Дифференциально-диагаостические тесты при токсико-химических и аллергических стоматитах

Основными задачами диагностики являются установление этиологического фактора (специфического аллергена, токсина- раздражителя), а также выявление фонового заболевания, изме­няющего реактивность организма. Решающее значение имеют данные анамнеза, характерные жалобы больного, клиническая картина.

I. Оценка качества и правильности конструкций зубных проте­зов.Такая оценка помогает дифференцировать воспаление, обусловленное механическим раздражением, от воспаления ал­лергического и токсико-химического генеза. Причинами механи­ческого раздражения могуг бьггь длинные, острые края протезов, шероховатость внутренней поверхности съемного протеза, деформированный базис, увеличение жевательного давления на отдельные участки протезного ложа вследствие неправильной методики снятия слепков, неправильной анатомической поста­новки зубов; технические ошибки, нарушение фиксации проте­зов, длинные широкие коронки, неправильное моделирование промежуточной части мостовидных протезов, коронок и т. д.

II. Осмотр слизистой оболочки рта.При осмотре слизистой оболочки рта вьшвляются разлитое или очаговое воспаление, «отсутствие» воспаления. Очаговое воспаление связано с механиче­ским раздражением, травмой протезом. Разлитое воспаление чаще токсического или аллергического генеза. Видимое «отсутствие» воспаления отмечается у лиц со значительной атрофией слизис­тых оболочек.

III. Химико-спектральный анализ биологических сред (слюна).

Исследуют смешанную слюну больного, собранную в количестве 4 — 8 см³ утром натощак в пузырек, вымытый кипяченой водой. Анализ слюны на наличие микроэлементов производят в спект­ральной лаборатории. Спектрограммы оценивают качественно и количественно. Увеличение содержания железа, меди, марганца, серебра, золота, никеля и др., а также изменение качественного состава (появление новых микропримесей: титана, хрома, свин­ца, олова, кадмия др.) свидетельствуют о выраженном электро­химическом процессе. Для тяжелых металлов-токсинов (медь, кадмий, свинец, олово и др.) возможно определить критичес­кую величину концентрации (П_кр ), превышение которой вызы­вает токсический эффект. Например, для меди больше 1 • 10^-3 %, кадмия, свинца, олова больше 1 • 10^-6 %. Гаптены никель, хром, кобальт определяются в количестве 1 • 10^-6 % или более.

Определение pH.В норме pH слюны 6,9—7,0. При воспале­нии в полости рта, при выраженных электрохимических процес­сах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, плохом гигие­ническом уходе за полостью рта и др. pH может сдвигаться вкислую сторону (5,5—6,0). Кислотообразование в зубном налете ведет к местному кратковременному и значительному снижению pH до 4,5—4,0.

IV. Измерение разности потенциалов (или микротоков) в полос­ти рта между металлами — металлами; металлами — слизистыми оболочками, очагами воспаления.Разность потенциалов определяют с помощью приборов; потенциометров, микроамперметров. За норму взяты показатели между протезами из золотых сплавов (900-я проба) у практически здоровых людей: разность потенциа­лов до 50 мВ, микротоки до 1—3 мкА.

V. Болевая чувствительность слизистой оболочки под протезами.Показателем качества протеза является также болевая чувстви­тельность слизистой оболочки под протезами. Так, локальное воспаление характеризуется только локальным повышением по­рогов болевой чувствительности (от 10 до 30 г/мм²). При зна­чительной атрофии и истонченности слизистой оболочки протез­ного поля болевая чувствительность повышается (более 10 г/мм²).

VI. Гигаеническая оценка протезов.Необходимо осмотреть про­тезы с гигиенических позиций, так как плохой уход за протеза­ми приводит к появлению обильной микробной флоры. На про­тезах и слизистых оболочках может развиваться гриб Candida albicans. В этих случаях следует взять соскоб. Если при этом выра­жены явления глоссалгии, то соскоб следует взять и с языка.

VII. Клинический анализ крови.Кровь на анализ берут у боль­ного без протеза, с протезом, спустя 2 ч ношения протеза.

Токсико-химическая реакция характеризуется лейкоцитозом, уменьшением количества эритроцитов, увеличением СОЭ, а аллергическая реакция — лейкопенией, лимфоцитозом, моноцитозом, уменьшением уровня сегментоядерных нейтрофилов (табл. 14, 15).

Таблица 14. Данные клинического анализа крови при токсической реак­ции на акриловый протез

VIII. Проба с экспозицией.На время (1—2дня) протез удаляли из полости рта. При этом реакция, как правило, положительная, состояние больного улучшается.

