Возникновение зубочелюстных аномалий. Методы диагностики зубочелюстных аномалий

В главе рассматривается ряд причин, обусловливающих возникновение зубочелюстных аномалий. При­нято деление причин на две большие группы: эндогенные («внутренние») и экзогенные («внешние»). Сре­ди эндогенных факторов различают генетические, на долю которых приходится 25% всех зубочелюстных аномалий, и эндокринные. По времени действия причины могут быть пренатальными (действующими до рождения ребенка) и постнатальными (действующими при его жизни). Среди тех и других можно разли­чить общие и местные причины возникновения зубочелюстных аномалий.

Ребенок наследует от родителей особенности строения зубочелюстной системы и лица. Это ка­сается размера и формы зубов, размера челюстей, особенностей мышц, функции и строения мягких тканей и т.д., а также модели их формирования (Грабер). Возможно, ребенок унаследует все параметры от одного родителя, но возможно, что, например, размеры и форма его зубов будут как у матери, а размеры и форма челюстей — как у отца, что может вызвать нарушение соотношения размеров зубов и челюстей (например, крупные зубы при узкой че­люсти приведут к дефициту места в зубном ряду).

Наследственные заболевания, пороки развития приводят к резкому нарушению строения лицево­го скелета. К этой группе заболеваний относятся врожденные расщелины верхней губы, альвеоляр­ного отростка, твердого и мягкого неба, синдром Ван-дер-Вуда (сочетание расщелины неба и свищей нижней губы), болезнь Шеришевского, группа дизостозов,

одним из ведущих симптомов которых яв­ляется врожденное недоразвитие челюстных костей (одно- или двустороннее), синдромы Франческетти, Гольденхара, Робена, болезнь Крузона (рис. 5.1, 5.2, 5.3,5.4). Различные исследования показали, что от тре­ти до половины детей с расщелиной неба имеют се­мейную передачу этого порока развития.

Тяжелые системные врожденные заболевания также могут сопровождаться пороками развития зу­бов и челюстей. Так, например, при эктодермальной ангидротической дисплазии и краниоключичном дистозе наблюдаются врожденные аномалии зубов верхней и нижней челюстей, нарушение пра­вильной анатомической формы сформировавшихся и прорезавшихся зубов. При остеохондродистрофии отмечается порок развития челюстных костей в различной форме: увеличение размеров верхней че­люсти, двойной альвеолярный отросток и др. (Колесов АА., 1985).

Наследственными являются нарушения развития эмали зубов (несовершенный амелогенез), дентина (несовершенный дентиногенез), а также наследственное нарушение эмали идентина, которое из­вестно как синдром Стентона-Капдепона. По наследству передаются и аномалии размера челюстей (макро и микрогнатия), а также их положение в черепе (прогнатия и ретрогнатия).

Аномалии зубов и челюстей генетического ха­рактера влекут за собой нарушения смыкания зуб­ных рядов, в частности, нарушение смыкания по сагиттали. По наследству может передаваться вид нарушения смыкания зубных рядов по вертикали (вертикальная резцовая дизокклюзия, вертикальная резцовая глубокая дизокклюзия и окклюзия). Диастема, низкое прикрепление уздечки верхней губы, короткая уздечка языка, нижней губы, мелкое преддверие полости рта, а также адентия — все эти аномалии могут передаваться по наследству. Сущес­твует определенная взаимосвязь между аномалиями органов рта и зубочелюстной системы. Так, низко прикрепленная уздечка верхней губы может явиться причиной диастемы, а вследствие короткой уздечки языка задерживается развитие нижней челюсти в переднем участке, нарушается речевая артикуляция. Мелкое преддверие полости рта и короткая уздечка нижней губы приводят к обнажению шеек нижних резцов и возникновению пародонтита.

Эндокринные факторы. Эндокринная система имеет исключительное значение в развитии растущего ребенка, она сущес­твенно влияет на формирование зубочелюстной системы.

Действие эндокринных желез начинается на ран­них стадиях внутриутробного развития ребенка, по­этому нарушение их функций может явиться причи­ной врожденных аномалий зубочелюстной системы. Однако дисфункция желез внутренней секреции может наблюдаться и после рождения.

