ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ

В основе многих хирургических заболеваний лежит травма - внезапное одномоментное воздействие на организм внешних факторов - механического, термического, электрического, лучевого и др. Травма может вызвать анатомические или функциональные нарушения в органах и тканях, сопровождающиеся общей и местной реакцией организма.

Травматология (от греч. trauma - повреждение и logos - наука) - наука о повреждениях человеческого тела, изучающая общие и местные процессы и состояния организма, которые возникают под воздействием различных факторов, нарушающих целостность и функции тканей и органов, а также разрабатывающая методы профилактики и лечения повреждений и их осложнений.

Травматология представляет собой сводное понятие и состоит из многочисленных разделов, которые являются частью отдельных специальностей (например, повреждения глаза - раздел офтальмологии, горла и носа - оториноларингологии, черепа - нейрохирургии, мочеполовой системы - урологии и т.д.). Большим самостоятельным и очень важным разделом травматологии является ортопедия,включающая распознавание и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий.

С необходимостью оказания само- и взаимопомощи человек столкнулся очень давно. Результаты лечения переломов костей стали известны благодаря археологическим находкам в различных уголках земного шара. При изучении скелетов доисторических людей с теми или иными повреждениями было установлено, что в лечении переломов существовал «ортопедический подход», доказательством чего является хорошее сращение переломов при правильном сопоставлении отломков (например, у неандертальцев перелом ключицы срастался при абсолютно правильном стоянии отломков). Обнаружение черепов со следами трепанации в доисторическом периоде ещё раз подтверждает, что уже в то время человек имел представление о хирургическом подходе при лечении повреждений. Об искусстве лечения переломов свидетельствуют также находки мумий: за 2500 лет до н.э. переломы лечили, соблюдая принципы иммобилизации отломков костей.

Во всех сочинениях по медицине Гиппократа, который жил в IV в. до н.э. (460-356), красной нитью проходит знаменитое положение, ставшее законом для врачей всех времён: врач должен лечить не болезнь, а больного. Наибольший интерес представляют труды Гиппократа «О переломах», «О суставах», «О рычаге», «Ранения головы». В его трактатах подробно излагаются симптоматика и методы лечения вывихов и переломов. Многие из них послужили прототипами различных аппаратов для репозиции, а методы вправления вывихов по Гиппократу не утратили своей ценности до настоящего времени. Гиппократ предложил различные способы вправления вывихов плеча (рукой, пяткой, плечом, круглой палкой по методу рычага) и рекомендовал во избежание рецидива накладывать валик в подмышечную ямку, а плечо привязывать к телу с помощью мягкой повязки. Много внимания он уделял вывихам бедра и предложил несколько методик их устранения с применением специальных приборов. Для репозиции переломов Гиппократ пользовался сконструированными им аппаратами.

Через 400 лет римский врач Корнелий Цельс (I в. до н.э.) написал трактат «О медицине», в котором значительно дополнил и углубил представление Гиппократа о ранах, охарактеризовал заболевания костей, дополнил существовавшее до него понятие об операциях на костях: выскабливание, прижигание, резекция кости до момента появления небольшого количества крови и др. Он значительно углубил понятие о симптомах черепно-мозговой травмы: потеря сознания, спутанность сознания и бред, расстройство речи, сна, аппетита; ригидность мышц и т.д.

Почти в одно время с Цельсом вопросы деформаций и повреждений человеческого скелета разрабатывал Гален (около 130-200 гг. н.э.), которому мы обязаны введением таких терминов, распространённых в наши дни, как «лордоз», «кифоз», «сколиоз». Гален и Цельс отмечали своеобразие в течении некоторых деформаций скелета и заболеваний у детей, а Цельс указал, что детей следует лечить иначе, чем взрослых.

Большой вклад в развитие травматологии и ортопедии внёс «отец современной хирургии» французский врач Амбруаз Паре (1510-1590), который предложил много различных методов лечения ортопедических заболеваний и повреждений. Им впервые был введён жёсткий корсет при искривлении позвоночника, при косолапости он рекомендовал специальную обувь, много внимания уделял протезированию, лечению переломов. Особенно ценным было его предложение накладывать специальные металлические шины с отверстиями при открытых переломах костей конечностей, что позволило производить перевязку, не снимая иммобилизирующих приспособлений.

В доантисептический период преобладало, что вполне понятно, консервативное направление в ортопедии и травматологии, хотя многие исследователи стремились применить хирургические вмешательства, что ускорило бы процесс излечения.

