Информационная часть. Механическая желтуха(МЖ) - окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек вследствие гипербилирубинемии

Механическая желтуха(МЖ) - окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек вследствие гипербилирубинемии, возникшей из-за непроходимости желчевыводящих протоков. Синонимы - обтурационная, подпеченочная, застойная, компрессионная. Развитие МЖ значительно утяжеляет состояние больного и осложняет лечение основного заболевания.

В основе МЖ лежит механическое препятствие оттоку желчи из печени в двенадцатиперстную кишку за счет закупорки, сдавления или стриктуры желчевыводящих путей. Механизм обтурационной желтухи состоит в нарушении экскреции прямого (конъюгированного) билирубина в пищеварительный тракт. В результате развития закупорки желчных протоков происходит обратное поступление в кровь билирубинглюкуронида.

Частота холелитиаза при желчнокаменной болезни (ЖКБ) достигает 30-35%, около 20% пациентов имеют «молчащие» камни общего печеночного или общего желчного протоков. Наиболее часто камни локализуются в терминальном отделе общего желчного протока, в области большого дуоденального сосочка. Полная обтурация общего желчного протока приводит к быстрому развитию МЖ.

Клинические проявленияМЖ обусловлены ее причиной - основным заболеванием, вызвавшим обструкцию желчных протоков, однако имеются и общие признаки, указывающие на наличие меха-

Схема 27.Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин

Схема 28.Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем

нического характера желтухи. При МЖ отмечается выраженное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску. При длительном существовании обтурационной желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовый цвет. Почти всегда пациенты отмечают интенсивный зуд. При осмотре отмечаются расчесы.

Для МЖ при ЖКБ характерно наличие приступа желчной колики, предшествующего развитию желтухи. Часто отмечают преходящее повышение температуры тела до 39 °С и потрясающие ознобы. Для закупорки камнем характерно усиление желтухи вслед за болевым приступом. Желтуха развивается уже через 24-28 ч после начала болей или потрясающего озноба, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Полная закупорка камнем бывает редко, поэтому для МЖ при ЖКБ характерно волнообразное течение желтухи с периодами усиления и ослабления окрашивания кожных покровов, усиления и снижения интенсивности окрашивания мочи и обесцвечивания кала. Приступы желчной колики могут иметь рецидивирующий характер.

В анализе крови отмечают повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, гипербилирубинемия за счет прямого (конъюгированного) билирубина. Выраженность гипербилирубинемии не достигает высоких показателей (не более 10 мг%).

Важным при дифференциально-диагностическом анализе желтухи является исследование мочи и кала: моча приобретает тем-

ную окраску, становится «цвета пива», при микроскопическом ее исследовании отмечают билирубинурию (в отличие от гемолитической желтухи), отсутствие повышения уровня уробилиногена в моче (в отличие от паренхиматозной желтухи). Каловые массы становятся бесцветными, ахоличными; их исследование демонстрирует отсутствие стеркобилина. Выраженность этих признаков также носит волнообразный характер.

При дуоденальном зондировании часто можно получить небольшое количество желчи; микроскопически в ней выявляют лейкоциты, кристаллы холестерина и билирубина. При рентгенографии в желтушной стадии имеет значение только прямое обнаружение желчных камней.

Наиболее информативны УЗИ, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Дополнительные сведения могут дать сканирование печени с радиоактивным золотом или технецием, ангиография печени, КТ.

Длительно существующая МЖ приводит к развитию тяжелых осложнений: острой печеночно-почечной недостаточности, холемического кровотечения, острой сердечно-сосудистой недостаточности, энцефалопатии, билиарного цирроза печени.

МЖ является абсолютным показанием к операции. Выжидание очень опасно, так как тяжесть состояния больных с обтурационной желтухой определяется длительностью существования желтухи, нарушением функции почек и печени, а также сердечно-сосудистой системы, наличием сопутствующей инфекции в желчных путях, выраженностью нарушений обмена веществ. При гнойном холангите показана срочная операция.

Предоперационная подготовка включает: 1) интенсивную дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, антибиотикотерапию; 2) декомпрессию желчевыводящих путей.