Отклонения в функционировании разных желез внутренней секреции вызывают соответствующие отклонения в развитии зубочелюстной системы.

При гипотиреозе — понижении функции щито­видной железы — происходит задержка развития зубочелюстной системы, наблюдается несоответс­твие между этапом развития зубов, челюстных кос­тей и возрастом ребенка. Клинически отмечается задержка прорезывания молочных зубов, период смены молочных зубов на постоянные задерживает­ся на 2-3 года. Наблюдается множественная гипоп­лазия эмали, корни постоянных зубов формируются значительно позже. Задерживается развитие челюс­тей (остеопороз), возникает их деформация. Отме­чается адентия, атипичная форма коронок зубов и уменьшение их размеров.

При гипертиреозе — повышении функции щито­видной железы — наблюдается западение средней и нижней третей лица, что связано с задержкой са­гиттального роста челюстей. Наряду с изменением морфологического строения зубов, зубных рядов и челюстей нарушается функция жевательных, ви­сочных мышц и мышц языка, что в совокупности приводит к нарушению смыкания зубных рядов, на­блюдается также более раннее прорезывание зубов.

При гиперфункции паращитовидных желез по­вышается сократительная реакция мышц, в част­ности жевательных и височных.

В результате нарушения кальциевого обмена проис­ходит деформация челюстных костей, формирование глубокой окклюзии. Кроме того, отмечается расса­сывание межальвеолярных перегородок, истончение коркового слоя челюстных и других костей скелета.

Гипофункция коры надпочечников приводит к нарушению сроков прорезывания зубов и смены молочных зубов.

У больных с врожденным андрогенитальным синдромом отмечается ускоренный рост костно-хрящевых зон лицевого скелета. Это проявляется в развитии основания черепа и нижней челюсти в са­гиттальном направлении.

Церебро-гипофизарный нанизм сопровождает­ся непропорциональным развитием всего скелета, в том числе черепа. Мозговой череп достаточно развит, тогда как лицевой скелет даже у взрослого напоминает детский. Это связано с уменьшением турецкого седла, укорочением средней части лица, верхней макрогнатией, что приводит к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей. Харак­терна задержка прорезывания зубов, а иногда их ретенция.

5.2. Экзогенные причины

Экзогенные причины могут действовать внутриутробно и после рождения, быть общими и местны­ми. Соответственно они называются пренатальными и постнатальными.

Пренатальные факторы. К пренатальным общим причинам относится неблагоприятная окружающая среда. К факторам внешней среды относится недостаток фтора в пить­евой воде, недостаточное ультрафиолетовое облуче­ние, чрезмерный радиоактивный фон. В последнее время выявлено значительное увеличение числа зу­бочелюстных аномалий в зонах повышенной радио­активности.

К врожденным нарушениям зубочелюстной системы могут привести неправильное положение плода, давление амниотической жидкости на плод, несоответствие между объемом амниона и плода, амниотические тяжи.

К местным пренатальным факторам относится работа беременной на химическом производстве, в рентгеновском отделении, тяжелая физическая ра­бота.

Установлено, что расщелина губы и неба может иметь ненаследственную природу, а явиться следс­твием неблагоприятных пренатальных причин, а также токсикозов беременной, курения, стрессовых ситуаций, вирусных заболеваний (корь, краснуха), приема некоторых медикаментов.

Постнатальные факторы. Л. В Ильина-Маркосян установила, что у 66% де­тей, болевших рахитом, наблюдается деформация челюстных костей и аномалии окклюзии. В основе болезни лежит нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Причиной последнего может быть алимен­тарный фактор, недостаточное ультрафиолетовое облучение ребенка. Пол влиянием силы мыши, прикрепляющихся к нижней челюсти, происходит деформация челюстных костей. Нижний зубной ряд приобретает трапециевидную форму в резуль­тате уплощения переднего отдела. Верхний зубной ряд приобретает седловидную форму в результате давления щечной мускулатуры на зубные ряды в области премоляров. Формируется вертикальная резцовая дизокклюзия. По наблюдениям Л.В. Ильиной-Маркосян, у большинства детей, болевших рахитом, увеличены миндалины, отмечается затруд­нение носового дыхания, что и само по себе может вызвать аномалии прикуса. Нарушение носового дыхания может быть связано с патологическими процессами в носу и носоглотке: гипертрофией не­бных и глоточных миндалин, наличием полипов в носу, искривлением носовой перегородки, аденоид­ными разрастаниями.

