Ранения уретры

Открытые повреждения уретры встречаются в виде огнестрельных, колотых, резаных, укушенных и рвано- ушибленных ранений. Наибольшее значение для военной медицины имеют огнестрельные ранения. Они, как правило, особенно при осколочных ранениях, являются тяжелой травмой, сочетающейся, по материалам второй мировой войны, почти в 95% случаев с повреждением других органов и сопровождающейся как ранними, так и поздними осложнениями. Чаще наблюдаются ранения фиксированной части уретры, реже - висячей. Наиболее часто ранения мочеиспускательного канала сочетаются с повреждением костей таза, мошонки и ее органов, прямой кишки, полового члена, мочевого пузыря и мягких тканей бедра, промежности, ягодиц.

Для открытых повреждений мочеиспускательного канала характерны обширное ранение его стенок и окружающих мягких тканей, образование больших гематом и урогематом, мочевых затеков с последующим развитием мочевой инфильтрации и образованием абсцессов и флегмон. Любое огнестрельное ранение уретры приводит к образованию стриктуры, а в ряде случаев - к ее облитерации. Нередко в позднем периоде возникают мочевые свищи, остеомиелит костей таза, цистит, пиелонефрит, камни мочевого пузыря и почек.

Наиболее характерными симптомами открытых повреждений мочеиспускательного канала являются острая задержка мочи, боли в низу живота и в промежности, болезненные позывы на мочеиспускание, уретроррагия при повреждениях передней уретры, выделение мочи из раны при акте мочеиспускания, образование гематом. Тяжесть состояния раненого зависит от наличия сочетанных повреждений и обусловлена в первое время возникновением таких ранних осложнений, как шок и кровопотеря, а затем связана с возможностью образования мочевой инфильтрации и развитием как следствие ее флегмон и абсцессов в тазовой клетчатке, флебитов и тромбофлебитов в венозной сети таза. В годы Великой Отечественной войны до 20% получивших огнестрельную сочетанную травму задней уретры умирали от шока, у 3% была острая анемия от кровопотери. Общая смертность при огнестрельных ранениях мочеиспускательного канала достигала 10,8-20,3%, причем в 70% она была связана с развитием сепсиса и уросепсиса.

Распознавание открытых повреждений мочеиспускательного канала в большинстве случаев не представляет труда. Перечисленные симптомы открытого повреждения уретры, а также локализация входного отверстия раневого канала и его направление позволяют без больших затруднений установить диагноз. Трудности возникают, как правило, при повреждениях задней уретры и особенно тогда, когда входное отверстие раневого канала расположено вдали от уретры, основные симптомы неотчетливы, а гематома, располагающаяся в предпузырной клетчатке, препятствует выявлению переполненного мочевого пузыря. Диагностическая катетеризация допускается лишь при повреждениях висячего отдела уретры. Наиболее ценным диагностическим методом является уретрография. При необходимости в специализированных учреждениях выполняют зондирование, уретроскопию, рентгенографию с введенным в уретру инструментом, уретрофистулографию.

Лечение открытых повреждений мочеиспускательного канала принципиально не отличается от лечения закрытых повреждений. На передовых этапах медицинской эвакуации оно дополняется наложением асептической повязки и введением противостолбнячного анатоксина, а на последующих - хирургической обработкой раны. Исходя из вида повреждения, при открытой травме мочеиспускательного канала рекомендуется следующая схема проведения основных лечебных мероприятий.

При огнестрельных ранениях уретры, осложненных шоком и кровотечением, оказание помощи начинают с противошоковых мероприятий и борьбы с кровотечением. Отведение мочи, исключая ушибы и касательные ранения без повреждения слизистой оболочки, производится путем наложения надлобкового мочепузырного свища. Рана подвергается хирургической обработке. Гематомы и мочевые затеки широко вскрываются и дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательное отверстие. Восстановление уретры производится в отдаленные сроки после окончательного рубцевания и ликвидации воспалительных явлений. Первичная пластика возможна при ранениях висячей части мочеиспускательного канала при небольшом диастазе концов уретры. Восстановление уретры с помощью вторичного шва может быть показано при ранениях висячего отдела губчатой части. Оно выполняется на 10-15-й день после ранения при отсутствии признаков воспаления.

Колотые раны уретры имеют, как правило, короткий раневой канал, который при отсутствии инородного тела самопроизвольно закрывается и быстро рубцуется. В этих случаях достаточно ревизии раны, наложения асептической повязки и отведение мочи в первые дни с помощью капиллярной пункции. При значительном повреждении, гематоме и мочевых затеках следует опорожнить гематому, дренировать ее полость и отвести мочу посредством наложения надлобкового мочепузырного свища. При благоприятных условиях целесообразно наложить на уретру первичный

шов. В случаях тяжелого повреждения накладывают надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют гематомы и затеки. Восстановление мочеиспускательного канала в этих случаях откладывается, как и при огнестрельных ранениях, на более поздние сроки.

