Б. ВЕНЫ ПОВЕРХНОСТНОЙ ОБОЛОЧЕЧНОЙ СЕТИ

На поверхности спинного мозга в толще мягкой мозговой оболочки находится анастомотическая венозная сеть, распределение и разветвле­ния которой не повторяют артериальную поверхностную сеть. Вены зна­чительно многочисленнее и объемнее на дорсальной поверхности спин-

ного мозга, чем на вентральной; это соответствует большей частоте вари­козных расширений в этой области. На боковых поверхностях, наоборот, вен мало.

Как и в артериальной поверхностной оболочечной сети, можно выде­лить продольные стволы: два из них, непарные,— передняя и задняя спинальные вены — идут по передней и задней срединным бороздам; две парные боковые вены менее значительны и расположены вдоль мест вхо­да и выхода спинальных корешков с каждой стороны.

1. Передняя спинальная вена

Эта вена находится в передней срединной борозде вместе с передней спинальной артерией, обычно артерия покрывает вену. Извилистый ход вены часто приводит к тому, что она выходит из борозды и располагается то справа, то слева от артерии.

Как и артерия, вена не имеет постоянного диаметра; на уровне шей­ного утолщения она хорошо развита, в грудных сегментах — тонкая и иногда прерывистая. Некоторые авторы (Th. Suh, L. Alexander, 1939) представляют передний спинальный ствол единым, другие, наоборот, го­ворят, что он может быть прерван на уровне средних сегментов грудного отдела спинного мозга. На уровне пояснично-крестцовых сегментов широ­кий ствол проходит рядом с нисходящей ветвью артерии поясничного утолщения; затем по направлению к конечной нити спинного мозга он начинает постепенно уменьшаться. К. Jellinger (1966) приводит следую­щие величины диаметра: передней спинальной вены в шейном отделе 300—400 мкм; в грудном 180—810 мкм, в пояснично-крестцовом 600— 900 мкм.

В верхней части шейного отдела и в грудных сегментах имеются обычно две передние спинальные вены, в то время как на уровне пояс­ничного утолщения она почти всегда одна (L. L. Tureen, 1938).

Передняя спинальная вена собирает кровь от центральных и других более мелких вен передних рогов; она соединяется многочисленными вет­вями, идущими по передней поверхности спинного мозга, с передними корешковыми венами. Передняя спинальная вена, продолжаясь кверху, соединяется с венами ствола мозга.

2. Задняя спинальная вена

Эта вена имеет постоянный и более значительный диаметр, чем пе­редняя. Располагаясь в задней срединной борозде, она обычно более из­вита, чем передняя спинальная артерия, и получает многочисленные кол-латерали.

Вверху вена впадает либо в заднюю корешковую вену первых шей­ных сегментов, либо в вену на уровне продолговатого мозга в зоне IX, X, XI черепномозговых нервов или делится на две ветви, которые латераль-но проходят через твердую мозговую оболочку, независимо от шейных корешков (L. L. Tureen, 1938).

В шейной области задний спинальный венозный ствол очень хорошо развит. В грудном отделе он значительно тоньше и не имеет четкого хода, часто замещается двумя анастомозирующими венами. В пояснично-кре-стцовой зоне задняя спинальная вена продолжается до медуллярного ко-

4* 99

нуса, не распространяясь на конечную нить. Однако иногда на этом об­разовании можно проследить вену очень маленького диаметра.

Диаметр задней спинальной вены варьирует индивидуально и по уровням. Как правило, он возрастает сверху вниз и увеличивается с воз­растом.

В заднюю спинальную вену впадают срединные и задние вены, а также ветви с дорсальной поверхности спинного мозга. Из нее кровь по­ступает в задние корешковые вены (см. рис. 78).

3. Передне-боковые и задне-боковые спинальные вены

По поверхности передне-боковых столбов проходят анастомозирую-щие между собой венозные стволы. Петли венозной сети, несмотря на различие в распределении, иногда повторяют рисунок артериальной сети. Некоторые из них имеют вертикальное направление и формируют за пе­редними корешками передне-боковой венозный ствол. Эти вены четко вы­ражены в шейных сегментах; в грудных и поясничных они, наоборот, мало развиты. Передне-боковые спинальные вены получают кровь из пе­редних и боковых столбов и затем вливаются в передние спинальные и передние корешковые вены.