Затрудненное носовое дыхание приводит к на­рушению жизнедеятельности организма и рассмат­ривается как причина расстройства умственного и физического развития (Л.М. Демнер, Ф.Ф. Маннанова). Нарушение психического развития в сочета­нии с общей слабостью, бледностью, пониженной резистентностью к инфекции является клинической характеристикой детей с аденоидными разрастани­ями в носоглотке, затрудняющими носовое дыхание (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Нарушение носового дыхания.

Ротовое дыхание приводит к нарушению деятель­ности мимических и жевательных мышц, круговой мышцы рта, языка. У детей, дышащих через рот, губы не сомкнуты, рот полуоткрыт. Язык изменяет свое положение, располагается на дне рта, что при­водит к сужению и деформации верхней челюсти. У таких детей формируется дистальная окклюзия зуб­ных рядов. Установлена связь между способом ды­хания и развитием черепа, что играет немаловажную роль в возникновении зубочелюстных аномалий.

А.А. Гладков определил увеличение высоты неба у лиц с нарушенным носовым дыханием, а также возникновение аномалий прикуса при искривлении носовой перегородки. Причиной возникновения аномалий могут быть аллергические реакции, появляющиеся в носоглотке. Установлено их влияние на развитие носонебных дуг и области верхних но­совых ходов, в результате чего сужается верхняя че­люсть, отмечается протрузии верхних зубов, нижняя ретрогнатия.

А.А. Погодина также считает, что гипертрофия небных миндалин, аденоиды нижних носовых рако­вин приводят к зубочелюстным аномалиям. У таких детей формируется дистальная окклюзия зубных ря­дов и вертикальная резцовая дизокклюзия (рис.5.6, 5.7).

Механизм возникновения аномалий у детей с на­рушением носового дыхания изучала и М.М. Ванкевич, которая обнаружила, что при ротовом дыхании изменяется миодинамическое равновесие мышц-антагонистов и синергистов. Изменяется также положение языка, повышается активность жева­тельных и щечных мышц, что приводит к формиро­ванию вертикальной резцовой дизокклюзии.

Все болезни детского возраста, вследствие ос­лабления организма ребенка, могут приводить к за­держке роста челюстей.

Выделяя местные причины возникновения зубочелюстных аномалий, следует рассмотреть наруше­ние естественного вскармливания. Известно, что у новорожденного нижняя челюсть расположена дис­тально (младенческая ретро гения). На первом году жизни ребенка в результате акта сосания при естес­твенном вскармливании происходит активный рост нижней челюсти.

Для того чтобы получить молоко из груди мате­ри, ребенок, выдвигая нижнюю челюсть, губами захватывает сосок груди матери. В полости рта воз­никает отрицательное давление и в результате фун­кциональной активности мышц челюстно-лицевой области, определяющих ритмичность движения нижней челюсти, ребенок получает молоко из груди матери (рис.5.8.).

При искусственном вскармливании правильное положение головы ребенка играет важную роль в развитии зубочелюстной системы (рис.5.9)

При искусственном вскармливании родители обычно делают в соске большое отверстие для того, чтобы ребенок получил больше молока, и ему прихо­дится это молоко быстро проглатывать. Вследствие этого преобладают глотательные, а не сосательные движения нижней челюсти. Мышцы челюстно-ли­цевой области не принимают активного участия в акте сосания. Кроме того, во время искусственно­го кормления голова ребенка часто располагается неправильно — она запрокинута. Поэтому у детей, находящихся на искусственном вскармливании, задерживается рост нижней челюсти, формируется дистальная окклюзия. Способствуют образованию зубочелюстных аномалий форма и размер соски. Длинная круглая соска изменяет положение языка. нарушает биодинамическое равновесие между же­вательной мускулатурой и мышцами языка. Функ­ция круговой мышцы повышена, при пользовании соской щеки втягиваются (рис.5.10).

