.

При полных разрывах стенки мочевого пузыря моча поступает в окружающую пузырь клетчатку или брюшную полость. Пропитывание тазовой клетчатки мочой и всасывание ее вызывают интоксикацию, что ведет к ослаблению местных и общих защитных механизмов. При этом грануляционный вал обычно не образуется, мочевая инфильтрация распространяется на значительном протяжении. Как правило, присоединяющаяся инфекция ведет к расплавлению фасциальных перегородок, начинаются щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных некротизированных тканей, развиваются мочевые флегмоны тазовой и забрюшинной клетчатки.

В последующем в воспалительный процесс вовлекаются сосуды таза, развиваются перифлебиты, флебиты, тромбофлебиты. Отрыв тромбов нередко приводит к эмболиям легочной артерии с возникновением инфарктов легкого, инфаркт-пневмониям. Некротический и воспалительный процессы из области раны мочевого пузыря распространяются на весь мочевой пузырь, развивается гнойнонекротический цистит, а затем и пиелонефрит, гнойничковый нефрит, абсцессы и карбункулы почки. Если разрыв мочевого пузыря сочетается с переломом костей таза, то и в них вследствие попадания мочи возникает некротический процесс, а в дальнейшем остеомиелит. Сочетание повреждения мочевого пузыря и прямой кишки еще больше усугубляет течение патологического процесса.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря, когда моча попадает в брюшную полость, сравнительно быстро развиваются перитонит и тяжелая интоксикация, связанная с всасыванием брюшиной изливавшейся мочи. Большая часть раненых погибает от перитонита и уросепсиса, если им своевременно не была оказана хирургическая помощь.

Внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря сопровождается истечением мочи в брюшную полость. Клиническая картина складывается из:

• симптомов общего характера: шок, кровопотеря, боль;

• признаков проникающего ранения живота: напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая ее болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, наличие свободной жидкости в брюшной полости, при пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание передней ее стенки;

• симптомов, связанных с повреждением мочевого пузыря:

- отсутствие самостоятельного позыва на мочеиспускание;

- при перкуссии мочевого пузыря нет притупления;

- при катетеризации получают небольшое количество мочи, окрашенной кровью. Иногда получают большое количество мочи (симптом Зельдовича), что объясняется тем, что через катетер выделяется моча вместе с воспалительным экссудатом брюшной полости;

- выделение мочи из раны - ценный, но редкий симптом, встречающийся в 11% случаев.

Необходимо подчеркнуть своеобразие мочевого перитонита, затрудняющее своевременную диагностику повреждения мочевого пузыря. Сильные боли в области раны, особенно при переломах тазовых костей, менее бурное развитие перитонита, долгое отсутствие пареза кишечника смазывают клиническую картину.

Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря проявляется наряду с симптомами шока, кровопотери, повреждения соседних органов различными формами расстройств акта мочеиспускания. Нередко наблюдается явление, известное под названием «кровавая анурия», характеризующееся выделением из уретры лишь нескольких капель крови при переполненном мочевом пузыре и мучительных позывах на мочеиспускание. Мочевая инфильтрация предпузырной клетчатки обусловливает более или менее выраженное притупление при перкуссии над лобком. Наиболее достоверным признаком является выделение мочи через раневое отверстие. Мочевые затеки вызывают общую реакцию в виде ухудшения состояния раненого, недомогания, повышения температуры, озноба, жажды: в зоне мочевого затека происходят некроз клетчатки, образование флегмоны.

При любой форме повреждения мочевого пузыря на этапе специализированной помощи целесообразно выполнить контрастную цистографию в трех проекциях, которая позволяет уточнить диагноз. Лечение повреждений мочевого пузыря, за редким исключением, всегда должно быть хирургическим, целью которого является восстановление целостности мочевого пузыря, отведения мочи и при необходимости дренирование мочевых затеков.

Для выявления крови и мочи в брюшной полости выполняют лапароцентез с последующим введением через тубус троакара полихлорвинилового катетера - метод шарящего катетера. Полученное содержимое или промывную жидкость исследуют на примесь мочи по содержанию в ней мочевой кислоты или по качественной реакции на аммоний с реактивом Несслера. Катетеризация мочевого пузыря и пункция брюшной полости - наиболее приемлемые методы диагностики при повреждениях мочевого пузыря. Эти же методы являются основными диагностическими приемами на этапе оказания квалифицированной помощи, не имеющем оснащения рентгеноурологической аппаратурой. Диагностическое значение цистоскопии при разрывах мочевого пузыря ограничивается сложностью

укладки больного (шок, переломы костей таза), невозможностью заполнения мочевого пузыря из-за разрыва его стенок, интенсивной гематурии, препятствующей осмотру мочевого пузыря.