Резаные раны вследствие одновременного повреждения пещеристых тел в первую очередь требуют остановки кровотечения. Края поврежденной уретры тщательно соединяют швами. Рану ушивают. Мочевой пузырь дренируют постоянным катетером или опорожняют капиллярными пункциями. Если половой член и уретра отсутствуют, слизистую оболочку культи уретры сшивают с кожей. Во всех остальных случаях, когда между перерезанными отделами остается тканевый мостик, надо попытаться сшить соответствующие ткани и ввести постоянный катетер.

Рвано-ушибленные раны, имеющие место при ранениях костей таза и промежности, являются тяжелыми повреждениями и часто осложняются гематомами и мочевыми затеками. Лечение их аналогично лечению огнестрельных ранений, и его начинают с отведения мочи путем наложения надлобкового мочепузырного свища, вскрытия и опорожнения гематом, дренирования парауретральной клетчатки и при необходимости полости малого таза.

На передовых этапах медицинской эвакуации практическому врачу при повреждении мочеиспускательного канала необходимо знать тип его (открытое, закрытое), сочетанная или изолированная травма, какая часть уретры повреждена, есть ли сообщение просвета уретры с окружающими тканями, имеются ли ранние осложнения (шок, кровопотеря, острая задержка мочи). В зависимости от этого определяются организационные и лечебные мероприятия: очередность эвакуации, проведение противошоковых мероприятий, последовательность проводимых лечебных мероприятий. Оказание помощи при повреждениях мочеиспускательного канала на этапах медицинской эвакуации предусматривает следующую схему действий.

На поле боя оказывают взаимопомощь и первую медицинскую помощь, которая состоит из наложения асептических повязок при открытых повреждениях, иммобилизации и обезболивания с применением шприц-тюбиков.

В МПБ оказывают доврачебную помощь. Она заключается в замене по показаниям повязок и иммобилизирующих средств, проведении простейших противошоковых мероприятий, ограничении приема жидкости, применении таблетированных антибиотиков при задержке эвакуации. Транспортировку пострадавших с повреждениями средней и тяжелой степени осуществляют на жестких носилках в положении, принятом при переломах костей таза.

В МПП оказывают первую врачебную помощь. Пораженному создают покой, ограничивают употребление жидкости, проводят мероприятия по профилактике и борьбе с шоком и кровотечением (введение обезболивающих и повышающих тонус сосудов средств, инфузия полиглюкина, введение коагулянтов, давящая повязка, лигирование сосудов краев раны), вводят антибиотики, при открытых ранениях - столбнячный анатоксин, при задержке мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. При сочетанном поврежденных, осложненных тяжелым шоком наряду с другими противошоковыми мероприятиями выполняют внутритазовую анестезию 0,25% раствором новокаина (до 400 мл) по Школьникову. Эвакуацию на следующий этап осуществляют в первую очередь в положении лежа, при сочетании с повреждением тазовых костей - на жестких носилках с иммобилизацией.

В ОМедБ, ОМО, ВПХГ оказывают квалифицированную хирургическую помощь. Пострадавших с легкими изолированными повреждениями уретры можно оставить на данном этапе эвакуации. К ним относятся пораженные с ушибами, надрывами и касательными ранениями без повреждения слизистой оболочки уретры при сохранившейся способности к мочеиспусканию. Их лечение сводится к назначению обезболивающих, гемостатических препаратов, по показаниям антибиотиков. Раненым с повреждениями средней тяжести, не нуждающимся во вмешательствах по жизненным показаниям, и при возможности быстрой эвакуации проводят мероприятия по профилактике шока и раневой инфекции, освобождают мочевой пузырь путем пункции его, меняют повязку, готовят к первоочередной эвакуации на этап специализированной медицинской помощи. При невозможности быстрой эвакуации формируют надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют гематомы и урогематомы, выполняют ПХО ран. Эти же мероприятия проводят раненым с тяжелыми повреждениями. Восстановительных операций на уретре не выполняют.

Специализированную помощьоказывают в специализированных госпиталях ГБ или ВПХГ, усиленных группой из МОСН. Основная задача ее заключается в профилактике и лечении раневой инфекции и восходящей инфекции мочевых путей, предупреждении и лечении мочевых затеков, флегмон, мочевых свищей, остеомиелита тазовых костей, восстановлении проходимости уретры, предупреждении возникновения и лечении стриктур уретры, закрытии надлобковых мочепузырных свищей.