Диагностика аномалий психического развития ребенка

Психодиагностика отклонений в поведении и развитии ребенка проводится с тремя основными целями.

1. Определить степень обоснованности жалоб роди­телей на поведение и развитие ребенка. Решение этой диагностической задачи во многом предопределяет ди­агностику родительского отношения к ребенку и ха­рактер дальнейшей работы с родителями.

2. В том случае, если жалобы родителей полностью или частично обоснованы, необходимо оценить состояние психического развития ребенка, выявить и квалифици­ровать дефект развития, его природу.

3. На основании решения первых двух задач сфор­мулировать дальнейшие диагностические цели (личност­ная характеристика родителей, родительского отно­шения и взаимоотношений с ребенком, отношений в семье в целом, отношений ребенка вне семьи), а также определить направление консультативной работы с ро­дителями и психокоррекционной работы с ребенком.

Практическое решение этих диагностических задач достигается путем обследования психического развития ребенка.

Анализ психического развития ребенка в сопостав­лении с жалобами родителей позволяет решить первые две психодиагностические задачи и подготовить осно­вания для выводов, рекомендаций, формулирования коррекционных программ.

Теоретической основой диагностики аномалий пси­хического развития ребенка служат результаты клини­ческих исследований В.В.Лебединского и его соавторов

-56-

(В. В. Лебединский, 1975; В. В. Лебединский и др.,1985), в которых выделяются 4 параметра нарушений психического развития — психического дизонтогенеза.

1. Уровень и характер локализации нарушения:

определяют вид дефекта — частный, связанный с не­достаточностью отдельных функций (гнозиса, праксиса, речи), и общий, сопряженный с нарушением корковых и подкорковых регуляторных систем. При дисфункции подкорковых систем наблюдаются снижение уровня бодрствования, психической активности, патология вле­чений, элементарные эмоциональные расстройства. Дис­функция корковых систем обусловливает дефекты конт­роля и целенаправленной интеллектуальной деятель­ности, нарушение высших эмоций.

2. Время поражения: определяют характер аномалии. Чем раньше возникло повреждение нервной системы, тем вероятнее явление недоразвития, чем позднее — тем более возможно возникновение повреждения с рас­падом структуры психических функций (Л. С. Выгот­ский, 1983, т. 3). Кроме того, в определенные периоды онтогенетического развития изменяется общая нервная реактивность. Различают уровни нервно-психического реагирования, наиболее характерные для соответст­вующих возрастов: а) соматовегетативный (0—3 года), его характеризуют различные варианты соматовегетативного синдрома; б) психомоторный (4—10 лет), сюда относятся гипердинамический синдром, системные не­вротические и неврозоподобные двигательные наруше­ния; в) аффективный (7—12 лет), для него типичны синдромы страхов, повышенной аффективной возбуди­мости, уходов и бродяжничества; г) эмоционально-идеаторный (12—16 лет), ему корреспондирует возникно­вение сверхценных образований (В. В. Ковалев, 1979).

3. Соотношение между первичными и вторичными дефектами (Л. С. Выготский, 1983, т. 3). Первичные дефекты — это нарушения, непосредственно вытекаю­щие из органических заболеваний и имеющие характер недоразвития или повреждения подкорковых систем и недоразвития корковых. Вторичные дефекты возникают опосредованно, в процессе патологического развития. Механизм их появления различен. Например, вторично недоразвиваются те функции, которые непосредственно связаны с поврежденной (например, немота у глухих). Кроме того, важнейший фактор возникновения вторич­ных нарушений развития —- социальная депривация.

-57-

Она тормозит приобретение знаний и умений, приводит к ряду расстройств в эмоциональной и личностной сферах.

4. Нарушение межфункциональных взаимодействий. В нормальном психическом развитии ребенка выделяют следующие типы взаимодействия психических функций: временная независимость функций, ассоциативные и иерархические связи (Л. С. Выготский, 1983, т. 5; Н. А. Бернштейн, 1966). Временная независимость функций характерна для ранних этапов онтогенеза, например относительная независимость развития мыш­ления и речи до 2-летнего возраста. С помощью ассо­циативных связей разномодальные чувственные впечат­ления объединяются в одно целое на основе временно-пространственной близости (так, особое значение при­обретают образы дома, матери, времени года). Психи­ческие функции, построенные по иерархическому типу, формируются в процессе усложнения предметной дея­тельности и общения (например, речь). При патологии межфункционального взаимодействия возникают раз­личные нарушения развития. (Например, хорошее раз­витие механической памяти, внешне богатая речь у ребенка-олигофрена существуют изолированно и не используются из-за нарушений мышления.) Очень силь­но страдают иерархические координации. Иллюстрацией этому может служить явление регресса функций. Так, дети с задержкой психического развития, уже освоив простые счетные операции в уме, при малейшем затруд­нении обращаются к счету на пальцах.

