Принципы организации ортодонтической помощи

Распространенность зубочелюстных аномалий у детей и под­ростков, значительный объем профилактических и лечебных мероприятий по ортодонтии вызывает необходимость органи­зации стоматологической помощи, при которой каждый нуж­дающийся в ней может получить необходимый комплекс ле­чебных мероприятий.

Организация работы в ортодонтическом кабинете или отделе­нии. Ортодонтическое отделение или кабинет оснащают обору­дованием, инструментарием и другими изделиями индивиду­ального пользования (из расчета на одну врачебную должность), а также оборудованием, инструментарием и другими издели­ями для коллективного пользования. Рабочее место врача дол­жно быть оборудовано с учетом эргономики, т. е. такой системы движения врача по кабинету, при которой затраты физических сил и времени наименьшие.

Предусматривают место для хранения диагностических мо­делей челюстей больных, находящихся на лечении, и рентге­новских снимков (телерентгенограммы головы, ортопантомо-граммы челюстей и др.).

Объем лечебно-профилактических мероприятий для детско­го населения, прикрепленного к поликлинике, планируемый на год, должен соответствовать реальным возможностям всех звеньев лечебного учреждения, включая зуботехническую ла­бораторию. В комплекс лечебной помощи больным с зубоче-люстными аномалиями включаются следующие мероприятия:

профилактика, аппаратурное Ортодонтическое, хирургическое, терапевтическое и протетическое лечение, физиотерапия, миотерапия, логопедическое обучение, помощь оториноларин-гологов, психоневрологов и других специалистов.

При составлении плана работы ортодонтического отделения необходимо:

1) уточнить потребности в ортодонтической помощи раз­личных возрастных групп детского населения;

2) определить объем всех видов специализированной помо­щи при лечении ортодонтического больного;

3) изыскать штатные и материальные резервы и эффективно использовать их;

4) применять новые организационные формы работы, на­учной организации труда (НОТ), системы учета, анализа

и планирования, определения затрат рабочего времени ортодонта и обслуживающего персонала. Осуществление этих мер обеспечивает плановую рациональную систему оказания ортодонтической помощи детскому и подрос­тковому населению.

Должны быть определены задачи и функции каждого сотруд­ника поликлиники соответственно уровню его квалификации и объема работы. Их излагают в инструкциях для заведующего ортодонтическим отделением, ортодонта, медицинской сестры ортодонтического отделения. Учитывая, что экстенсивное раз­витие ортодонтической службы небеспредельно, необходимо наряду с увеличением штатов ортодонтов изыскивать и реали­зовывать интенсивные способы развития этого вида помощи. Положительные результаты могут быть достигнуты при внедре­нии НОТ в работу как ортодонтических подразделений, так и всей поликлиники. Хронометраж позволяет установить, что 87% рабочего времени ортодонт затрачивает на основную работу (прием больных, ведение истории болезни, консультации, беседы с родителями), а остальные 13% — на вспомогательную (работа с зубным техником, архивом, служебные разговоры, конференции, совещания и т. д). Использовать резервы време­ни, сократить его потери, организовать ритмичную работу отделения можно при четкой взаимосвязанной работе персо­нала поликлиники.

Рациональное использование времени врача зависит от сте­пени привлечения медицинской сестры к участию в лечебной работе. Для освобождения медицинских сестер от подготови­тельной работы целесообразно иметь штатные должности об­служивающего персонала без медицинского образования (дис­петчеры) из расчета одна должность на 3 должности ортодон­тов. Вызов больных открыткой или по телефону в поликлинику осуществляется через диспетчера отделения и регистратуру поликлиники, вызов больных в кабинет — с помощью мик­рофонной связи.

Количество посещений больными врача в утренние часы и летние месяцы ниже нормы, что объясняется спецификой работы с детским и подростковым контингентом. Это снижает годовую нагрузку ортодонта. Графики работы рекомендуется составлять с учетом закономерности обращения больных, т. е. планировать максимальное число ортодонтов в часы и дни, наиболее удоб­ные для населения.

Облегчают работу штампы-клише, готовые рецепты, бланки для регистрации результатов обследования детей и др. Целесо­образно применять учетную форму по ортодонтии, позволяю­щую провести количественный и качественный анализ пока­зателей работы как отдельных врачей, так и всего ортодонти-

ческого отделения. Форма «Учет работы ортодонта» позволяет вести учет больных, явившихся на прием для получения ор­тодонтической и зубопротезной помощи, рассчитать среднее число посещений за период лечения, сравнить число больных, принятых на лечение и окончивших его в течение месяца.

Планирование помощи в зависимости от степени трудности ортодонтического лечения и оценка эффективности работы орто­донта. Оценку эффективности работы ортодонта проводят по следующим количественным показателям:

1) трудовые единицы;

2) число больных, принятых в течение 1 ч, 1 рабочего дня, 1 мес, 1 года;

3) число больных, у которых ортодонтическое лечение за­кончено;

4) число детей, находящихся под наблюдением в каждой диспансерной группе, и их перемещение из одной груп­пы в другую.