Начало XIX века характеризуется новыми исследованиями, как в травматологии, так и в ортопедии. Так, Г. Дюпюитрен (1777-1835) детально разработал и описал перелом внутренней лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети, контрактуру пальцев кисти при изменениях ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена).

В России того времени возрос интерес ведущих хирургов к вопросам травматологии и ортопедии. Представители двух школ - московской и петербургской - с успехом разрабатывали многие вопросы лечения переломов, ими опубликован ряд ценных работ. К началу XIX века в России сформировалась ортопедическая школа в Санкт-Петербурге, возглавлявшаяся X.X. Саломоном, и травматологическая московская школа во главе с профессором Московского университета Е.О. Мухиным.

Большой вклад в травматологию внёс великий русский учёный Н.И. Пирогов (1810-1881). Исключительное значение имели его работы, касающиеся военно-полевой хирургии: применение эфирного наркоза во фронтовых условиях, гипсовой повязки, остеопластической ампутации голени. Важную роль сыграли работы Н.И. Пирогова, рассматривающие соотношение суставных поверхностей в разных положениях сустава с помощью топографоанатомических препаратов. Большое внимание он уделял исследованию синовиальных влагалищ на конечностях.

Конец XIX века ознаменовался открытием В.К. Рентгеном (1895) Х-лучей, что облегчило изучение костной патологии и диагностику различных переломов.

Значительным толчком к активному хирургическому подходу в лечении различных деформаций послужила наступившая эра антисептики. С 70-х годов XIX века вплоть до начала XX века восстановительная хирургия костно-мышечной системы обогатилась рядом хирургических приёмов и оригинальными операциями. Развитие антисептики позволило перейти к более активному методу лечения переломов, и уже к 70-м годам прошлого столетия некоторые хирурги при лечении ложных суставов стали применять оперативное соединение костных отломков (остеосинтез) различными материалами.

Как известно, для сращений переломов основное значение имеют плотное соприкосновение отломков, прочное удержание их и продолжительный покой. Все эти условия соблюдаются при применении метода компрессионного лечения.

Таким образом, внедрение в хирургию антисептики и асептики, использование Х-лучей, применение металлоостеосинтеза и аппаратов внеочагового остеосинтеза, различных ортопедических аппаратов и приспособлений позволили по-новому подойти к лечению травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Травматические повреждениязанимают третье место в общей заболеваемости (12,7%), уступая гриппу и ОРВИ, а также сердечно-сосудистым заболеваниям. У мужчин травмы встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин. У мужчин в возрасте 15-29 лет травмы занимают первое место в общей заболеваемости. От 5,5 до 8,5% больных с травмами нуждаются в госпитализации, остальные получают медицинскую помощь амбулаторно: в травматологических пунктах, амбулаториях и поликлиниках, здравпунктах промышленных предприятий, фельдшерско-акушерских пунктах в сельской местности.

Оказание первой и специализированной лечебной помощи травматологическим больным имеет ряд особенностей. Первую помощь на месте происшествия при промышленных травмах осуществляют работники санитарных постов или здравпунктов предприятий. В городах и районных центрах созданы станции скорой помощи, сотрудники которых по вызову экстренно выезжают на место происшествия, оказывают первую помощь и перевозят пострадавшего в лечебное учреждение. При тяжёлой травме больных госпитализируют в хирургическое или специализированное травматологическое отделение, где они получают необходимую высококвалифицированную помощь. При травмах, не требующих госпитализации, дальнейшую хирургическую помощь оказывают в поликлиниках, травматологических пунктах. Знание основных принципов оказания первой помощи и медицинских манипуляций при травмах необходимо всем врачам, так как с травматологическим больным может встретиться врач любой специальности - как по долгу службы, так и в быту. В ряде случаев при травмах первую помощь оказывают в порядке само- и взаимопомощи (в походе, транспорте и др.).

По условиям возникновениятравмы можно разделить на три группы: производственные, непроизводственные и военные.

• Производственный травматизм делят на: а) промышленный; б) сельскохозяйственный.

• Непроизводственный травматизм: а) транспортный; б) уличный; в) детский; г) бытовой; д) спортивный; е) умышленный.

• Военные травмы: а) огнестрельные повреждения; б) закрытые повреждения.

По виду повреждающего агентавыделяют травмы: 1) механические; 2) химические; 3) термические; 4) лучевые; 5) огнестрельные; 6) комбинированные.

Виды механических травм.Выделяют закрытые травмы, при которых кожа и слизистые оболочки остаются неповреждёнными, и открытые, сопровождающиеся повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, что резко увеличивает опасность инфицирования повреждённых тканей и приводит к осложнениям, порой очень тяжёлым (например, столбняк, остеомиелит, газовая гангрена и т.п.).

