Опрос, осмотр

Опрос пациента играет большую роль в диагностике. Часто последу­ющее объективное исследование является проверкой уже сложивше­гося на основании опроса представ­ления о сущности заболевания.

Опрос позволяет изучить жалобы больного, установить время воз­никновения субъективных ощуще­ний и последовательность их разви­тия, факторы, предшествующие за­болеванию. К последним относятся общие заболевания организма, а также местные изменения в поло­сти рта (больной зуб, удаление зу­бов, изготовление протезов, воспа­лительные заболевания челюстно-лицевой области и др).

Важно выяснить привычную сто­рону жевания и на основании этого объяснить клиническую картину заболевания ВЧНС, установить временную динамику развития за­болевания, события, предшествую­щие возникновению суставных симптомов, перенесенные заболе­вания, характер ранее проведенного лечения и его эффективность.

Боль при заболеваниях ВЧНС возникает и усиливается при дви­жениях нижней челюсти, разговоре, жевании. У больных острым артри­том наблюдается тризм. При хро­ническом артрите ограничены дви­жения нижней челюсти, больные жалуются на «невнятную» речь, что затрудняет профессиональную дея­тельность. Мышечно-суставные дисфункции характеризуются быст­рой утомляемостью и болью в жева­тельных мышцах, привычкой же­вать на одной стороне. На стороне жевания наблюдается боль в мыш­цах и суставе, а на противополож­ной — суставной шум.

Затруднения при открывании рта по утрам бывают при хронических артритах, обострившихся артрозах,

мышечно-суставных дисфункциях, бруксизме.

Разнообразны жалобы в тех слу­чаях, когда заболеванию предшест­вовали ортопедические мероприя­тия: замена протезов, препарирова­ние большого количества зубов, фиксация коронок, мостовидных протезов. При этом отмечается боль в челюстях и жевательных мышцах, висках, голове (затылок, темя), шее, подчелюстной области, ухе и др. Больные пытаются найти удобное положение при смыкании челюстей и показать его врачу. Так, при чрезмерном препарировании жевательных зубов на обеих сторо­нах нижней челюсти удобным явля­ется положение с небольшим сме­щением нижней челюсти вперед, а при смещении челюсти назад не­приятные ощущения мгновенно возникают вновь.

Часто больные отмечают, что по­явлению боли в суставе предшест­вовали неудобство при жевании и суставной шум (шум трения, хруст, чувство неудобства в жевательных мышцах). Если на боковые зубы фиксированы завышающие прикус протезы, могут быть жалобы на не­возможность откусывания нитки передними зубами, стук зубов при жевании.

Опрос нередко затруднен из-за неуравновешенности психики боль­ного, концентрации внимания на болезненном состоянии, постоян­ного ощущения страха, неуверен­ности, плаксивости или агрессив­ности, депрессии или «взрывчато­сти».

Одни авторы считают первичным психическое заболевание, которое вызывает нарушение функции же­вательных мышц и толерантности (устойчивости) к окклюзионным нарушениям; по мнению других, психика больного страдает вторич­но—в результате нарушений ок­клюзии, заболеваний ВНЧС. Не исключена взаимосвязь воздейст­вия общих (психические заболева-

ния) и местных (изменения зубоче-люстно-лицевой системы) факто­ров.

При наличии сопутствующих за­болеваний необходима консульта­ция соответствующего специалиста (невропатолог, эндокринолог, сто-матоневролог, гастроэнтеролог и

ДР.)-

Осмотр нижнего отдела лица при

смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, при физио­логическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта помогает установить смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверсальном и сагиттальном направлениях.

Смещение нижней челюсти в вертикальном направлении выявля­ется при осмотре лица анфас и в профиль, в трансверсальном на­правлении — анфас, в сагитталь­ном — в профиль. Имеется прямая взаимосвязь бокового смещения нижней челюсти и асимметрии лица с дисфункцией ВНЧС. При смещении нижней челюсти в вер­тикальном направлении определя­ют высоту нижнего отдела лица при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии и физиоло­гическом покое нижней челюсти. В норме окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше тако­вой в физиологическом покое в среднем на 2—3 мм (на величину межокклюзионного промежутка).

Физиологический покой нижней челюсти— это такое положение че­люсти, когда жевательные и мими­ческие мышцы расслаблены, голова находится в вертикальном положе­нии, исследуемый смотрит вперед, зубные ряды разомкнуты.

