Методика проведения лучевой терапии. Как полагает большинство авторов, тотальное облучение необходимо проводить у всех детей с медуллобластомой (Landberg et al.
Как полагает большинство авторов, тотальное облучение необходимо проводить у всех детей с медуллобластомой (Landberg et al., 1980; Plowman, 1992). Недостаточно полное лучевое воздействие на субарахноидальное пространство ведет к развитию рецидивов в нейроаксиллярной и субфронтальных зонах (Jereb et al, 1982).
Схема краниоспинального облучения с включением всего субарахноидального пространства показана на рис. 37''2'3.
Облучение с использованием тормозного излучения ускорителя (4—6 МэВ) проводится в фиксированном положении ребенка (лучше на спине или животе). В зону лучевого воздействия включают все менингеальные оболочки с защитой глаза. Используются обычно два боковых противолежащих поля (рис. 38). Особое внимание должно уделяться стыковке нижних границ полей черепа и верхней границы вертебрального поля. При этом тщательно рассчитывается зазор между ними, чтобы достичь равномерного облучения головного и спинного мозга. При этом голова ребенка фиксируется в специальном подголовнике с максимальным передним отведением подбородка для уменьшения лучевой нагрузки на нижнюю челюсть. Точности воспроизведения условий облучения помогает изготовление специальных индивидуальных масок из пластического материала. Нижняя граница вертебрального поля должна быть на уровне второго крестцового позвонка (S2).
При краниоспинальном облучении можно также руководствоваться следующими рекомендациями, предложенными Р. А. Пархоменко (1994).
1. Оптимальная ширина поля краниального облучения равна максимальному диаметру головы, либо превышает его на 0,5 см в обе стороны.
2. Блоки, экранирующие ткани лица, должны располагаться на 1 см от lamina eribrosa и, по крайней мере, на 1,5см от средней черепной ямки.
3. Для экранирования нормальных тканей необходимо изготовление индивидуальных защитных блоков.
4. Ширина поля облучения спинногомозга и его оболочек должна, как правило, составлять 5—6 см.
Величина дозы. Медуллобластома относится к радиочувствительным неоплазмам. Высокая частота местного излечения опухоли задней черепной ямки может быть достигнута при дозах излучения, лежащих в пределах лучевой толерантности тканей головного мозга. Большинство авторов полагают, что они должны быть в пределах 50—55 Гр на заднюю черепную ямку и 45—50 Гр на эту же зону у детей моложе 3-х лет (Bloom et al., 1969).
При краниоспинальном облучении рекомендуется доза на головной и спинной мозг в пределах 30—35 Гр (разовая доза 1,6 Гр, 5 раз в неделю) с последующим облучением только задней черепной ямки, т. е. опухолевого ложа без лучевого воздействия на все основание головного мозга, до суммарной дозы 50—55 Гр.
У маленьких детей и у больных, у которых нет клинических, рентгенологических и цитологических признаков метастатического поражения спинного мозга доза может быть ограничена 25 Гр (разовая очаговая доза 1,6 Гр подводится 5 раз в неделю).
Однако Dentsch et al. (1991), сравнив результаты лечения двух групп детей, получивших дозы 24 Гр и 36 Гр на спинной и головной мозг, считает, что после подведения низких доз увеличивается число рецидивов опухоли. Поэтому автор рекомендует использовать дозы в пределах 30—36 Гр.
Размер разовой очаговой дозы при краниоспинальном облучении варьирует от 1,5 до 1,8 Гр; при облучении задней черепной ямки она чаще лежит в пределах 1, 8 Гр.
Как мы указывали, небольшие разовые дозы, особенно у детей, способствуют сохранению нормальных тканей от лучевых повреждений. Исходя из этого, был предложен оригинальный метод облучения при опухолях, требующих тотального облучения головного мозга и не имеющих признаков метастазирования (Plowman, Doyahty, 1990). Ежедневный сеанс облучения проводится с изменением объема лечебной мишени («поле в поле»): вначале весь головной мозг облучается дозой 1,0—1,2 Гр, а затем лучевому воздействию подвергается только ложе опухоли и разовая доза на эту зону увеличивается до 1,6-1,8 Гр (т. е. на 0,6-0,8 Гр). Таким образом, удается подвести необходимую дозу на весь головной мозг (элективное облучение) и на первичную опухоль (ложе), не удлинняя продолжительности курса лучевого лечения. Например, если тотальное облучение головного мозга проводится разовой дозой 1,2 Гр, то на 32 фракции удается подвести общую дозу 38 Гр (эквивалентную по биологическому эффекту дозе 30 Гр, подведенных разовой дозой по 1,6 Гр 5 раз в неделю), одновременно доза на ложе опухоли за это число фракций достигает 54,4 Гр, подведенных по 1,7 Гр. Имеющиеся данные о влиянии курса облучения на эффективность лучевого лечения показали, что 5 лет живут 37% больных при расширенном курсе, и 62% — при непрерывном (Ваrrу et al., 1981).
Дата добавления: 2015-04-05; просмотров: 1589;