Закрытые повреждения

При закрытой травме повреждение мочеиспускательного канала возникает либо в результате непосредственного воздействия силы на уретру, либо уретра повреждается отломками костей таза. Первый вариант подразумевает падение промежностью на твердый предмет или удар в промежность. При этом уретра раздавливается между костью и предметом. Как правило, страдает бульбозный отдел ее губчатой части. Сюда же относятся ущемление и натяжение полового члена, при котором возникает повреждение висячего отдела губчатой части уретры. При втором варианте или уретра повреждается непосредственно отломками костей, или происходит растяжение ее между отломками и разрыв. Повреждается задняя уретра, главным образом ее перепончатая часть.

Выраженность изменений при травме уретры зависит от характера повреждения и интенсивности мочевой инфильтрации. Ушиб и надрыв в зависимости от поврежденного слоя стенки вызывают образование небольшой экстрауретральной гематомы или уретроррагию. Разрыв, перерыв и размозжение стенки сопровождаются возникновением мочевой инфильтрации, гематом, урогематом. При повреждениях задней уретры затеки распространяются внутри таза выше мочеполовой диафрагмы, при повреждении передней уретры - в область промежности, мошонки, бедер, живота. В дальнейшем мочевая инфильтрация может привести к образованию абсцессов и флегмон. В зависимости от вирулентности инфекции, реактивности организма и распространенности затеков образовавшиеся инфильтраты в стенке уретры и в окружающих ее тканях либо рассасываются, либо нагнаиваются, либо замещаются соединительной тканью, переходящей затем в рубцовую. Так образуются стриктуры, а иногда возникает и полная облитерация просвета уретры.

Основными симптомами повреждения уретры являются уретроррагия, острая задержка мочи, образование гематомы. Другими симптомами могут быть затрудненное, болезненное мочеиспускание, боли в низу живота или промежности, перерастянутый мочевой пузырь.

При легких повреждениях уретры, что соответствует ушибу стенки или неполному разрыву ее без выраженной гематомы, состояние пострадавшего чаще всего бывает удовлетворительным. Он жалуется на боли в области промежности, мошонки или полового члена, припухлость в одной из перечисленных областей, появление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания или болезненность во время мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание. Крайне редко такие повреждения сопровождаются временной задержкой мочи.

При повреждениях средней тяжести, что соответствует преимущественно полному разрыву или перерыву стенки уретры с локализацией в промежностно-мошоночном отделе губчатой части или мембранозно-простатической части, сопровождающихся умеренно выраженной мочевой инфильтрацией, общее состояние пострадавших обычно средней

тяжести. В этих случаях их беспокоят истечение крови из уретры, нарушение акта мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание, частые позывы на мочеиспускание, острую задержку мочи. Вследствие переполнения мочевого пузыря возникают боли в низу живота, императивные позывы на мочеиспускание. В области травмы отмечают боли, припухлость и синюшность кожного покрова. При попытке к мочеиспусканию боли в промежности усиливаются, иногда увеличивается припухлость, а в ряде случаев появляется несколько капель кровавой мочи или крови. Когда моча проникает в околоуретральные ткани, а затем пропитывает их, развивается мочевая инфильтрация. В этих случаях синюшность и пастозность могут распространяться с промежности на мошонку, внутреннюю поверхность бедер и даже в область нижних отделов живота. Такие повреждения мочеиспускательного канала сравнительно редко сопровождаются шоком.

Тяжелые повреждения мочеиспускательного канала - перерывы или размозжение уретры - почти всегда сочетаются с травмой смежных или отдаленных органов. По своим клиническим признакам они мало отличаются от повреждений средней тяжести. Однако при этих видах травмы часто наблюдают шок, кровотечение. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Если повреждение уретры сочетается с какой-либо тяжелой травмой другого органа, то особенности клинического течения будут зависеть от основного, более тяжелого повреждения.

Диагностика повреждений уретры строится на изучении жалоб, детальном выяснении условий и возможного механизма травмы, результатах осмотра и наблюдения за пострадавшим, а также данных инструментальных, рентгенологических и других исследований. При подозрении на повреждение задней уретры необходимо провести ректальное пальцевое обследование, которое дает возможность обнаружить гематому области таза, повреждение прямой кишки, перелом костей таза. Диагностическую катетеризацию при повреждениях мочеиспускательного канала применяют с осторожностью, чтобы избежать инфицирования и дополнительного травмирования уретры. Ее проводят только мягким катетером, когда вслед за ней можно выполнить оперативное лечение. Однако она показана при тяжелом состоянии пациента, когда клиническая картина повреждения уретры не выражена, а контакт с пострадавшим затруднен. Противопоказаниями для диагностической катетеризации являются продолжающаяся уретроррагия и наличие выделений из мочеиспускательного канала. Наиболее полную информацию при повреждении мочеиспускательного канала получают, используя различные методы рентгенологического исследования, к которым относят обзорный снимок области таза, позволяющий определить наличие переломов костей таза, нахождение инородных тел (осколки, пули) в проекции мочевых путей; снимок с инструментами, введенными в уретру, позволяющий определить взаимоотношение инородных тел с мочеиспускательным каналом; восходящую уретрографию, дающую возможность определить вид повреждения (надрыв, разрыв и перерыв стенки уретры), величину его, локализацию и протяженность, а также размеры околоуретральных повреждений; выделительную урографию с нисходящей цистоуретрографией, характеризующую состояние почек, верхних мочевых путей и уретры.

