Схема временного распределения опухолевой дозы при облучении рабдомиосарком у детей.

Примечание: * интервал между фракциями 4 часа.

Из табл. 36 видно, что суммарная очаговая доза 6 Гр, подведен­ная в течение 1-й недели, увеличивается до 14 Гр (т. е. удваивается) в конце курса. Такое решение оптимизационной задачи основыва­ется на известных радиобиологических предпосылках — небольшие начальные дозы излучения способствуют снятию сопутствующего перифокального воспаления, следовательно, улучшению кровоснаб­жения опухоли и ее оксигенации. По мере повышения радиочувст­вительности опухоли и увеличения доли делящихся клеток (в конце курса лечения) необходимо повышение недельной очаговой дозы. Для сохранения нормальных растущих тканей ребенка предусматривалось использование гиперфракционирования. В течение 2-х лет эта схема была использована у 23 детей с местнораспространенной рабдомиосаркомой. В процессе лечения у 70% больных к концу 2-й и началу 3-й Недели развивалась местная лучевая реакция в виде гиперемии кожных покровов и/или слизистой оболочки полости рта и носоглотки. Затем, несмотря на продолжение лечения, степень ее выраженности не нарастала, но к концу курса облучения у 20% де­тей с опухолями, локализованными в области головы и шеи, разви­вался островковый эпителиит, который купировался в течение пер­вых 3-х недель после окончания лечения.

При оценке скорости резорбции опухоли необходимо отметить, что к концу 3-й недели лучевого лечения (30 Гр) объем саркомы у всех больных уменьшился на 50—75%, при обычном фракциониро­вании (1,8—2 Гр 5 раз в неделю) аналогичную степень регрессии опухоли наблюдали только при суммарной очаговой дозе 40 Гр. К концу курса облучения у 60% детей новообразования либо регресси­ровало полностью, либо более чем на 75% первоначального объема. У больных, прослеженных в сроки от 6 до 18 месяцев, клинических признаков поздних лучевых повреждений нормальных тканей мы не наблюдали.

Методика облучения рабдомиосарком определяется локализа­цией новообразования с учетом того, что эти опухоли склонны к местному инфильтративному росту. Даже если создается впечатле­ние, что рабдомиосаркома ограничена псевдокапсулой, нельзя быть уверенным в том, что она не распространяется далеко за ее пределы. Поэтому Tefft et. al. (1988) в поиске рационального объема мишени провели изучение частоты местного излечения опухоли в зависимо­сти от ее величины. Было убедительно показано, что результаты лечения одинаковы у больных при облучении всей пораженной мышцы и при облучении только «ложа» опухоли или остаточной опухоли с включением прилежащих тканей в пределах 4—5 см. Бес­спорным является то, что при выборе объема облучения необходи­мо отталкиваться от границ саркомы, которые определялись до про­ведения химиотерапии.

Однако возможно исходить и из границ опухоли, которые оп­ределяются после окончания химиотерапии, если она после этого полностью удалена (что подтверждается обязательным гистологиче­ским исследованием).

При опухоли, расположенной в зоне мягких тканей конечно­сти, облучение проводится с 2-х или 3-х полей на гамма-терапевти­ческих установках типа «РОКУС», «АГАТ» или на линейных уско­рителях с использованием тормозного излучения энергии 5—10 МэВ. При этом опухоль полностью входит в зону 80—90%-й дозной кривой. У маленьких детей с небольшими новообразованиями возможно использование одного входного поля, особенно при исполь­зовании быстрых электронов, генерируемых ускорителями элементар­ных частиц. Когда опухоль локализуется на туловище, при дистанци­онной гамма-терапии можно использовать два входных поля, располо­женных под углом друг к другу с клиновидными фильтрами (угол ме­жду центральными лучами 110°, угол клина 45°). Возможно применение однопольного облучения электронами с энергией, выби­раемой в зависимости от глубины залегания опухоли.

Облучение опухолей орбиты требует особой тщательности из-за возможности переоблучения таких жизненно важных органов, как головной мозг, глазное яблоко и др. Поэтому при данной ло­кализации, применяя гамма-терапию, широко используют различ­ные формирующие устройства (коллиматоры, клиновидные фильтры и др.). Можно использовать два входных поля, расположенных под углом в 90°. Для формирования равномерного дозного поля с рез­ким спадом дозы по его краям нами применялись специальные коллиматоры. Они представляют собой сменные свинцовые ци­линдры высотой 165 и 195 мм с внешним диаметром 85 мм и внут­ренним 20 и 30 мм, что подходит к размеру диаметра входных по­лей соответственно, 28 и 40 мм при расстоянии от источника излу­чения до внешнего края коллиматора 53 см. При этом удается умень­шить расстояние от 90% до 20%-ной изодозы с 16 мм при работе без коллиматора до 6 мм — с коллиматором, т. е. сократить шири­ну полутени. Анализ лучевых нагрузок на хрусталик, здоровый глаз, головной мозг показал, что они снижаются на 80% при использо­вании коллиматоров по сравнению с методикой обычного двух­польного облучения.