Применение линейки для изме­рений нижней челюсти в состоянии физиологического покоя искажает показатели, так как сила давления линейки на мягкие ткани различна. Накладывание линейки не позволя­ет контролировать положение фи­зиологического покоя по состоя-

Т

Рис. З.1. Межокклюзионный промежу­ток в области премоляров (обозначен стрелками) при физиологическом по­кое нижней челюсти.

нию углов рта, губ и мимических мышц. Для повышения точности измерения рекомендуется пользова­ться штангенциркулем с ценой де­ления 0,1 мм и заостренными кон­цами, устанавливаемыми между от­меченными на коже точками по обеим сторонам ротовой щели, или измерять расстояние между премо-лярами в физиологическом покое челюсти (рис. 3.1). Кажущееся уко­рочение нижнего отдела не всегда совпадает с результатами измере­ний и может быть обусловлено сме­щением нижней челюсти кзади, вы-ступанием верхней губы, резкой выраженностью носогубных и под­бородочных складок.

Необходимо отметить, что высота нижнего отдела лица при физиоло­гическом покое нижней челюсти за­висит от тонуса жевательных мышц, который определяется состояни­ем зубочелюстной системы. При снижении окклюзионной высоты уменьшается и высота нижнего от­дела лица в физиологическом по­кое нижней челюсти [Ramfjord S., Ash M., 1992; Carlsson G., Magnus-son Т., 2000]. Поэтому при опреде­лении межальвеолярного расстоя­ния нужно использовать жесткие пластмассовые блоки, накусочные пластинки, прикусные устройства.

При изучении асимметрии лица нужно учитывать следующее:

• если в «привычной» окклюзии
имеющаяся асимметрия лица «исче­
зает» при открытом рте, то имеется
патология окклюзии;

• если при открытом рте асим­
метрия лица «не исчезает», то име­
ются морфологические изменения
челюстей и ВНЧС (анкилоз, огра­
ничение подвижности ВНЧС с од­
ной стороны, укорочение ветви
нижней челюсти, новообразования
и др.).

Признаки бруксизма: периодиче­ское сокращение и выбухание же­вательных мышц вблизи углов ниж­ней челюсти, широкое лицо.

Амплитуда и характер движений нижней челюсти. При максималь­ном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов в норме до 50 мм. Если открывание рта менее 20 мм, то это может иметь неврогенное (при тригеминальной невралгии), миогенное и артрогенное (острый артрит, обострение артроза, боле­вой синдром дисфункции сустава, фиброзный анкилоз) происхожде­ние. Открывание рта более 50 мм наблюдается при гипермобильности сустава.

Амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти в норме около 7 мм.

Для изучения характера открыва­ния рта срединную линию между верхними резцами отмечают на нижних резцах и наблюдают пере­мещение полученной отметки. В норме это перемещение идет по прямой линии без боковых откло­нений. Зигзагообразное смещение нижней челюсти происходит с от­клонением движения в ту сторону, где имеется ограничение подвиж­ности сустава (например, при пе­редней дислокации диска с репози­цией). При стойком ограничении движения наблюдается постоянное смещение нижней челюсти в сторо­ну до конца открывания рта (фиб­розный анкилоз). Отклонение рез­цовой точки с возвратом в медиаль-

ную плоскость при открывании рта называется девиацией; то же нару­шение, но без возврата точки в ме­диальную плоскость, — дефлексией. При ограничении открывания рта имеет значение ощущение руки врача при попытке увеличить амп­литуду открывания рта: если укоро­чены мышцы, наблюдается «мяг­кое» ощущение; если укорочена капсула или имеются костные из­менения, — «твердое» ощущение; пружинящий характер пассивного открывания рта свидетельствует о дислокации диска кпереди без ре­позиции.

3.1.2. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц

Пальпацию ВНЧС проводят через кожу впереди козелка уха или через переднюю стенку наружного слухо­вого прохода при смыкании челю­стей в положении центральной ок­клюзии, а также во время движения нижней челюсти. При этом уста­навливают кончики указательных пальцев на переднюю стенку на­ружных слуховых проходов, опреде­ляют выраженность и момент воз­никновения суставного шума.

Болезненная пальпация ВНЧС перед козелком уха свидетельствует об изменениях в области латераль­ного полюса головки, дистракции ВНЧС или о травме его капсулы при боковом смещении нижней че­люсти в ту же сторону. Болезненная пальпация передней стенки наруж­ного слухового прохода обусловле­на дистальным смещением сустав­ной головки или травмой билами-нарной зоны, растяжением заднего отдела капсулы сустава. При болез­ненной пальпации любого отдела ВНЧС необходимо исключить пер­вичную патологию сустава.

