Клиника печеночной комы.

Термином «кома» принято обозначать бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и расстройством жизненно-важных функций (кровообращения, дыхания, обменных процессов) в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением на подкорку и нижележащие отделы ЦНС. Больной находится как бы в глубоком сне. Кома – это резкое торможение нервно-психической деятельности характеризующееся нарушением чувствительности, рефлексов и отсутствие реакции на различные раздражители.

По мнению большинства авторов клинический сиптомокомплекс печеночной комы складывается из трех кардинальных признаков: расстройства сознания, «хлопающего» тремора и электроэнцефалографических изменений.

Рис. Злокачественный гепатит, печеночная кома.

Принято выделять 3 стадии печеночной комы: прекому, кому І, кому ІІ и кому ІІІ. Стадии прекомы предшествует период с выраженными симптомами интоксикации (выраженное беспокойство, вскрикивание, нарушение сна, повторная рвота, тахикардия, повышение температуры тела, быстро прогрессирующей желтухой и тенденцией к уменьшению размеров печени. Сознание остается ненарушенным (ребенок активно реагирует на осмотр, фиксирует взгляд на игрушках, узнает мать). Продолжительность этого периода 2-5 суток. Прекома – состояние с преобладанием симптомов нарушения ЦНС. Приступы психомоторного нарушения сменяются периодами адинамии, сонливости, дети не могут фиксировать взгляд на игрушках, периодически не узнают мать, но на болевые раздражители реагируют плачем. Реакция зрачков на свет сохранена. Брюшные рефлексы обычно не вызываются. У 50% больных отмечаются судорожные подергивания в отдельных мышечных группах, иногда дрожание верхних конечностей, у 1 детей тонико-клонические судороги.

Постоянными симптомами прекомы являются повторная рвота типа кофейной гущи, повышение температуры тела, геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, тахикардия, токсическая одышка, вздутие живота, пастозность тканей. Размеры печени уменьшаются, край печени плотноватой консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 1-2см. Продолжительность прекомы у больных с острым течением гепатодистрофии составляет 1-1/2 суток, а при подостром течении в среднем 8 суток. Вслед за прекомой развивается печеночная кома. Следует различать 2 стадии: кома І и ІІ.

Кома І характеризуется стойким отсутствием сознания, ребенок беспокойный, не реагирует на осмотр, зрачки сужены с вялой реакцией на свет, усиливается тремор, учащаются судороги. Однако в этой стадии сохраняется реакция на болевые раздражители, глотание не нарушено. Постоянно отмечается геморрагический синдром, тахикардия, токсическая одышка, печеночный запах, вздутие живота, пастозность тканей появляется только на фоне формирующегося цирроза. Печень пальпируется у края реберной дуги. Диурез резко уменьшен.

Через 1-2 суток развивается кома ІІ, отличительными признаками которой является полное отсутствие сознания, полное реакции на болевые раздражители, расширенные зрачки без реакции на свет, исчезновение корниального рефлекса, расстройство дыхания по типу Куссмауля или Чейн-Стокса, периодически возникающие судороги, учащение пульса до 180-200 ударов, слабого наполнения. В терминальной стадии нередко наступает недержание мочи и кала.

Продолжительность комы при остром течении – в среднем 17 часов, при подострой гепатодистрофии – 24 часа. Для своевременной диагностики печеночной комы, возникающей у больных со злокачественными формами вирусного гепатита, кроме симптомов поражения ЦНС, важное значение имеют такие симптомы, как интенсивность желтухи, выраженность геморрагического синдрома, появление лихорадки, не связанной с присоединением вторичных заболеваний, вздутие живота, печеночный запах, лабильность пульса, тахикардия, токсическая одышка, уменьшение размеров печени, её размягчение, болезненность при пальпации.