Различают неосложнённые и осложнённые повреждения. По времени развития осложнения могут быть непосредственными, возникающими в момент повреждения или в первые часы после него (шок, кровотечение, повреждение жизненно важных органов). Осложнения, возникающие в различные сроки (от нескольких часов до нескольких недель после травмы), причиной которых является хирургическая инфекция (местная гнойная инфекция - нагноение раны, перитонит, плеврит; общая гнойная инфекция - сепсис, газовая гангрена, столбняк), относят к ближайшим осложнениям. Поздние осложнения появляются в отдалённые сроки после повреждения и связаны с развитием хронической гнойной хирургической инфекции (например, хронический остеомиелит, свищи и др.).

В зависимости от характера повреждения травмы могут быть простыми [повреждение одного органа или его части (перелом бедра)] и комбинированными, при которых сочетаются повреждения различной локализации и различные травмирующие факторы (перелом бедра и отморожение стоп и т.п.).

В зависимости от повреждения полых органов различают травмы, проникающие в полости (живота, груди, черепа, сустава), следствием которых может стать ряд серьёзных осложнений (кровотечение, перитонит, пневмоторакс, инфицирование полости), и непроникающие.

Выделяют также травмы прямые, возникающие непосредственно на месте приложения травмирующего фактора (переломы костей стопы, кисти, предплечья при падении тяжёлого предмета или ударе), и непрямые, возникающие в области, отдалённой от места приложения травмирующей силы (перелом позвоночника при падении на седалищные бугры). Острые травмы бывают при внезапном однократном воздействии травмирующего фактора, хронические травмы развиваются в результате длительного многократного воздействия травмирующего агента (мозоли, контрактура Дюпюитрена и др.).

Тяжесть повреждений и их последствий определяется несколькими факторами.

1. Механизм травмы и внешний фактор,вызвавший повреждение. Тяжёлые и твёрдые предметы вызывают более тяжёлые разрушения тканей, чем лёгкие; мягкие, а также острые предметы чаще вызывают открытые повреждения, а тупые - закрытые. Имеет значение термическое и химическое состояние травмирующего агента. Большую роль играют направление травмирующей силы, угол её действия, быстрота и продолжительность. Изучение механизма травмы имеет большое значение для диагностики (например, переломов) и определения особенностей повреждения (вид перелома: косой, поперечный, винтообразный и др.). При определённом механизме травмы обычно возникают типичные повреждения: при падении на ладонь вытянутой руки - перелом лучевой кости в типичном месте, винтообразный перелом костей голени на скользкой дороге и т.п.

2. Анатомо-физиологические особенностиорганов и тканей. Паренхиматозные органы (печень, селезёнка, мозг) повреждаются при воздействии даже небольшой силы. Анатомические особенности кожи делают её устойчивой к воздействию травмирующего фактора, вследствие чего нередко при сохраняющейся целостности кожных покровов, брюшной стенки или черепной коробки наблюдают тяжёлые разрушения глубжележащих тканей: закрытые переломы, разрывы внутренних органов, массивное размозжение и раздавливание мягких тканей. Значительной стойкостью к повреждению обладает костная ткань. Существенное значение имеет физиологическое состояние органа: огнестрельные ранения желудка или тонкой кишки при переполнении их пищей приводят к большему разрыву, то же относится к тупой травме живота (при ударе, падении). В то же время ранение пустого органа ограничивается образованием входного и выходного отверстий соответственно размеру ранящего предмета. У старых и пожилых людей физиологические изменения костной ткани (большая хрупкость и ломкость костей) чаще обусловливают повреждение даже при незначительной травме.

3. Патологические измененияорганов и тканей делают их менее устойчивыми к травме, когда для их повреждения достаточно небольшого усилия. Так, разрыв патологически изменённой селезёнки при малярии может возникнуть даже при повороте в постели, в то время как при здоровой селезёнке - лишь в результате значительного воздействия на нижние рёбра слева; при поражениях костей (опухолях, остеомиелите и т.п.) возникают патологические переломы при незначительной травме. Факторами, понижающими устойчивость органов и тканей к воздействию травмирующего агента, могут быть также нарушения питания и обмена веществ, анемия, авитаминоз.

4. Неблагоприятные условия внешней среды.В этом случае может значительно осложниться течение повреждения: травма на холоде часто осложняется тяжёлым шоком; отморожение, переохлаждение в сочетании с переломом могут осложниться развитием пневмонии, остеомиелита, эндартериита; жара и загрязнение раны землёй, обрывками одежды резко увеличивают опасность инфицирования раны и гнойных осложнений.