Для уточнения локализации па­тологических изменений в суставе используют мануальную нагрузку на сустав в различных направлени-

ях: вверх, вперед, в стороны. При этом голова пациента должна опи­раться на подголовник и врач, на­ходясь сзади, должен удерживать ее (рука на лбу). Другой рукой врач создает нагрузку на нижнюю че­люсть (экстра- или интраорально). Этот прием позволяет выявить патологию сустава перед началом лечения при отсутствии жалоб и имеет особое значение для орто­донтов.

При пальпации жевательных мышц обнаруживают болезнен­ность, уплотнение, асимметрию ак­тивности мышц при сжатии челю­стей в положении центральной ок­клюзии.

Наружную крыловидную мышцу пальпируют экстраорально кпереди от суставной головки, нижнюю ее часть — интраорально, при этом указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отрост­ка дистально и вверх за верхнече­люстной бугор (рис. 3.2, а).

При пальпации собственно жева­тельной мышцы пациента просят сжать зубы и обнаруживают перед­нюю границу ее поверхностного брюшка, лежащего между скуловой дугой и углом челюсти. Большой палец располагают на переднем крае этой мышцы, а четыре осталь­ных — на заднем. Таким образом определяют ширину мышцы. Ука­зательным пальцем другой руки па­льпируют мышцу со стороны поло­сти рта, находят болезненные уча­стки, сравнивая их с аналогичными участками противоположной сторо­ны (рис. 3.2, б).

При пальпации внутренней кры­ловидной мышцы одна рука врача ле­жит на собственно жевательной мышце, указательный палец другой руки помещают на слизистую обо­лочку полости рта против центра собственно жевательной мышцы. Опуская палец к углу нижней челю­сти, обнаруживают место прикреп­ления внутренней крыловидной

Рис. 3.2. Пальпация наружной крыловидной (а), собственно жевательной (б) и внутренней крыловидной (в) мышц.

мышцы. Можно пальпировать мышцу через кожу кнутри от угла нижней челюсти. При этом голова исследуемого должна быть опущена и повернута в сторону обследова­ния (рис. 3.2, в).

Височную мышцу пальпируют эк­стра- и интраорально (сухожилие мышцы). Переднюю часть височ­ной мышцы (поднимает нижнюю челюсть) пальпируют в области ви­ска и угла глаза, среднюю часть (поднимает и смещает нижнюю че­люсть назад) — над ухом, заднюю часть (смещает нижнюю челюсть назад) — над ухом и за ухом. Для пальпации сухожилия мышцы ука­зательный палец при полуоткрытом рте помещают в конец верхней вес­тибулярной переходной складки за верхними молярами.

Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (переднюю головку) пальпи­руют на всем протяжении от сосце­видного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в противоположную сторону.

Двубрюшную мышцу (заднее брюшко) пальпируют между ветвью нижней челюсти и грудино-клю-чично-сосцевидной мышцей, ее пе­реднее брюшко — сбоку от средин­ной линии дна полости рта.

Мышцы дна полости рта исследу­ют между указательным (внутри-орально) и большим (экстраораль-но) пальцами. Дно полости рта мо-

жет быть мягким (физиологический тонус) и твердым (патологический тонус). Все мышцы пальпируют до лечения, в период уменьшения жа­лоб и после лечения для оценки его эффективности.

При подозрении на шейный ос­теохондроз пальпируют шейный от­дел позвоночника. При этом пра­вую руку кладут на теменную об­ласть головы и наклоняют ее впе­ред, а левой пальпируют позвоноч­ник между большим и указатель­ным пальцами скользящими движе­ниями.

Точки Балле расположены в мес­тах выхода ветвей тройничного нер­ва из костных каналов под кожу: надглазничная (первая ветвь), под­глазничная (вторая ветвь) и подбо­родочная (третья ветвь). Наличие болевых точек Балле, приступооб­разный характер болей в течение 1 — 2 мин, «курковые» зоны на коже и слизистой оболочке полости рта на­блюдаются при невралгии тройнич­ного нерва.

Для дифференциальной диагнос­тики пальпируют три сосудистые болевые точки лица: височную, че­люстную и точку Гринштейна. Ви­сочная точка соответствует поверх­ностной височной артерии, пальпи­руется на 2—3 см выше и кпереди козелка уха. Точка Гринштейна на­ходится у внутренневерхнего угла глазницы — начало лобной артерии

(конечной ветви глазничной арте­рии из системы внутренней сонной артерии). Челюстная сосудистая точка расположена у края горизон­тальной ветви нижней челюсти, примерно у ее середины; здесь на­ружная челюстная артерия перехо­дит на лицо, идет вверх к внутрен­нему углу глаза.