Перечисленные выше четыре параметра по-разному выступают при разных вариантах нарушения психи­ческого развития у детей. Все варианты психического дизонтогенеза делятся на 6 типов: психическое недо­развитие, задержка развития, поврежденное развитие, дефицитарное развитие, искаженное психическое раз­витие, дисгармоническое психическое развитие. В ос­нову этой психологической классификации положен ос­новной механизм нарушения. Так, выделяется группа аномалий, вызванная отставанием развития,— недораз­витие и задержанное развитие; группа аномалий, в которых ведущим является диспропорциональность раз­вития,— искаженное развитие и дисгармоничное раз­витие, и группа аномалий, вызванных поломкой, выпа­дением отдельных функций,— поврежденное и дефициарное развитие,

-58-

Дефицитарное развитие — это особый вид дизонтогенеза, связанный с тяжелыми нарушениями отдельных; анализаторных систем: зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, а также с рядом хронических соматических заболеваний. Поскольку такие дети не вхо­дят в основной контингент клиентов психологической семейной консультации (чаще проводится консульти­рование родителей по поводу дефекта ребенка), то по­этому такой тип дизонтогенеза более подробно здесь рассматриваться не будет (В. В. Лебединский, 1985; В. В. Ковалев, 1979).

Остановимся на краткой характеристике остальных типов нарушений психического развития, выявление которых и составляет основное содержание психологи­ческой диагностики 1-го уровня при приеме ребенка в семейной консультации (подробное изложение см. в табл. 1).

1. Психическое недоразвитие— тип дизонтогенеза, для которого характерно раннее время поражения мозговых систем и тотальное их недоразвитие, связанное с а) генетическими пороками развития, б) диффузными повреждениями незрелого мозга при ряде внутриутробных, родовых и послеродовых воздействий. Выражена инертность психических процессов с фиксацией на примитивных ассоциативных связях, формирование иерархических связей сильно затруднено. Первичный дефект при этой форме аномалии развития интеллектуальный. Обязательный признак — недоразвитие высших фомыслительной деятельности — абстрактного мышления, недоразвитие образования понятий, низкий уровень обобщения.

2. Задержанное психическое развитие —тип дизонтогенеза, при котором речь идет не о стойком и по суще­ству необратимом психическом недоразвитии, а о замедлении темпа формирования познавательных и эмоциональных сфер с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах. Налицо мозаичность по­ражения, когда наряду с недостаточно развитыми функ­циями имеются и сохранные. Ряд авторов (Г. Е. Суха­рева, 1959, 1974; В. В. Ковалев, 1979) подчеркивают иную структуру нарушений познавательной деятель­ности, чем при олигофрении: не недостаточность мыш­ления как такового, а ослабленность его предпосылок: памяти, внимания, пространственного гнозиса, пере­ключаемости психических процессов. Во многих слу-

-59-

чаях имеет место тенденция к сглаживанию интеллекту­ального дефекта с возрастом — к 11-15 годам, вплоть до достижения нормального уровня, или значительная компенсация дефекта при специальном обучении, или нарастание вторичных личностных дефектов, связан­ных с неправильной социальной ситуацией развития этих детей.

3. Поврежденное психическое развитиеимеет ту же этиологию (наследственные заболевания, инфекции и травмы ЦНС), что и два предыдущих типа дизонтоге­неза. Основное отличие связано с более поздним небла­гоприятным воздействием на мозг, когда большая часть мозговых систем уже сформировалась и их недо­статочность проявляется в признаках повреждения.

Этот вариант дизонтогенеза складывается в усло­виях органической деменции и эпилептической болезни. Основную роль играет фактор повреждения отдельных мозговых систем, что не ведет к тотальности и иерархич­ности нарушений; на первый план выступает парциальность расстройства психических функций. Наиболее значимый дифференциально-диагностический крите­рий — динамика развития дефекта. Здесь часто имеются указания на первоначально правильное и своевремен­ное развитие ребенка, есть хронологическая связь на­чавшегося снижения с перенесенной вредностью. При этом виде дизонтогенеза чаще всего обнаруживаются корково-подкорковые нарушения, выражающиеся в рез­ко выраженной инертности мышления, тяжелой истощаемости, персевераторных явлениях. При органической деменции большое значение имеет нарушение целена­правленности мышления, нарушение критичности, от­сутствие понимания и переживания своей несостоя­тельности.