Естественное вскармливание способствует пра­вильному развитию не только зубочелюстной систе­мы, но и всего организма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное питание.

Искусственно вскормленный ребенок легче под­вержен инфекционным, аллергическим заболевани­ям. Поэтому искусственное вскармливание нельзя рассматривать только как неблагоприятный фактор местного действия.

Оказывает ли влияние тот факт, что ваш ребенок вскормлен грудью, на его будущую сексуальность?

Материнская грудь насыщает не только тело, но и душу. Поэтому матери, предлагающие ребенку вместо груди резиновую пустышку, фактически раз­рушают естественный процесс развития чувствен­ности будущих мужчины или женщины. И это не может не сказаться отрицательно на его дальнейшей личной жизни.

Еще древние греки считали, что кормление гру­дью - весьма эротичный ритуал как для младенца, так и для самой матери. Кроме того, в младенческом возрасте человек начинает обращать внимание на отношения между матерью и отцом и даже их ана­лизировать. Объятия, прикосновения и ласки помо­гают младенцу обрести чувство близости со своими родителями.

Нарушение осанки и деформации позвоночника изучены с применением метода компьютерно-оп­тической топографии. Преимущества компьютерно-оптической топографии:

- Безвредность.

- Достоверность.

- Высокая производительность.

- Низкая стоимость расходных материалов.

- Полная автоматизация процесса обработки.

- Не ограничено количество снимков одного пациента.

- Не ограничено количество повторных обсле­дований.

Выводы:

1. У детей с сагиттальными аномалиями окклю­зии нарушения осанки встречаются чаще, чем в среднем по стране.

2. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов преобладает нарушения осанки в сагит­тальной плоскости.

3. У детей с мезиальной окклюзией зубных рядов преобладают сколиозы различной степени выраженности.

4. Нарушение осанки и положения тела оказы­вают влияние на размеры, положение и направ­ление роста челюстей, а также наклон зубов, зубоальвеолярные высоты и сагиттальную щель.

5. У детей с мезиальной окклюзией большее влияние оказывает положение тела,

6. а у детей с дистальной — кифоз и лордоз.

7. Направление роста челюстей у детей с ме­зиальной окклюзией зубных рядов зависит от положения тела.

По наблюдениям В.Я. Дымшиц, частота зубоче­люстных аномалий у детей с вредными привычками вдвое больше, чем без них. Частота вредных при­вычек с возрастом уменьшается: от 24% в 1-3 года до 7,6% у 6-7-летних детей, тогда как частота зубо­челюстных аномалий увеличивается. Уменьшение частоты вредных привычек с возрастом связано, по мнению многих авторов, с угасанием сосательного рефлекса. По мнению ряда авторов, вредные при­вычки сосания возникают вследствие длительного (больше года) пользования пустышкой. Каждая привычка сосания приводит к определенной анома­лии.

Появление вредных привычек связано не только с нарушением процесса вскармливания. Они могут

появиться в тяжелых семейных ситуациях — разво­дах, алкоголизме, смерти родителей, на фоне асте­нического или невротического характера ребенка, при поступлении в сад, школу. Вредные привычки чаще встречаются у детей с детским церебральным параличом и другими заболеваниями ЦНС, при за­держке умственного развития.

Существует ряд других вредных привычек, также приводящих к неправильному росту челюстей.

Привычка спать с запрокинутой головой сопро­вождается длительным смещением челюсти назад, что способствует формированию дистальной ок­клюзии. Привычка спать с низко опущенной на грудь головой сопровождается смещением нижней челюсти и формированием мезиальной окклюзии.

Привычка спать в одной позе — на спине, живо­те, на боку, а также подложенной под щеку рукой — способствует несимметричному развитию челюс­тей, сужению или смещению нижней челюсти.

Положение головы ребенка впереди вертикаль­ной оси туловища приводит к аномалиям прикуса, в то время как при правильной осанке голова и туло­вище находятся на одной вертикали.

Неправильное положение туловища в положении сидя, поддерживание головы ладонями или упор подбородком на твердый предмет приводят к зубочелюстным аномалиям (Хорошилкина Ф.Я.).

