Клиника. Инаппарантный и субклинический варианты бессимптомной формы диагностируются при проведении иммуно-биохимических исследований в очагах и во время скрининговых

Инаппарантный и субклинический варианты бессимптомной формы диагностируются при проведении иммуно-биохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Оба варианта характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания. При инаппарантном варианте в крови больных могут быть обнаружены: ДНК ВГВ, антигены ВГВ и антитела к ним. При субклиническом варианте кроме того могут быть выявлены биохимические признаки поражения печени (повышение активности АлАТ, АсАТ и др.)

Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.

Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный (разгара) и реконвалесценции. Продолжительность инкубационного периода – от 6 недель до 6 месяцев. Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 7 10 дней. Для него характерны астено-вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания.

У детей в конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза – темная моча и ахоличный кал. У части больных (10%) отмечаются экзантема (обычно уртикарная), признаки васкулита, у детей иногда наблюдается папулезный акродерматит с появления темно-красного (медного) цвета папул на предплечьях, голенях, реже на других участках тела (синдром Джанотти-Крости).

Рис.Сыпь при гепатите В.

При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, желчные пигменты, в крови – повышенную активность АлАТ.

Продолжительность желтушного периода – 2-6 недель с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни. Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота и иногда рвота. Нередко отмечаются носовые кровотечения. Появляются экхимозы (коагулопатия). У некоторых больных, особенно у подростков, возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У подростков, особенно у девочек, нередко отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи, а желтуха удерживается длительно и имеет зеленоватый оттенок, что отражает холестаз. При этом часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. У подростков могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом (синдром Фитца), холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.

Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. У детей всегда выявляется увеличение и спотнанная болезненность печени, больше за счет левой доли (у подростков – может увеличиваться преимущественно правая доля), пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотно–эластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации – неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в затяжную форму и требуют активного диспансерного наблюдения в отношении формирования хронического гепатита, особенно у подростков.

Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением функциональных печеночных тестов. Однако у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко.

В период реконвалесценции (2-12 мес.) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы (ранние и поздние; клинические и/или лабораторные – биохимические) с характерными синдромами, что требует дифференциации с хроническими гепатитами и/или суперинфекции другими гепатотропными вирусами.

Безжелтушная форма ВГВ напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Нередко встречаются случаи развития хронической инфекции.

Острая циклическая форма ВГВ с холестатическим синдромом характеризуется отчетливым преобладанием и длительным существованием признаков холестаза, проявляющимся выраженной желтухой с зеленоватым оттенком, кожным зудом, умеренным увеличением печени, гипо- и ахолией кала; в крови – гипербилирубинемия за счет коньюгированной фракции, значительное повышение щелочной фосфатазы, в моче – резко положительные желчные пигменты.

При тяжелых формах болезни (30-40% случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, инсомнии и эйфории, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. Прогностически неблагоприятно понижение протромбинового индекса до 50% и ниже. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 нед и более. Самым серьезным осложнением тяжелых форм ВГВ является острая печеночная недостаточность, развивающаяся при диффузном поражении печени у 4-10% больных этой формой болезни. Клиника ОПН характеризуется психоневрологической симптоматикой (энцефалопатией), выраженным геморрагическим синдромом, гипотензией, тахикардией, нередко сокращением размеров печени и появлением «печеночного запаха» изо рта.