4. Искаженное психическое развитие— тип дизонто­генеза, при котором наблюдаются сложные сочетания общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных функций, приводя­щего к ряду качественно новых патологических ново­образований. Одним из клинических выражений этого типа дизонтогенеза является детский аутизм. В его структуре выделяются основные дефекты — исходная энергетическая недостаточность, связанная с ней об­ласть побуждений, быстрая истощаемость любой целе­направленной активности и ее пресыщаемость, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном

-60-

ощущений, повышенная готовность к реакциям тревоги и страха. Аутичный ребенок боится окружающего мира; детский аутизм представляет собой основной вторичный дефект, выступающий в качестве компенсаторного механизма, направленного на защиту от травмирующей внешней среды. Наблюдается аутичная направленность всей интеллектуальной деятельности та­кого ребенка. Игры, фантазии, интересы далеки от реальной жизни. Содержание их монотонно, поведение однообразно, стереотипно: дети годами играют в одну и ту же игру, рисуют одинаковые рисунки, стереотипно действуют.

5. Дисгармоническоепсихическое развитие — тип дизонтогенеза, основой которого служит врожденная или рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Для него характерны явления задержки развития одних психических функций с парциальным ускоренным развитием других. Эта диспропорциональность формирует некоторые аномальные варианты личности, для которых характерна «неадекватная реакция на внешние: средовые раздражители, вследствие чего более или менее нарушено поведение и затруднена активная приспособляемость к окружающей среде» (Г. Е. Сухарева, 1959, с. 38). Этот вид дизонтогенеза клинически определяется как психопатия или патологическое развитие личности. Дисгармоничность психики первично обусловлена нарушениями в эмоциональной сфере.

Типична дисгармония между интеллектуальной и эмоциональной сферами. Первично сохранный интеллект не регулирует эмоциональную сферу, а часто находится от нее в большей зависимости, чем наблюдается в норме.

В табл. 1 приводятся (в обобщенном виде) результаты патопсихологического обследования состояний психических сфер ребенка, характерные для того или иного типа дизонтотенеза.

Методические средства, которые использовались нами для диагностики аномального психического развития ребенка, разработаны в отечественной патопсихологии (Б. В. Зейгарник, 1976; С. Я. Рубинштейн, 1970) на основе обширных данных, касающихся эксперимен­тально установленных феноменов психического разви­тия и методик их исследования. В связи с тем, что ме­тодики патопсихологического обследования были неоднократно

-66-

описаны в соответствующей литературу (С. Я. Рубинштейн, 1970; Л. А. Булахова и др., 1980) в данном разделе мы лишь приведем список основных методик, применяемых в психологической семейной консультации.

I. Обследование познавательной сферы.

Память изучается с помощью следующих методик:

запоминание 10 слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, запоминание интерферирующих рядов, за­поминание фраз, запоминание текста, запоминание цифровых рядов в прямом и обратном порядке различной длины, пиктограммы (Атлас..., 1980).

Для диагностики особенностейвнимания использу­ются таблицы Шульте, методика Когана, куб Липка, кодирование знаков по Векслеру, поиск недостающих деталей на картинках (С. Я. Рубинштейн, 1970; А. Ю. Панасюк, 1973).

Для диагностикимыслительной деятельности при­меняются: классификация, пиктограмма, исключение четвертого, простые и сложные аналогии, понимание скрытого смысла фраз и текста, установление сходства и различия, ассоциативный эксперимент, составление рассказов по картинкам, кубики Кооса, составление фигур по их частям, методика Выготского — Сахарова (Атлас..., 1980).

Обследование умственнойработоспособности производится с использованием методик: счет по Крепелину простые аналогии. Истощаемость хорошо видна в процессе выполнения любой методики, требующей мной времени.

II. Обследованиеречи осуществляется с помощью проверки запаса слов, грамматического уровня, чистоты произношения. Скорость речи проверяется в процессе составления рассказа по картинке и пересказа (Атлас..., 1980).

III. Проверкадвижений осуществляется с помощью теста Бендер (Спецпрактикум..., 1980), а также методики Гуревич — Озерецкого (М. Гуревич, Н. Озерецкий, 1930).

IV. Эмоционально-волевая сфера исследуется с применением детского варианта теста Розенцвейга (А.М. При­хожан, Н. Н. Толстых, 1982), САТа, теста Роршаха; методики, выявляющей уровень притязаний, незаконченных предложений, ассоциативного эксперимента (Л. Ф. Бурлачук, 1979).

-67-

Если в ходе патопсихологического обследования ребенка выявляются признаки серьезной аномалии пси­хического развития, необходимо направить ребенка к психиатру. В случае установления психического за­болевания он направляется на лечение в соответствую­щие учреждения. Психологическая помощь в таких случаях оказывается родителям больного ребенка.