Рис. 5.18. Миодинамическое равновесие мышц - антагонистов и синергистов (по Виндерс) та для прорезывания моляров будет недостаточно (рис.5Л6).

Раннее удаление передних зубов верхней челюсти происходит вследствие травмы, что также приводит к смещению соседних зубов, нарушению строения зубного ряда, формированию неправильной окклю­зии. Кариес и его осложнения приводят к деформации зубных рядов, зубоальвеолярному удлинению, фор­мированию аномалий окклюзии (рис. 5.17).

Осложнение кариеса может привести к воспа­лительным заболеваниям челюстей, в том числе ос­теомиелиту. Он может возникнуть также вследствие травмы и гематогенно. При остеомиелите возмож­на гибель зачатков молочных и постоянных зубов, а иногда и гибель обширных участков кости. Гибель мыщелкового отростка нижней челюсти в детском возрасте всегда приводит к замедлению или оста­новке продольного роста кости на стороне повреж­дения с развитием тяжелых деформаций (Колесов А.А.).

К асимметричному росту челюстей, несимметрич­ной форме зубных рядов, и как следствию — асим­метрии лица, приводит жевание на одной стороне. Эта привычка может возникать по причине разру­шенных зубов на другой стороне или их удаления. Следствием может также явиться односторонняя гипертрофия жевательных мышц.

Причиной тяжелых костных деформаций не­редко является дефект какого-нибудь отдела кос­ти, образовавшийся вследствие патологического процесса или в результате операционной травмы. В период роста челюстных костей дефекты альвеоляр­ного отростка тела челюсти способствуют развитию вторичных деформаций и повреждений противопо­ложной челюсти.

Потеря зачатков молочных и постоянных зубов, удаление молочных зубов в раннем возрасте всегда приводит к нарушению роста и формообразования альвеолярного отростка и развитию деформации зубного ряда.

Одним из важных факторов, определяющих раз­витее зубочелюстной системы, является действие мыши челюстно-лицевой области как во время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти. Сохранение м подинам и чес кого равнове­сия между мышцами-антагонистами и синергистами создает условия для нормального развития зубо­челюстной системы. Искажение функции жевания в результате изменения миодинамического равно­весия мышц-антагонистов и синергистов является мощным этиологическим фактором аномалий по­ложения зубов и челюстей, приводящим к аномали­ям прикуса.

Нарушение миодинамического равновесия на­блюдается между щечной, жевательной, височной мускулатурой и надподъязычными мышцами. Ми­одинамическое равновесие может быть нарушено между круговой мышцей рта, подбородка и мыш­цами дна полости рта, а также между последними и жевательной и щечной мускулатурой (рис.5.18.).

У детей с аномалиями прикуса наблюдается изме­нение миодинамического равновесия мышц-антаго­нистов и синергистов, повышаются биопотенциалы надподъязычных мышц в состоянии относительно­го физиологического покоя нижней челюсти и при жевании. В то же время в жевательных и височных мышцах снижается биоэлектрическая активность. В начальном этапе изменения функции жевания миодинамическое равновесие и координированная деятельность мышц могут быть не нарушены, а про­исходит увеличение периода жевания и количес­тва жевательных движений. Уменьшение высоты нижнего отдела лица сопровождается повышением амплитуды ЭМГ жевательной и мимической муску­латуры.

Функциональная недостаточность круговой мышцы рта может явиться причиной увеличения длины верхнего зубного ряда и степени выражен­ности дистальной окклюзии. Это объясняется тем, что при функциональной недостаточности круго­вой мышцы рта ослабляется ее давление на верхние резцы, тогда как давление языка на них начинает превалировать и резцы смешаются в губном направ­лении, увеличивая тем самым длину зубного ряда и величину сагиттальной щели. При дистальной окклюзии изменяется положение нижней губы: со­прикасаясь с небной поверхностью верхних резцов, она способствует смешению их вестибулярно.