IX. Провокационная проба.Введение протеза ухудшает субъек­тивные ошущения и клиническую картину, реакция положитель­ная.

X. Скарификационно-пленочный тест (СПТ).Оспопрививаль- ным ланцетом или инъекционной иглой на сгибательной по­верхности предплечья делают параллельно (с промежутками в 3— 4мм) царапины длиной 10 мм так, чтобы не появилось крови. На скарификации наносят спиртовые растворы солей: хлорид никеля NiCl₂, нитрат кобальта СО(NОз) , 5%, хромат калия К₂Сг₂О₇ 0,5 %; сверху покрывают пленкообразуюшим составом (пленкообразователем служит клей БФ медицинского назначения). Контролем служит пленкообразователь. Реакцию оценивают че­рез 48 ч по общепринятой в аллергологии четырехбалльной сис­теме: слабоположительная реакция (+) — эритема до 5 мм; по­ложительная средней степени (++) — инфильтрация и эритема 5 мм; резко положительная (+++) — инфильтрация и эритема 10 мм; положительная резкой степени (++++) — инфильтрация и эритема 20 мм (рис. 234).

Скарификационно-пленочный тест прост в постановке, без­опасен.

XI. Лейкопеническая проба.У больного берут кровь из пальца и подсчитывают исходное количество лейкоцитов без протеза в полости рта, натощак, зачем повторно исследуют кровь на лей­коциты через 3 ч ношения протеза. Сопоставляют данные перво­го и второго анализов.

Уменьшение количества лейкоцитов на 1000 в 1 мм’ сви­детельствует о наличии сенсибилизации к пластмассе: проба счи­тается положительной.

Не рекомендуется проведение лейкопенической пробы в ос­трый период аллергии, при повышении температуры тела и дру­гих соматических заболеваниях.

Тест химического серебрения поверхности акрилового про­теза.Внутреннюю поверхность акрилового протеза моют водой с детергеном или другими обезжиривающими веществами, после чего поверхность пластмассы сенсибилизируют в растворе ди-хлорвда олова ЗпОз- Механизм действия дихлорида олова сводится к адсорбции его на поверхности пластмассы, создавая центры кристаллизации, которые благоприятствуют последующему про­цессу восстановления металла.

В основе процесса химического серебрения лежит реакция восстановления серебра из его соединений. Для реакции берут нитрат серебра А£1Ч0з или комплексную соль Ag(NHзX. В качест­ве восстановителя используют глюкозу, формальдегид. В результате реакции на внутренней поверхности протеза (наружную поверх­ность протеза покрывают воском) осаждается тонкий слой се­ребра (рис. 235).

Проба считается положительной, если исчезают или значи­тельно ослабевают субъективные ощущения. Состояние слизис­той оболочки протезного ложа при этом также улучшается.

Для определения природы аллергической реакции на пластмассу можно рекомендовать метод пассивного переноса антител — реакция Овари. Опыты проводят на морских свинках.

Для проведения одного опыта используют 6 животных. Сыворотку крови больного в разведении 1:4, 1:10, 1:40, 1:80, а также неразведенную сыворотку вводят морским свинкам внутрикожно по 0,1 мл в не­сколько мест вдоль позвоночника на расстоянии 5 см друг от друга. В качестве контроля вводят сыворотку здорового человека. Через 6 ч вводят 0,5 % раствор синьки Эванса из расчета 0,25 мл на 100 кг массы тела животного. Еще через 20 мин также внутривенно вводится 1 мл антиге­на. В качестве антигена используют мономер пластмассы «Этакрил», раз­веденной оливковым маслом: 1:100. Реакция оценивается по появлению интенсивного окращивания в определенном месте введения сыворотки, содержащей антитела. Положительная реакция говорит о наличии в крови специфических антител.

XII. Тест определения активности ферментов слюны.Результаты биохимических анализов показывают, что активность и удельная активность ферментов смещанной слюны (щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа) при токсической реакции на акриловую пластмассу в 2—4 раза повышается, за исключением кислой фосфатазы, активность которой снижается. Повышение активно­сти ферментов обусловлено выходом тканевых ферментов в сме­шанную слюну вследствие раздражающего действия химических составляющих акриловых пластмасс. После ортопедического ле­чения протезами, лишенными красителя, с мягкой прокладкой «Эладент-100» удельная активность названных ферментов полно­стью не восстанавливается.

Основными тестами для постановки диагноза стоматита токсико-химического генеза являются особенности клинической картины: быстрое появление симптомов жжения, гиперсалива­ции (при металлических протезах) и гипосаливация (при акри­ловых протезах и др.); увеличение разности потенциалов (до 50 мВ), сдвиг pH в кислую сторону; превышение критических ве­личин ионов металлов в слюне (П_кр, меди > 1 • 10^-6% П_кр. кадмия, сиинца, олова >= - 10^-6 %); уменьшение активности протеиназ, щелочной фосфатазы, ГОТ (глутаматоксалацетатаминотрансфеазы), ГПТ (глутаматпируваттрансаминазы), увеличение содер­жания кислой фосфатазы (при наличии металлических протезов) и увеличение количества ГОТ, ГПТ, ЛДГ, ЩФ (при акриловых 111тотезах). Изменение картины периферической крови — лейко­цитоз, уменьшение уровня эритроцитов, увеличение СОЭ.