A. Adamkiewicz (1882) описал задне-боковую венозную систему, идущую по линии вхождения задних корешков; она редко представлена одним стволом. Задне-боковые вены вливаются в задние корешковые вены.

Продольные вены объединяются поперечными, горизонтально или косо расположенными венами. Их ансамбль составляет функциональную оболочечную поверхностную венозную сеть спинного мозга, которая от­водит кровь к корешковым венам соответствующих уровней. G. Di Chiro и J. L. Doppmarm (1970) установили на ангиограммах, полученных при ангиомах или при опухолях спинного мозга, что вены верхней половины шейного отдела направляются к синусам черепа, а вены нижней полови­ны — к венам конуса спинного мозга, подвздошным и крестцовым венам. R. Djindjian (1959) отметил, что в грудном и поясничном отделах нор­мального спинного мозга обратный венозный кровоток возникает чаще? в продольной плоскости кверху и книзу, чем в поперечном направлении к корешковым венам; отток из верхней половины шейного отдела на­правляется к синусам черепа, из нижней — в вены основания шеи.

В. КОРЕШКОВЫЕ ВЕНЫ

От поверхностной сети венозная кровь направляется к венозным сплетениям позвонков, проходя через передние и задние корешковые ве­ны. Они имеют такое же нерегулярное распределение, как и корешковые артерии, но в основном соответствуют одноименному корешку. Наличие на одном корешке одной артерии и одной вены является редкостью. Как было отмечено L. L. Tureen (1938), достаточно часто маленькая корешко­вая вена сопровождает большую артерию.

Ход корешковых вен не всегда повторяет направление корешков. Ча­сто две или три вены вначале идут вдоль корешка, а затем объединяются в один ствол перед тем, как пересечь твердую мозговую оболочку (G. La-zorthes, 1962). Они выходят через обособленное отверстие в грудной об-

ласти (Е. Ferri, L. Frignani, 1964), а иногца и в шейном (J. M. Turnbull, Л. Brieg, О. Hassler, 1966).

Число корешковых вен больше, чем соответствующих артерий. По данным L. L. Tureen (1938), их может быть от 35 до 60, в среднем 38; по Н. V. Quast (1961), среднее количество этих вен — 56. Передних корешковых вен насчитывается от 24 до 25, задних — около 20. Так как имеется 62 корешка (31 с каждой стороны), то один, два, а иногда и более корешков сопровождаются ветвями одной вены.

Интересно сопоставить количество передних и задних корешко­вых вен. По данным исследова­ний К. Jellinger (1966), уже в первых публикациях передних корешковых вен насчитывали от 11 до 40 с вариантами 20—28 при среднем их числе 23. На уровне шейного отдела разброс цифр был 6—15 (Н. Kadyi, 1889) и 3-8 (Н. V. Quast, 1961) со средним числом 5 вен; на уровне грудного отдела 6— 27, в среднем 14 вен; в пояс­ничном отделе 0—9, в среднем 4 вены; в крестцовом одна вена в 50% случаев. По L. A. Gilli-lan (1970), передних корешко­вых вен столько же, сколько пе­редних корешковых артерий (8-14).

Задние корешковые вены, по мнению различных авторов, данные которых объединил К. Jellinger (1966), более много­численны, чем передние. Общее число их варьирует от 12 до 42 с максимумом 27—29, в среднем 25 вен. В шейном отделе край­ние цифры 2 и 12, средние 4— 6; в грудном отделе числа экви­валентны 7—20 и 14; в пояснич­ном отделе 0—9 и 5; в крестцо­вом 0—9 и из 4 случаев в одном имеется одна вена. Таким обра­зом, распределение задних вен не отличается от передних ко­решковых, но число их больше, что подтвердил L. A. Gillilan (1970).

Диаметр корешковых вен менее вариабелен, чем у арте­рий. В отличие от артерий диа­метр задних корешковых вен не­много меньше или равен диа­метру передних.

Возникает вопрос, имеется ли по аналогии с корешковыми артериями со­ответствующий бассейн оттокаиз спин­ного мозга или его нет. L. L. Turren (1938) описал для шейных и грудных сегментов группу вен с очень непосто­янным распределением: с 3-го шейного сегмента до 9-го грудного имелось 12 маленьких корешковых вен и две боль­шие; с 9-го грудного до 2-го поясничного одна из трех вен была значительной, со 2-го по 5-й поясничный сегменты круп­ная корешковая вена, соответствуя боль­шой корешковой вене на уровне первых крестцовых сегментов, переходила в широкий сосуд, составленный корешко­вой веной.