Установлено, что функциональное состояние круговой мышцы связано с длиной верхнего зубного ряда, длиной апикального базиса верхней челюсти и величиной сагиттальной щели. При аномалиях ок­клюзии зубных рядов биоэлектрическая активность круговой мышцы рта в несколько раз повышается по сравнению с нормой, а выносливость мышцы су­щественно снижается. При относительном физио­логическом покое нижней челюсти тонус круговой мышцы рта больше, чем мышц языка.

Язык оказывает влияние на положение резцов: чем выше биоэлектрическая активность (БА) мыши языка, тем больше протрузия верхних резцов. Нару­шение функции языка может привести к дистальной или мезиальной окклюзии.

Функциональное состояние мыши языка взаимо­связано с сагиттальными размерами верхнего зуб­ного ряда: длиной переднего отрезка, апикального базиса» проекционной длиной всего зубного ряда. Остановлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис нижней челюсти, чем меньше объем рта, тем выше биопотенциалы мышц языка.

Язык является сильным мышечным органом, который существенно влияет на формирование зубочелюстной системы. Макроглоссия — увеличение размеров языка — приводит к деформации челюстей и возникновению резцовой дизокклюзии (рис.5.19). Язык может изменять свое поло­жение у детей с заболеваниями носоглотки, когда затруднено носовое дыхание.

Большое значение в возникновении зубочелюстных аномалий имеет функционирование мыши, участвующих в глотании. Функция глотания, осу­ществляемая группой мыши, претерпевает пере­стройку на разных этапах развития ребенка. После рождения ребенка и до прорезывания молочных зу­бов ему присущ инфантильный тип глотания. Язык во время глотания упирается в мягкие ткани губ и щек. С начала и до окончания полного прорезы­вания зубов происходит изменение типа глотания. Формируется соматический тип глотания. Глота­ние осуществляется при сомкнутых зубных рядах, в язык упирается в оральную поверхность зубов, а его кончик — в небную поверхность верхних передних зубов. Создается миодинамическое равновесие.

Если инфантильный тип глотания сохраняется к после полного прорезывания молочных зубов, кон­чик языка проскальзывает между зубами. Начинает превалировать функция подбородочной мышцы. Наблюдается деформация зубных рядов: зубоальвеолярное укорочение нижней челюсти в переднем участке, протрузия верхних передних зубов и зубоальвеолярное удлинение верхней челюсти в боковых участках — формируется дизокклюзия (рис.5.20).

Для детей с инфантильным типом глотания ха­рактерны определенные лицевые признаки: не­смыкание губ, напряжение подбородочной мышцы (симптом «наперстка»), мышцы лица принимают участие в акте глотания.

Однако не всегда в клинических условиях у конкретного больного удается определить, что первич­но: нарушение формы или нарушение функции, либо то и другое развивается параллельно. Так, на­пример, доказано, что ограничение подвижности височно-нижнечелюстного сустава, обусловленное его заболеванием, выявляет резкое нарушение ко­ординации жевательных мышц: значение биопо­тенциала мышц, поднимающих челюсть снижается, а опускающих — резко возрастает по сравнению с нормой.

Привычка детей избегать жесткой пищи для об­легчения жевания и проглатывания, длительное кормление ребенка жидкой пищей могут привести к нарушению функции глотания.

Нарушение положения нижней челюсти при ее относительном физиологическом покое приводит к зубочелюстным аномалиям. Нижняя челюсть мо­жет быть опущена в связи с нарушением мышечного равновесия между задними и передними шейными мышцами, а также с изменением функции жева­тельных мышц и круговой мышцы рта. Неправиль­ное положение нижней челюсти может быть связано с нарушением функции языка и такими вредными

привычками, как выдвижение нижней челюсти или смещение ее в сторону.

Очень часто причиной возникновения зубочелюстных аномалий является низкое прикрепление уздечки верхней и нижней губы (рис. 5.21).

Это приводит к возникновению диастемы меж­ду центральными резцами, обнажению шеек зубов вплоть до полного обнажения корневой части зуба, что приводит к их подвижности.

Таким образом, существует много факторов, спо­собствующих формированию зубочелюстных ано­малий. Они часто сочетаются, иногда действуют последовательно, не всегда можно четко разделить их на общие и местные, наследственные и экзоген­ные. Поэтому можно сказать, что деление причин аномалий на группы часто бывает условным. Од­нако доля наследственных аномалий значительно меньше, чем возникновение их под влиянием экзо­генных причин. Поэтому основное внимание следу­ет уделять изучению и устранению этиологических факторов внешней среды, способствовать правиль­ному течению беременности и развитию ребенка.