Затраты времени ортодонта на одного больного составляют в среднем 24±0,7 мин, а средняя нагрузка на один рабочий день при шестидневной рабочей неделе 12,5 посещения, при пяти­дневной — 15 посещений. В течение рабочего для ортодонт должен выполнить 15 трудовых единиц при шестидневной рабочей неделе или 18 при пятидневной. Для оценки качественных показателей работы ортодонта и ортодонтического отделения в целом учи­тывают число принятых больных с различными нозологичес­кими формами зубочелюстных аномалий, длительность и эф­фективность их лечения.

Учет зубочелюстных аномалий по нозологическим формам недостаточен для выбора плана лечения, оценки достигнутых и прогнозирования отдаленных результатов, поскольку для больных, в том числе с одинаковыми заболеваниями, требу­ются различная продолжительность лечения, разный объем мероприятий, что в значительной мере зависит от учета сте­пени выраженности морфологических и функциональных на­рушений в зубочелюстной системе и трудности их устранения. Метод определения степени трудности ортодонтического лече­ния в баллах (по Зиберту—Малыгину) позволяет отразить многообразие клинических проявлений зубочелюстных анома­лий в количественной форме, определить объем лечебных мероприятий, сопоставить особенности лечения различных аномалий прикуса, оценить результаты и эффективность при­мененных методов лечения. Это в свою очередь способствует решению вопросов организации и планирования ортодонти­ческой помощи (см. таблицу).

Установлено, что наибольшее число составляют больные с зубочелюстными аномалиями, которым необходимо ортодон-

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТРУДНОСТИ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Продолжение

Примечания.

1. Наклонное перемещение зубов: а) благоприятное — мезиальное перемещение боковых зубов, протрузия или ретрузия передних; б) не­благоприятное — небное или дистальное перемещение боковых зубов, латеральное — передних, зубоальвеолярное удлинение или укороче­ние, поворот зубов по оси.

2 Опора- а) реципрокная, когда сила противодействия использу­ется для лучшей опоры ортодонтического аппарата и перемещения опорных зубов; б) стационарная, когда опорная часть ортодонтичес­кого аппарата должна оставаться неподвижной.

тическое лечение I степени трудности (лечение простое до 27 баллов), в 3 раза меньше — II степени (лечение средней труд­ности 28—40 баллов), в 10 раз меньше — Шстепени (лечение трудное 41—54 балла) и 0,3% — IV степени (лечение очень трудное — 55 баллов и более). Статистический анализ варьи­руемых величин подтверждает правомерность суммарного изу­чения зубочелюстных аномалий в зависимости от степени выраженности морфологических и функциональных наруше­ний и трудности их устранения. С помощью регрессивного анализа Ю. М. Малыгиным и А. М. Белым (1975) математически рас­считано количество планируемых посещений больными врача, Длительность лечения и затраты трудовых единиц в зависимости от степени его трудности (табл. 1.1).

Определив степень трудности лечения, врач в зависимости от конкретного количества баллов определяет по табл. 1.1 сред­нюю продолжительность лечения, количество необходимых по­сещений больным врача и требующихся трудовых единиц. На­пример, у больного II степень трудности лечения (35 баллов). По таблице находят, что для лечения требуется 20 мес, 39 посещений больным врача и затрата 48 трудовых единиц.

В табл. 1.1 приведены средние выравненные показатели. В связи с этим может возникать некоторое несоответствие между рас­четным и фактическим количеством посещений и месяцев лечения, зависящих от примененных методов, качества орто-донтической техники и др. Использование расчетной таблицы способствует научной организации труда, улучшению плани­рования ортодонтической помощи, пересмотру нормы рабочей нагрузки ортодонта с учетом числа принятых и вылеченных больных при различной степени трудности лечения. Этот метод пригоден для оценки эффективности различных способов ортодонтического и комплексного лечения.

И. В. Токаревич обобщил данные о продолжительности ле­чения дистального прикуса с протрузией передних зубов вер­хней челюсти, о количестве посещений больным врача и зат­раченных в процессе лечения трудовых единиц в зависимости от возраста пациентов, выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения. Про­гнозированные данные совпадали с фактическими при лечении дистального прикуса ортодонтическими аппаратами, правиль­ность методики Малыгина—Белого была подтверждена. При ком­плексном лечении после предварительного удаления отдель­ных зубов по ортодонтическим показаниям автор установил, что фактические величины меньше планируемых: по продолжи­тельности лечения на 8,06±0,99 мес, по объему лечебных ме­роприятий — на 14,73±1,41 посещения больным врача и на 14,05±1,83 трудовой единицы, затраченной на лечение (табл. 1.2).