При опухолях больших размеров облучение лучше осуществ­лять с помощью клиновидных фильтров под углом 45°. В этом слу­чае два входных поля располагаются под углом 80—90° друг к другу. В послеоперационном периоде возможно облучение с одного пе­реднего поля (после удаления глаза вместе с опухолью) (рис. 50).

Rasek (1980) рекомендует облучать рабдомиосаркомы орбиты, используя тормозное излучение энергией 4 или 6 МэВ, с двух полей (переднего и бокового). Для снижения лучевой нагрузки на роговую оболочку и конъюнктиву при облучении с переднего поля, глаз дол­жен быть открытым (этот же прием мы рекомендуем использовать при дистанционном гамма-облучении). При этом 2/3 очаговой дозы подводятся спереди и 1/3 — с бокового поля.

Мы имеем опыт облучения больных с опухолью орбиты элек­тронным пучком, генерируемым линейным ускорителем. Быстрые электроны дают возможность создания выгодного дозного распре­деления, при котором вся опухоль вписывается в 80—90%-ную изодозную кривую с минимальной нагрузкой на прилегающие нормаль­ные ткани. Наиболее часто использовались быстрые электроны с энергией 9, 15 и 19 МэВ, обычно облучение проводилось с одного переднего поля, а при местнораспространенных опухолях — с 2-х полей, расположенных под углом 90°. При этом практически в зону облучения не попадают здоровый глаз и головной мозг.

Рабдомиосаркома носоглотки, как все параменингеальные опу­холи, имеет склонность к распространению в полость черепа с по­ражением мозговых оболочек. Этот факт необходимо учитывать при дозном планировании облучения этих новообразований. При дис­танционной гамма-терапии определенное преимущество имеет ме­тодика трехпольного облучения (с двух боковых и одного передне­го). При облучении с переднего поля по его краям для защиты глаз помещаются свинцовые блоки. При облучении с боковых противо­лежащих полей рекомендуется использовать клиновидные фильтры с углом 60°. При этом первичная опухоль и необходимый объем нормальных тканей вписываются с пределах 90%-ной кривой.

При рабдомиосаркоме мочевого пузыря можно использовать два встречных поля. При этом удается создать условия для хорошей и простой защиты тазобедренных суставов при помощи защитных свин­цовых блоков.

Хотелось бы также отметить, что при некоторых локализациях новообразований необходимо использовать методы контактного об­лучения. К ним можно отнести саркомы мочеполового тракта, забрюшинного пространства, конечностей и туловища. Наш опыт и опыт ряда зарубежных авторов показал, что использование этого метода облучения позволяет достичь высокой частоты местного из­лечения опухолей с минимальным облучением прилегающих нор­мальных тканей (Flamaut et al., 1979; Goffinet et al., 1981 и др.). При этом для детей рекомендуется использовать источники излучения с низкой мощностью дозы (Gerbaulet et al., 1988). Currant et al. (1988) провели внутритканевую терапию у 12 больных мягкотканными сар­комами в возрасте 4—7 лет. Из них у 8 детей она была компонентом их начального лечения и у 4-х использовалась по поводу рецидива болезни. Опухоль располагалась у 6 больных в области головы и шеи, у 4-х — в зоне малого таза, у 1 — на конечности и у 1 — ретроперитонеально. В кчестве радиоактивных источников приме­нялись ирридий-192, йод-125 и калифорний-252. Из 8 больных, ко­торым внутритканевое облучение проводили по поводу первичной опухоли, 7 имели стойкое местное излечение, б из них прожили без рецидива заболевания в среднем 5,8 года. Серьезных отдаленных изменений нормальных тканей у них не было отмечено.

Как правило, «профилактическое» облучение регионарных лимфа­тических узлов проводить не рекомендуется. Вопрос об их облучении решается положительно только при наличии клинических, лучевых или гистологических данных об их метастатическом поражении (это касает­ся и рабдомиосарком, расположенных в паратестикулярной зоне).