5. Состояние организмав целом. Угнетение иммунитета, аллергические реакции, алкоголизм, нарушения обмена веществ снижают устойчивость организма к воздействию травмы и приводят к развитию шока, инфекционных осложнений и др.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Основной метод установления диагноза, характера травматических повреждений - клинический. Для уточнения диагноза применяют специальные методы обследования больных с травмой и осложнениями травм.

Анамнез.При травматических повреждениях очень важно выяснить механизм их возникновения, что имеет значение не только в установлении диагноза, но и в профилактике производственного травматизма. При выяснении механизма травмы уже на основании рассказа пострадавшего можно поставить предварительный диагноз и наметить план обследования (например, падение на вытянутую руку обычно приводит к перелому лучевой кости в типичном месте или перелому плечевой кости в области головки; падение с высоты на ягодицы - к компрессионному перелому поясничных позвонков и т.п.).

Осмотрбольного и места травмы даже без специальных аппаратов может дать ценную информацию для диагноза, позволяет предположить локализацию и характер повреждения. Обязательно проводят сравнительный осмотр здоровой и травмированной конечности. При осмотре пострадавшего или органа, подвергшегося травме, различают три основных положения: пассивное, активное и вынужденное.

Пассивное положение всего тела характерно для тяжёлых повреждений при бессознательном состоянии пострадавшего, повреждении головного или спинного мозга с наличием параличей. Пассивное положение конечности возможно при переломе (например, при переломе шейки бедренной кости повреждённая конечность пассивно ротирована кнаружи; при повреждении крупных нервов возможны пассивное положение конечности и отсутствие активных движений и т.п.).

Вынужденное положение конечности наблюдают при вывихах и переломах в остром периоде, при неправильно сросшемся переломе кости или развитии анкилоза.

При осмотре кожи и слизистых оболочек обращают внимание на бледность или гиперемию кожи, влажность кожных покровов (сухая горячая кожа или, наоборот, холодный липкий пот), наличие ссадин, кровоподтёков, локализацию травмы, её размеры, окраску и т.п.

При осмотре пострадавшего очень важно выяснить изменение положения конечности относительно оси конечности. Нормальная ось нижней конечностипредставляет собой прямую линию, соединяющую верхнюю подвздошную ость, внутренние края надколенника и I пальца стопы.

Отклонения конечности от оси могут быть кнутри или кнаружи с образованием угла в области коленного сустава, открытого кнутри или кнаружи. В зависимости от этого различают вальгусную (угол открыт кнаружи) и варусную (угол открыт кнутри) деформации.

Нормальной осью верхней конечностислужит линия, соединяющая центр головки плечевой кости, головок лучевой и локтевой костей. Отклонение предплечья от оси конечности приводит к образованию угла с вершиной у локтевого сустава, соответственно различают варусную (угол, открыт кнутри) и вальгусную (угол открыт кнаружи) деформацию верхней конечности.

Ось верхней и нижней конечности изменяется при переломах, вывихах, а также при неправильно сросшихся переломах костей конечностей, анкилозах. Изменение оси может быть врождённым или возникает при искривлении костей вследствие их заболевания (например, при рахите).

Осмотр позволяет выявить изменение повреждённого органа: сглаженность контура сустава - при гемартрозе, припухлость - при гематоме мягких тканей, деформацию конечности - при переломе и др.

Пальпацияявляется следующим этапом исследования. При ощупывании места приложения травмирующего фактора определяют наличие болезненности, припухлости, уплотнения тканей. При переломах челюсти пальпацию осуществляют через полость рта, при переломе копчика - через прямую кишку. При пальпации можно определить наличие жидкости в суставе (например, симптом баллотирования надколенника при гемартрозе, синовите). Пальпация позволяет определить дефект тканей в виде западения (при разрыве мышцы, сухожилия). Разрыв двуглавой мышцы плеча сопровождается характерным западением мышцы и изменением её конфигурации при сокращении, перелом ключицы характеризуется ступенеобразной её деформацией, при напряжении икроножной мышцы определяется западение в области пяточного (ахиллова) сухожилия при его разрыве и т.п.

Аускультацияимеет большое значение при повреждениях органов грудной или брюшной полости, позволяет выявить изменения, возникшие вследствие травмы (например, отсутствие перистальтики - при посттравматическом перитоните; ослабление или отсутствие дыхания - при повреждениях лёгкого, пневмо- и гемотораксе; характерный шум - при аневризме посттравматического происхождения).