Хирургическое лечениеможет быть радикальным и паллиативным. У тяжелых больных с длительно существующей МЖ проводят дооперационную декомпрессию желчных протоков - лапароскопическую холецистостомию, чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС), эндоскопическое транспапиллярное дренирование общего желчного протока.

Выбор метода декомпрессии желчных путей определяется уровнем их обтурации. Дооперационную декомпрессию желчных протоков про-

водят пациентам с острым калькулезным холециститом, осложненным развитием МЖ и холангита. После устранения холестаза и воспалительных явлений пациенту проводят радикальную операцию.

Оперативный доступ должен обеспечивать минимум травматичности, оптимальный обзор желчных путей и возможность манипуляций на окружающих органах. Этим требованиям отвечает срединная лапаротомия от мечевидного отростка и ниже пупка на 5-6 см. При ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, холедохолитотомия может представлять значительные трудности, как и сама холецистэктомия. Вариантами завершения оперативного вмешательства являются:

- холецистодигестивные анастомозы;

- супрадуоденальная холедохопапиллотомия;

- холедоходуоденостомия;

- трансдуоденальная папиллосфинктеротомия;

- наружное дренирование желчных протоков.

Наиболее предпочтительно наложение анастомоза на отключенной по Ру петле кишки: реконструктивная операция на желчных протоках; сквозной (сменный) транспеченочный дренаж; дренажи Фолкера. Завершают операцию только при полном отсутствии подтекания желчи и крови.

В этом разделе будут рассмотрены вопросы неопухолевых заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), приводящих к развитию МЖ. С клинической точки зрения наиболее употребима МарсельскоРимская классификация, согласно которой выделяют:

- хронический кальцифицирующий панкреатит;

- хронический обструктивный панкреатит;

- хронический фиброзно-индуративный панкреатит;

- хронические кисты и псевдокисты ПЖ.

Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую МЖ. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.

Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми

осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущим фактором в патогенезе холангита является холестаз с последующим присоединением инфекции.

В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата, компьютерного томографа (КТ) или лапароскопа.

Основными вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН. Кроме того, оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось. Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.

Основная цель хирургического вмешательства при МЖ - декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает:

- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРПХГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией

(ЭПСТ);

- чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);

- холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;

- назобилиарное дренирование;

- различные варианты эндопротезирования желчных протоков;

- различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и злокачественного генеза. Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатодуоденальной зоны (ГДЗ), дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки ПЖ, БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.

Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить новый алгоритм диагностики и лечения данной категории больных. В алгоритм диагностики МЖ, кроме стандартного клинико-лабораторного исследования, входят УЗИ, ЭГДС, ЭРПХГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебное вмешательство. При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.

Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные мероприятия помимо нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают:

- удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов;

- введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах. Во-вторых, перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась холецистоили холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней). К этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.;

- улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола;

- применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими, чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и др.);

- борьбу с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса стимулирующей терапии продигиозаном, имунофаном или левамизолом.

Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРПХГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРПХГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРПХГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРПХГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей. При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ. Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей. Если размер камня больше диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРПХГ с ЭПСТ недоступна после резекции желудка по Бильрот-II в связи с наличием крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.

Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.

Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели используются стандартные эндопротезы фирм Olimpus (Япония) и Willson-Cook (США), сроки функционирования которых составляют 4-5 мес. Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.

Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Несмотря на совершенствование УЗИ-диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей. Широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10%. На начальном этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного дренирования. Абсолютными противопоказаниями к ЧЧХГ мы считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.

С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной дилатацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных

протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРПХГ.

В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию. Рентгенологический вид блока при заболеваниях, вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений, замазкоподобных масс и воспалительного отека. Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам: множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.

Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется несколькими факторами:

- информативностью диагностической методики;

- возможностью трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное вмешательство;

- безопасностью метода (вероятностью осложнений и степенью их тяжести);

- технической сложностью метода.

Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых фактора.

С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ: клинико-лабораторные

данные, УЗИ, КТ, ЭРПХГ или ЧЧХГ, ЭПСТ или ЧЧХС.

Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения.

Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови. Для выявления степени

инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.

Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.