Для сравнения количественных характеристик автор произ­вел перерасчет продолжительности комплексного лечения и объема мероприятий на 1 балл трудности лечения. Продолжи­тельность лечения комплексным методом оказалась меньше на 0,18±0,036 мес, объем мероприятий — меньше на 0,23±0,05б посещения больным врача и на 0,2±0,072 трудовой единицы. Полученные данные подтвердили мнение Ф. Я. Хорошилкиной (1970) и Ю. М. Малыгина (1976), что применение комплекс­ных методов лечения дистального прикуса сокращает его сроки. И. В. Токаревич учел также возраст пациента, оказывающий, по его данным, отрицательное корреляционное влияние на размеры изученных параметров. Автор подтвердил целесообраз­ность применения таблиц для прогнозирования длительности

Таблица 12. Протезирование продолжительности и объема лечеб­ных мероприятий при устранении дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти после удаления отдельных зубов

Примечание В процессе лечения пациентов эджуайз-технику не применяли

лечения и объема мероприятий для планирования не только ортодонтического, но и комплексного лечения. Следует про­должить разработку соответствующих таблиц и для других нозологических форм зубочелюстных аномалий.

Организация работы в зуботехяической ортодонтической ла­боратории. Работа ортодонтического кабинета или отделения и зуботехнической лаборатории взаимосвязана. От оперативности

и качества работы зубных техников зависят эффективность работы ортодонтического отделения и плановость приема больных. Бесперебойная работа лаборатории является важнейшим оце­ночным показателем качества ее организации. Учет работы каждого зубного техника позволяет старшему технику своевре­менно анализировать данные о загруженности сотрудников и всей лаборатории. Старший зубной техник распределеляет среди сотрудников работу, поступившую из клиники. Готовые орто-донтические аппараты и приспособления сдают старшему тех­нику за час до окончания рабочего дня. Старший зубной техник проверяет качество их выполнения и передает аппараты стар­шей медицинской сестре для распределения среди врачей. Если изготовление аппарата задерживается, то старшая медицинская сестра отделения или кабинета заранее предупреждает об этом ортодонта.

Объем работы зубного техника-ортодонта определен едины­ми ведомственными нормами времени на зуботехнические работы, включающими изготовление ортодонтических аппара­тов и зубочелюстных протезов, а также нормы времени на выполнение отдельных технологических операций.

Ортодонты, стремясь улучшить и ускорить процесс лечения, применяют новые функциональные и механические методы, внедряют в практику сложные конструкции ортодонтических аппаратов. Их изготовление занимает более длительное время и приводит к перегрузке зуботехнической лаборатории, что следует учитывать при планировании работы. Каждый зубной техник должен регистрировать выполняемые работы и подво­дить итог в виде ежемесячного отчета о проделанной работе и расходе материалов. Для учета расхода материалов целесообраз­но использовать дубликат заказа-наряда, который передают из зуботехнической лаборатории в ортодонтический кабинет. После припасовывания аппарата и передачи его больному ортодонт должен приложить заказ-наряд к ежедневной форме учета своей работы. Далее эти документы поступают к статистику. Старшая медицинская сестра поликлиники сверяет ежемесячные отчеты о работе ортодонта и зубного техника. Оплата труда зубного техника проводится за счет первой статьи бюджета. В учрежде­ниях, находящихся на хозрасчете или финансируемых за счет специальных средств, оплата его труда проводится по сдельно-премиальной системе. Для обслуживания ортодонтического кабинета или отделения выделяют зубных техников и закреп­ляют их для постоянной работы по ортодонтии.

Организационные мероприятия по логопедии и лечебной гим­настике. Логопеды соматических поликлиник из-за перегружен­ности работой не имеют возможности оказывать помощь детям, нуждающимся в ней по ортодонтическим показаниям. В связи

с этим следует вводить в штат детских стоматологических поликлиник должности логопедов.

Лечебная гимнастика является средством ранней профилак­тики и лечения зубочелюстных аномалий. Работу по нормали­зации функции мышц околоротовой области, как и функций речи, глотания, дыхания, жевания, проводят в кабинете ло­гопедии и лечебной гимнастики. Его укомплектовывают штат­ными должностями логопеда и инструктора по лечебной физ­культуре за счет внутренних резервов поликлиники.

Логопедическое обучение и занятия лечебной гимнастикой имеют следующие цели: профилактическую (перед ортодонти­ческим лечением), лечебную, закрепление достигнутых резуль­татов и предупреждение рецидивов зубочелюстных аномалий. Обследование пациентов проводят ортодонт, оториноларинго-лог и логопед. После заполнения документации и выбора плана лечения больной должен находиться под контролем ортодонта и логопеда. Логопед и инструктор по лечебной физкультуре обучают его гимнастическим упражнениям. После завершения обучения во время заключительной консультации оценивают достигнутые результаты и описывают их в истории болезни.

В кабинете логопедии и лечебной гимнастики должны на­ходиться следующие основные учетные документы:

1) журнал учета обследуемых детей;

2) журнал посещаемости детей;

3) дневник ребенка, находящегося на логопедическом обу­чении или в группе лечебной гимнастики;

4) ежедневный лист учета работы логопеда.