Наиболее информативными методами являются рентгенологические исследования. На первом этапе обследования выполняют обзорную рентгенографию живота и таза для выявления переломов костей, наличия свободной жидкости или газа в брюшной полости. Наиболее ценным диагностическим методом является ретроградная цистография, позволяющая выявить нарушение целостности мочевого пузыря, провести дифференциальную диагностику между внутри- и внебрюшинным разрывом, установить наличие затеков. Метод является безопасным, не утяжеляет состояния раненого, не дает осложнений от попадания контраста в брюшную полость или околопузырную клетчатку, так как при выявлении разрыва мочевого пузыря раненого оперируют.

Прямым рентгенологическим признаком повреждения мочевого пузыря является выход контрастного вещества за пределы пузыря, косвенным - деформация и смещение мочевого пузыря кверху или в сторону. Косвенные признаки чаще наблюдаются при внебрюшинном разрыве и околопузырных гематомах.

Характерные рентгенологические признаки внутрибрюшинного разрыва - четкие боковые границы, вогнутый или неровный контур мочевого пузыря за счет перекрытия пузырной тени излившимся контрастом; контрастные тени в брюшной полости хорошо очерчены из-за их расположения между раздутыми петлями кишечника.

При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря выполняется срединная лапаротомия. Брюшная полость тщательно санируется и осушается. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядными кетгутовыми швами. В полость малого таза устанавливается двухканальная полихлорвиниловая трубка, брюшная полость ушивается наглухо. Если обнаружить дефект в стенке мочевого пузыря не удается, в пузырь по катетеру вводят 1% раствор метиленового синего или 0,4% раствор индигокармина. Если ушивание раны мочевого пузыря затруднительно, выполняется его экстраперитонизация.

При внебрюшинном повреждении в области дна пузыря, мочепузырного треугольника, шейки швы на дефект пузыря либо накладывают со стороны слизистой оболочки, либо не накладываются вовсе, особенно при отсутствии кровотечения из краев пузырной раны. В таких случаях к ране мочевого пузыря подводят дренажи, которые в зависимости от локализации раны или расположения мочевой инфильтрации выводят через надлобковую рану либо на промежность (по Куприянову, преданальным разрезом), либо через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак- Уортеру). Моча из мочевого пузыря отводится через эпицистостому.

На поле бояоказывают взаимопомощь и первую медицинскую помощь, которая состоит из наложения асептических повязок при открытых повреждениях, иммобилизации и обезболивания с применением шприц-тюбиков.

В МПБоказывают доврачебную помощь, включающую замену повязок и иммобилизующих средств по показаниям, проведение простейших противошоковых мероприятий, ограничение приема жидкости, применение таблетированных антибиотиков при задержке эвакуации, которую осуществляют в положении лежа и в первую очередь.

В МППоказывают первую врачебную помощь. Останавливают кровотечение (давящей повязкой, лигированием подкожных сосудов, вводят коагулянты), проводят противошоковые мероприятия (обезболивание, внутривенное введение полиглюкина, сердечных средств и вазотоников), внутримышечно вводят антибиотики, а при открытых повреждениях столбнячный анатоксин. При острой задержке мочи катетеризируют мочевой пузырь мягким катетером. При сочетании с повреждениями костей таза выполняют новокаиновую блокаду по Школьникову. Эвакуируют в первую очередь в положении лежа.

В ОМедБ, ОМО, ВПХГоказывают квалифицированную хирургическую помощь в полном объеме. Все пострадавшие с повреждениями мочевого пузыря требуют хирургического вмешательства. При открытых повреждениях мочевого пузыря выполняют хирургическую обработку ран, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом, формируют надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют мочевые затеки и гематомы. При внутрибрюшинных повреждениях формируют эпицистостому.

Специализированная хирургическая помощьпредусматривает профилактику и лечение восходящей инфекции и цистита, оперативное лечение абсцессов, флегмон, остеомиелитов, свищей и других осложнений, закрытие надлобкового мочепузырного свища.