Проведенная психологическая диагностика развития ребенка помимо решения собственных задач позволяет также определить степень обоснованности жалоб роди­телей. Психологическая помощь родителям и детям осуществляется во всех случаях, но содержание ее раз­лично. Обобщенно возможные виды психологической работы в зависимости от жалоб родителей и их детер­минант можно представить следующим образом.

-68-

В случаях необоснованных жалоб психологическое консультирование проводится с родителями. Приведем несколько примеров, иллюстрирующих выбор формы психологической помощи в зависимости от диагностики психического дизонтогенеза и жалоб родителей.

В Консультативный центр психологической помощи семье обратилась женщина 1944 г. р., мать-одиночка, с жало­бами на поведение сына Димы, 9 лет. Дима проявляет дурные наклонности; в школе дружит с отъявленными хулиганами и двоечниками. Плохо учится — на тройки, иногда на четверки, «хотя школьная программа позволяет любому ребенку учиться на «отлично», если он не умственно отсталый». В свободное время, которое мама старательно пытается «свести к нулю», Дима играет в глупые и однообразные игры — только с машинами, воображая себя шофером.

Запрос к психологу-консультанту: «Проверьте, нормален ли сын. Нет ли у него олигофрении или шизофрении?» Некоторая неадекватность жалоб чувствуется в самой их формулировке — если ребенок не учится на «отлично», то он умственно отсталый. Игры мальчика с игрушечными машинами в 9 лет представля­ются маме глупыми и однообразными. Проведенное психологиче­ское обследование Димы не выявило у него признаков дизонто­генеза, а также отдельных отклонений в развитии эмоционально-волевой и личностной сфер. Психологическая работа затем про­водилась с мамой. Суть ее заключалась в осознании требований к мальчику, а также в расширении арсенала родительских средств общения и повышении общей эмоциональной чувстви­тельности к ребенку.

Жалобы родителей, подтвержденные результатами патопсихологического обследования, считаются обос­нованными. В этих случаях родителей информируют об особенностях ребенка. Психологическая помощь за­ключается в адаптации к дефекту ребенка, в обучении родителей адекватному способу поведения с ребенком.

В качестве иллюстрации приведем случай, когда ребенка были обнаружены признаки искаженного психического развития.

Обратилась мама девочки Лены, 9 лет. Она жаловалась на поведение девочки дома. Лена грубит без видимого повода, употребляет бранные слова, дерется, гримасничает. Старается поменьше дома есть. При этом Лена неплохо учится, не имеет конфликтов в школе и охотно ест школьные завтраки. Причины такого поведения Лена, по словам матери, объяснить не может или не хочет.

Запрос к психологу-консультанту: «Научите, как вести себя с дочерью, как наладить контакт». Проведенное патопсихологическое обследование девочки выявило явные признаки искаженного психического развития.

-69-

Более того, в ходе клинической беседы выявился навязчивый страх у девочки, вычурны по содержанию; ей казалось, что в нее «вселился черт».

Это произошло, по ее словам, еще в детском саду, когда однажды воспитательница сказала детям: «Черти в вас вселились, что ли». «Этого черта» Лена глотала каждое утро вместе с едой, которую получала на завтрак. В связи с этим Лена старалась как можно меньше есть дома. Вечером «черт» выходил из нее «через нос с воздухом перед сном». «Этот черт» заставлял ее плохо себя вести, т. е. агрессивное поведение девочка переживала как на­сильственное. Страх она скрывала, в семье ничего о нем не зна­ли. Таким образом были выявлены и психотические расстройства в форме бреда с аутичной манерой переживания. Родителей Лены проконсультировали относительно ее заболевания, пред­ложили обратиться за лечением к психиатру. Кроме того, роди­телям девочки объяснили, как лучше реагировать на её агрес­сивное поведение, как наладить с ней возможный в данном слу­чае контакт.

В тех случаях, когда психологическое обследование ребенка не выявляет признаков дизонтогенеза, но по­казывает отдельные нарушения в эмоционально-волевой или личностной сфере, с ребенком проводится второй этап диагностики, описанный ниже, а также психоте­рапевтическая работа с ребенком и его семьей.

Обратилась мама по поводу неуспехов восьмилетнего сына в школе. Коля учится во II классе посредственно, на тройки. Дома ругают за тройки, ставят в пример старшего брата — от­личника. Мама каждый день делает с Колей уроки, и это всегда сопровождается конфликтами. Мальчик не хочет ходить в школу, утром часто плачет.

Проведенное психологическое обследование не выявило никаких признаков аномалии психического развития. В то же время имелись указания на повышенный уровень тревоги, рани­мость и признаки тормозимого типа нервной системы. Для уточ­нения психологического диагноза был необходим второй этап диагностики, позволяющий уточнить причины школьной неус­певаемости и, возможно, школьного невроза.