Определение движений в суставеначинают с выяснения возможности активных движений, производимых самим больным. Возможность пассивных движений определяет врач. При этом устанавливают сам факт отсутствия или ограничения активных и пассивных движений, болезненность при движениях. Объём движений в суставе измеряют угломером. Бранши его соединены шарниром; стрелка прибора, двигаясь по транспортиру, показывает объём движений в суставе (в градусах). Полученные данные сравнивают с показателями здоровой конечности, а также со средними данными здорового человека того же пола и возраста.

Исходным положением для плечевого сустава считают свободное свисание конечности вдоль туловища; для локтевого, лучезапястного и суставов кисти - состояние полного разгибания под углом 180° для тазобедренного и коленного суставов нормальный угол - 180° при вертикальном положении тела, для голеностопного сустава - 90° к оси голени.

Для измерения движений в плечевом и тазобедренном суставах одну брашну устанавливают по длине тела, а другую перемещают с движением конечности, выполняя её сгибание и отведение. Для измерения движений в других суставах конечностей одну брашну угломера устанавливают вдоль проксимального отдела конечности, выше сустава (вдоль бедра, плеча, голени, предплечья), а другую - вдоль дистальной части конечности, ниже сустава. Шарнир угломера устанавливают на уровне суставной щели. По отклонению бранши, соединённой с дистальным отделом конечности, определяют по транспортиру угол движения в суставах. Используя специальные угломеры, можно определить другие виды движения в суставах: вращение, отведение и др.

Изменения объёма движений в суставах могут быть различными: от полной неподвижности (анкилоз) до ограничения движений (контрактура).

• Анкилоз может быть костным - вследствие сращения между собой костей, образующих сустав, или образования фиброзных сращений между суставными поверхностями (фиброзный анкилоз); неподвижность в суставе возможна вследствие склерозирования и обызвествления окружающих сустав мягких тканей (внесуставной анкилоз).

• Контрактура может быть вызвана различными изменениями: перерождением мышц конечности, нарушением иннервации, при вывихе - нарушением анатомического соотношения суставных концов костей и спастическим сокращением мышц. Контрактура сустава при прогрессировании изменений в мягких тканях, окружающих сустав, и в капсуле сустава может привести к внесуставному анкилозу.

Важное место в обследовании травматологического больного занимает измерение длины конечности. Его можно произвести на глаз, путём сравнительного сопоставления симметричных отделов конечностей, а также сравнения между собой отдельных сегментов и уровней симметрично расположенных костных выступов. Для этого больного укладывают на спину на жёсткую кушетку, располагая симметрично обе нижние конечности, и сравнивают расположение костных выступов - передних подвздошных остей, больших вертелов, надколенников, лодыжек относительно друг друга. Если выявляется их несоответствие, речь идёт об укорочении конечности, а в зависимости от изменения положения вертелов, надколенников, лодыжек определяют за счёт чего это происходит - за счёт бедра или голени. Сравнительную длину верхней конечности определяют также по симметричному положению костных выступов в положении больного «руки по швам».

Более точные данные даёт симметричное измерение длины конечностей сантиметровой лентой. Длину нижней конечности определяют от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки, длину бедра - от большого вертела до суставной щели колена, длину голени - от коленного сустава до латеральной лодыжки, соответственно для верхней конечности - от акромиального конца ключицы до конца III пальца, для плеча - от акромиального конца ключицы до локтевого отростка, для предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости. Длина конечности изменяется при переломах, вывихах.

Окружность конечности измеряют на одинаковых уровнях симметричных отделов конечностей. Разница в окружности конечности у больного, перенёсшего травму конечности, указывает на увеличение объёма одной конечности за счёт отёка, гематомы, кровоизлияния, смещения костных отломков.

Специальные методы.Рентгенологические методы исследования в травматологии играют основную роль. Рентгенограммы производят в двух проекциях - переднезадней и боковой, а при необходимости и в других проекциях. Рентгенограммы позволяют определить характер смещения отломков (при переломах) и суставных концов костей (при вывихах), а повторные исследования - контролировать эффективность репозиции отломков, устранение вывиха, оценивать результаты лечения (сращение костей и др.).

В травматологии используют также рентгеноконтрастные методы: артрографию - контрастное исследование суставов, ангиографию - исследование сосудов и др.

Томография, компьютерная томография позволяют получить рентгеновское изображение костей и других органов на различной глубине. Послойные снимки дают также возможность детализировать повреждения в органах, выявить инородные тела и т.д.

При обследовании больного с травматическими повреждениями и их последствиями используют функциональные методы исследования для определения кровотока - реовазографию, осциллографию. Для исследования состояния сократительной способности мышц применяют электромиографию.