Методы диагностики зубочелюстных аномалий

В последующих главах будут рассмотрены вопросы, связанные с клиническим обследованием детей, а также с использованием специальных методов исследования, к которым относятся методы антропометри­ческих измерений лица и головы пациента, его гипсовых моделей челюстей, рентгенологический и функ­циональный методы.

Комплексное исследование зубочелюстной сис­темы пациента необходимо для постановки правиль­ного диагноза и выбора плана и метода его лечения. Только полное обследование пациента позволит точно классифицировать те или иные аномалии зу­бов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, определить аномалии размеров, положения челюс­тных костей, их взаимоотношения, то есть выявить обусловленность аномалии окклюзии, установив симптомокомплекс морфологических и функцио­нальных изменений зубочелюстной системы.

Следует помнить, что аномалии зубов, зубных ря­дов, челюстных костей в конечном итоге приводят к аномалиям окклюзии зубных рядов, которые вклю­чают в себя весь симптомокомплекс зубочелюстных аномалий. Вид смыкания зубных рядов может быть один и тот же, а причины, приводящие к этой ано­малии, могут быть разные. Отсюда и план лечения будет индивидуальный.

В основе аномалии окклюзии зубных рядов лежат аномалии зубов, зубных рядов, апикальных бази­сов челюстей, аномалии челюстей, которые в ито­ге приводят к нарушению эстетики лица, а также к функциональному расстройству мышц челюстно-лицевой области. Именно на это следует обращать особое внимание при обследовании, как определя­ющее при решении вопроса о проведении ортодонтического лечения.

6.1. Клиническое обследование пациента

В ортодонтии используются как клинические, так и специальные (дополнительные) методы диа­гностики.

Клиническое обследование является ведущим при постановке диагноза в ортодонтии. Оно вклю­чает в себя опрос (сбор анамнеза), осмотр лица, осмотр рта.

Опрос служит для получения следующих сведений:

1. паспортные данные,

2. анамнестические данные:

- состояние здоровья матери во время бере­менности, течение родов,

- состояние ребенка при рождении,

- способ и сроки вскармливания ребенка,

- состояние здоровья ребенка, перенесенные им заболевания,

- сроки прорезывания молочных зубов,

- когда ребенок начал ходить и говорить,

- положение ребенка во время сна,

- наличие вредных привычек,

- причины и время преждевременной потери зубов,

- начало смены молочных зубов и сроки про­резывания постоянных зубов,

- жалобы.

Осмотр лица пациента позволяет оценить:

- лицевые признаки,

- симметричность левой и правой половин лица,

- пропорциональность лица,

- профиль лица.

При осмотре рта проводится:

- осмотр зубов (заполняется зубная форму­ла),

- осмотр зубных рядов, альвеолярных отрост­ков,

- определение прикуса (окклюзии зубных рядов),

- оценка расположения уздечек верхней и нижней губ, языка,

- оценка расположения и размера языка,

- изучение конфигурации неба.

Клиническое обследование начинается с опроса ребенка и его родителей. Ортодонта интересует ряд общих данных о пациенте: возраст, место его жительства, бытовые условия, питание, место воспита­ния или обучения, рол занятий родителей.

Опрос также необходим для определения этио­логии аномалии зубочелюстной системы. Следует выяснить у матери ребенка состояние ее здоровья во время беременности, наследственность, течение родов, доношенным или недоношенным родился ребенок, его вес при рождении, способ вскармлива­ния (грудное, искусственное или смешанное) и до какого времени, который по счету ребенок. Уточ­няют, в каком возрасте и какой степени тяжести он перенес различные заболевания (рахит, диспепсию, гастроэнтерит, корь, коклюш, ветряную оспу, скар­латину, дифтерию и другие). Обращают внимание на время прорезывания первых молочных зубов, когда ребенок начал ходить и говорить. Выясняют, как дышит ребенок днем и ночью (дыхание носо­вое или ротовое, с закрытым или открытым ртом), а также привычное положение ребенка во время сна, есть или были ли вредные привычки и какие (со­сание пальца, языка, кусание ногтей, карандаша и др.). Уточняют время и причины преждевременной потери молочных и постоянных зубов, время начала смены зубов.