Th. Suh и L. Alexander (1939) счи­тают, что число корешковых вен, кото­рые являются истинными путями отто­ка для спинного мозга, значительно меньше, чем было указано L. L. Turren (1938); они насчитывают семь передних корешковых вен и столько же задних (рис. 79). Распределение корешковых вен, по мнению авторов, является отно­сительно фиксированным, хотя и под­вержено вариациям. Они выделяют одну корешковую вену на уровне 3— 5 шейных сегментов, одну вену в верхней части грудного отдела (5-й, 6-й сегмент), одну или две между 7-м и 3-м и 12-м грудным сегментами, одну большую корешковую вену между 12-м грудным и 3-м поясничным сегмен­том, чаще расположенную слева (см. рис. 79).

Существует ли вена поясничного утолщения,сопровождающая арте­рию поясничного утолщения?

Большая передняя корешковая вена, равнозначная большой перед­ней корешковой артерии Адамкевича (или артерии поясничного утолще­ния), была обнаружена Н. Kadyi (1889) в 80% случаев; Н. J. Clemens и Н. V. Quast (1960) отметили наличие ее в 80% случаев; К. Jellinger (1966) в 90% случаев выявил вену между De—83, с наиболее частой ло­кализацией на L₂ или li, как соответствующая артерия, вена чаще рас­полагается слева и обычно ниже, чем артерия. G. Guiraudon, L. Harispe и М. Tadie (1971) подтвердили существование большой передней корешко­вой поясничной вены в 80% случаев; она, как и артерия, чаще находи­лась слева, но обычно ниже артерии.

Большая задняя корешковая вена была описана уже A. Adamkiewicz (1882) в 89% случаев. К. Jellinger (1966) подтверждает ее существова­ние в 80% случаев. Эта вена находится между D₉ и Sз, чаще всего на уров­не li, реже на Di₂ и L.2. Обычно она более объемна, чем соответствую­щая большая передняя корешковая вена.

По данным G. Guiraudon, L. Harispe и М. Tadie (1971), задняя вена поясничного утолщения существует во всех изученных ими случаях. Она проходит по одному из корешков L3, L4 или L5 с левой стороны (рис. 80). Задняя и передняя вены поясничного утолщения всегда нахо-

дятся на разных уровнях. В них вливаются венулы каждого переднего и заднего корешка, а также с передней и задней поверхности конечной нити.Иногда корешковая вена сопровождает преиму­щественно корешки 8з и 84 (рис. 81), но в 80% случаев отток происходит только через вены пояс­ничного утолщения.

В заключениенадо сказать, что анатомия че­ловека и сравнительная анатомия показывают, что венозное распределение в противоположность арте­риальному имеет более постоянный сегментарный характер; диаметр задних корешковых вен пре­вышает диаметр передних.

Наличие клапанов в корешковых венах оста­ется нерешенным вопросом. Напомним, что в клас­сических исследованиях клапаны не были выявле­ны ни в венах головного или спинного мозга, ни в синусах, ни в сплетениях позвонков и существова­ние их отрицается исследователями. Однако уста­новлено, и мы подчеркнули это в главе, посвящен­ной методам исследования (см. с. 13), что при инъекции вещества в почечную или подвздошную вену оно проникает только в наружные и внутрен­ние позвоночные сплетения и никогда не достигает вен спинного мозга; это может быть объяснено только существованием клапанов в корешковых ве­нах (Н. J. Clemens, 1961). В. Л. Лестницкая, И. М. Яровая, И. Н. Петровский и Г. П. Завгород-няя (1970) описывают в корешковых венах кла­паны, расположенные непосредственно перед про­никновением их через твердую мозговую оболочку, однако авторы не приводят точных описаний и ил­люстративных данных. Наличие клапанов свиде­тельствует о независимости интра- и экстрадураль-ных венозных бассейнов, иными словами, бас­сейнов спинного мозга и позвоночника; в целом та­кая самостоятельность защищает венозный крово­ток спинного мозга от любого повышения венозно­го давления в крупных стволах, расположенных вне позвоночника; это вызывает удовлетворение при размышлении, но требует подтверждения, ко­торое может дать только гистологическое исследо­вание.