Диагаоз аллергаческого стоматита основывается на клиничес­ких симптомах, появляющихся через 5—8 лет после повторного протезирования, т. е. имеется выраженный скрытый период сенсибилизации к самым различным аллергенам: никелю, хро­му, кобальту, мономеру и т. д.; одинаковые местные и общие реакции на металлы и акрилаты, лейкопения, лимфоцитоз, мо- ноцитоз; положительные кожные пробы на металлы: никель, хром; иммунологические сдвиги: увеличение Е-РОК, Т- и В- лимфоцитов с F_c-рецепторами для IgG; увеличение Т- и О-лим-фоцитов к рецептору Сг; снижение уровня SIgА, уровня лизо­цима в слюне; положительная реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) (табл. 16).

Основные диагностические тесты при стоматите токсико- химического генеза определяются клиническими, параклиничес­кими, биохимическими методами, а при аллергическом стома­тите — иммунологическими и аллергическими.

Дифференциальными тестами могут служить некоторые отли­чия клинической картины, связанные, по-видимому, с химичес­ким классом токсического вещества (металлы—мономер). Моно­мер вызывает сильное жжение под протезом, чаще сухость, чем гиперсаливацию. Никель, хром и другие металлы обусловливают более выраженную клиническую симптоматику: гиперсаливация, явления глоссалгии, нарушения со стороны желудочно-кишеч­ного тракта и др. Кроме того, большие различия в патогенезе: аллергический стоматит имеет скрытый период (сенсибилизация), а токсико-химическая реакция развивается быстро и переходит и хроническую стадию.

Аллергический стоматит на металлические протезы следует дифференцировать от глоссалгии желудочно-кишечного генеза, кандидамикоза, заболеваний эндокринной системы (диабет, состояние климакса), хронических заболеваний слизистых обо­лочек (красный плоский лишай, лейкоплакия), снижения ок­клюзионной высоты (синдром Костена), гальваноза. При глоссал- гиях желудочно-кишечного генеза жжение языка, как правило, проходит во время еды. Усиление жжения или появление жже­ния впервые больные связывают с обострениями патологии же­лудочно-кишечного тракта. При аллергии на металлические про­тезы жжение постоянное, усиливается к вечеру, ночью; появля­ется после ортопедического лечения, повторного, после 10—15 лет ношения металлического протеза. Спектральный анализ слюны при аллергии выявляет изменение качественного состава (свинец,олово, титан и др.) и количественного содержания гаптенов никеля, кобальта, хрома.

Аллергию на металлы необходимо дифференцировать от галь­ваноза. Причиной аллергического воспаления являются прежде всего не первичные раздражители, а вещества сенсибилизирую­щего действия. При аллергии в отличие от гальваноза имеет ме­сто контакт с сенсибилизирующим химическим агентом (гапте-химических и аллергических стоматитов

пы никель, хром, кобальт и др.), а не с первичными раздражи­телями. Гальваноз возникает после первого контакта слизистой оболочки рта с раздражителями. Такими раздражителями явля­ются разность потенциалов (микротоки, возникающие между разнородными металлами, металлами и слизистыми оболочками) и микроэлементы, вымываемые в слюну в результате электрохи­мических реакций между протезами.

Аллергическое контактное воспаление развивается в резуль­тате сенсибилизации, повторных, длительных контактов с ме­таллами. Вот почему при аллергии всегда положительные кож­ные СПТ пробы, а при гальванозе эти реакции чаще отрицатель­ные. При гальванозе не изменена картина крови.

Необходимо проверить размеры нижнего отдела лица. При уменьшении окклюзионной высоты следует изготовить диагности­ческую пластмассовую каппу, восстанавливающую высоту ниж­него отдела лица. При наличии аллергической реакции при восстановлении высоты нижнего отдела лица жжение в полости рта не исчезает в отличие от синдрома Костена.

Симптом жжения без ввдимых изменений слизистой оболоч­ки не является типичным для аллергического заболевания. Он встречается чаще у женщин в период менопаузы. В подобных слу­чаях тесты на аллергию остаются отрицательными, а примене­ние других протезных материалов не даст эффекта.

При выявлении обложенного языка, повышенного орогове­ния его, участков десквамации больного следует направить к врачу-терапевту для обследования желудочно-кишечного тракта. Необходимо взять соскоб с язьпса (или других участков слизис­той оболочки) на наличие гриба Candida.

Из анамнеза необходимо выяснить состояние климакса, нали­чие диабета. Клинический анализ крови (увеличение содержания сахара в крови > 100 мг%) помогает поставить правильный диаг­ноз. В этом случае больного необходимо направить на консульта­цию и лечение к врачу-эндокринологу.

Приводим таблицу некоторых дифференциальных показате­лей аллергического, токсического и механического воспаления, обусловленного материалами зубных протезов (табл. 17).