Выясняют, проводилось ли ранее ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), проводилось ли хирургическое вме­шательство во рту (по какому поводу и когда), имела ли место травма челюстно-лицевой области, какие неудобства пациент испытывает в данный момент, на что жалуется (эстетические или функциональные нарушения).

При осмотре ребенка оценивают его соматическое и психическое развитие, соответствие его возрасту. Обращают внимание на рост, вес, упитанность, уде­ляют внимание физическому развитию и осанке.

Лицо пациента осматривают в фас и профиль, определяют высоту лица, симметричность левой и правой половин лица, определяют положение голо­вы.

Эти сведения позволяют дать общую характерис­тику роста и формирования организма и, что важно, могут помочь определить патогенетическую взаи­мосвязь зубочелюстных аномалий с ослаблением опорно-связочного аппарата и нарушением осанки.

Эстетика (от греч. Aisthetikos — относящийся к чувственному восприятию — наука о прекрасном в природе и искусстве. Эстетические категории (кра­сота, гармония, мера) в античные времена считались не только характеристикой и эталоном произведе­ния искусства или явления природы, но и формо­образующими принципами как природы в целом, так и общественной жизни. Другими словами, эс­тетика - это философская наука об общих принци­пах творчества по законам красоты. В стоматологии и, в частности, в ортодонтии выступает как результат соотнесения свойств с выработанным человеком эстетическим идеалом, играющим роль своего рода лона», нормы для этой оценки. Эстетический идеал не есть нечто произвольно возникающее в сознании человека, он формируется под определяющим вли­янием природных и социальных условий, в которых живет человек.

Медицинская эстетика призвана заниматься реа­билитацией физических свойств человеческого тела в соответствии с научно обоснованными критери­ями эстетической оценки. Это законы пропорцио­нальности и симметрии, принципы формообразо­вания и цветовой гармонии, возрастные и половые особенности и др. Тезис «о вкусах не спорят» сегод­ня утратил свое содержание. Количественные мето­ды в эстетике открывают все новые закономерности в структуре красоты человека и позволяют, аргументировано объяснить ее признаки.

Чтобы иметь возможность судить о какой-либо патологии в строении или функции органов лица, необходимо знать совокупность признаков их нор­мального состояния. Понятие «норма» в своем развитии прошло пять этапов. На I этапе понятие «норма» характеризовалось как гармоничная про­порциональность в строении лица, однако в жизни идеальная гармония встречается редко. В связи с этим на II этапе появилось понятие «средняя нор­ма». Несмотря на то что математически полученная «средняя норма» явилась своего рода эталоном для сравнения, на практике оказалось, что допустимые колебания от нее были значительными и зависели от многих факторов. На III этапе появилось поня­тие «средняя индивидуализированная норма», зави­сящая от возраста, пола, расы и др., а также суще­ствующей взаимозависимости между параметрами и признаками лица. IV этап сформировал понятие «целостная норма», когда отвергаются статистиче­ские понятия о норме и обосновываются положе­ния о «функциональном и эстетическом оптимуме». На V этапе, благодаря применению современных методов изучения строения головы и лица и функ­ции их органов и тканей появилось понятие «ин­дивидуальная оптимальная норма». Данное поня­тие позволяет устанавливать для каждого человека оптимальную индивидуальную морфологическую, функциональную и эстетическую норму, к которой следует стремиться.

Эстетика имеет два измерения - объективное и субъективное. Объективная (замечательная) кра­сота основана на непосредственном рассмотрении объекта, подразумевая, что объект обладает свойс­твом, достойным похвалы независимо от сознания человека. Субъективная (приятная) красота — ка­чество, определяемое личными взглядами и вкусами человека. Стоматологи должны видеть объективную эстетику (замечательная красота) зубочелюстно-лицевой системы, замечая единство, форму структуру» баланс, цвет, функцию и вид зубных рядов.