Лечение при закрытых повреждениях мочеиспускательного канала состоит из оказания первой и неотложной помощи (борьба с шоком и расстройством мочеиспускания), профилактики и лечения осложнений (мочевая инфильтрация, флегмоны и абсцессы, флебиты и тромбофлебиты, стриктуры уретры, пиелонефриты, мочекаменная болезнь), восстановления целостности и проходимости уретры.

Выбор лечебной тактики при травме уретры зависит от общего состояния пациента, локализации и вида повреждения, наличия сочетанных повреждений и осложнений. Первая и неотложная помощь сводится к предоставлению пострадавшему покоя, введению обезболивающих препаратов, ограничению приема жидкости, назначению для профилактики инфекционных осложнений антибиотиков, освобождению мочевого пузыря при его переполнении путем пункции его, проведению противошоковых мероприятий. Раненого эвакуируют лежа, при сочетанном повреждении костей таза - на жестких носилках в положении на спине с согнутыми в коленях и связанными у коленных суставов косынкой или бинтом ногами в урологическое или хирургическое отделение.

Легкие закрытые повреждения в виде ушиба или неполного разрыва стенки уретры без значительной уретроррагии при сохранившейся способности к мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии лечат консервативно. Пострадавшему создают покой, назначают обезболивающие препараты, спазмолитики, транквилизаторы. При уретроррагии назначают хлористый кальций, викасол, дицинон. С профилактической целью применяют антибиотики. Если легкие повреждения уретры сопровождаются задержкой мочи, устанавливают мягкий катетер на 4-5 сут или выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря.

Повреждения средней тяжести, к которым обычно относят полный разрыв стенки уретры, лечат хирургически. Лечение начинают, как правило, после выведения больного из шока. Операция состоит в отведении мочи из пузыря и ревизии его, вскрытии имеющихся околоуретральных гематом, наложении первичного шва или проведении и установлении постоянного пластмассового катетера. Оказание помощи начинают с высокого сечения мочевого пузыря. После этого по уретре в пузырь вводят пластмассовый катетер (трубку) и оставляют на 2-3 нед. Ежедневно между катетером (трубкой) и стенкой мочеиспускательного канала вводят раствор антибиотиков. Если катетер не удается провести, то по уретре под контролем пальца или методом встречных бужей в пузырь вводят буж, к клюву которого крепят и затем антеградно протягивают трубку. После установления и фиксации постоянного катетера или трубки формируется мочепузырный свищ. Иногда вместо катетера устанавливают скользящую (кольцевую) трубку, которая проходит через уретру в мочевой пузырь и наружу, при этом уретральный и пузырный концы длинной трубки связывают между собой над лобком. Если невозможно провести катетер (трубку) с помощью описанных способов, то его вводят после вскрытия промежности и обнажения поврежденного участка уретры через ее центральный и периферический концы. Если имеется гематома, ее опорожняют и осуществляют гемостаз. Дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают на катетере (трубке). При больших дефектах уретры накладывают только направляющие швы или место повреждения вовсе не ушивают.

При тяжелых повреждениях мочеиспускательного канала, соответствующих перерыву и размозжению, а также при травмах в сочетании с тяжелыми повреждениями костей таза и других органов раненых выводят из шокового состояния и накладывают надлобковый мочепузырный свищ, по показаниям вскрывают затеки и дренируют гематомы. Восстановление мочеиспускательного канала откладывают на более поздние сроки.

Первичную пластику, т.е. сшивание концов поврежденной уретры, можно проводить и в ранние сроки непосредственно вслед за травмой. Противопоказания к ее выполнению: общее тяжелое состояние, вызванное шоком или массивной кровопотерей, тяжелые сопутствующие повреждения, перелом костей таза, сильное размозжение мочеиспускательного канала, большое расхождение концов поврежденной уретры, наличие мочевых затеков у места повреждения уретры, недостаточная квалификация хирурга, госпитализация более чем через 12 ч после травмы, отсутствие условий для выполнения операции и ведения послеоперационного периода. В период массового поступления раненых с травмой первичная пластика не производится.