Особенность лечения аномалий зубочелюстной системы, осложненных заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов

Боль в височно-нижнечелюстном суставе редко встречается у детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении, однако такой симптом является важным фактором мотивации ортодонтического лечения взрослых. Ортодонтическое лечение часто способно помочь пациентам с проблемами височно-нижнечелюстного сустава, но на него не следует полагаться как на средство коррекции всех заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении с симптомами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, можно разделить на 3 основные группы:

• пациенты с внутренней патологией сустава, включая смещение или разрушение внутрисуставного диска;

• пациенты с симптомами мышечного происхождения, вызванными спазмами и усталостью мышц, определяющих положение челюсти и головы;

• пациенты с нарушением взаиморасположения элементов височно-нижнечелюстного сустава в результате патологической привычной окклюзии или в результате диспропорции размеров тела или ветвей нижней челюсти.

Дифференциальную диагностику можно провести только при наличии магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстных суставов, телерентгенограммы головы в прямой проекции и ортопантомограммы. Перечисленные патологии могут возникать как отдельно, так и совместно в различных комбинациях.

Ортодонтическое лечение таких пациентов должно быть направлено на оптимальную нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и взаиморасположения элементов височно-нижнечелюстных суставов. В тяжелых случаях показано проведение хирургической коррекции челюстных костей.

Лечение взрослых пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, зачастую требует комплексных совместных мероприятий со стороны специалистов-стоматологов: ортодонтов, ортопедов и хирургов.

4. Принципы комплексного ортодонтического и хирургического лечения

Лечение зубочелюстной аномалии в комплексе с хирургической коррекцией челюстных костей позволяет расширить возможности ортодонтического лечения и решить многие проблемы. Такое лечение показано в тех случаях, когда зубочелюстная аномалия выступает результатом скелетной патологии, связанной в большинстве случаев с наследственными факторами.

С развитием современных компьютерных технологий стало возможным показать пациенту предполагаемый результат лечения еще в ходе его планирования. Это помогает пациенту осознать целесообразность предлагаемого плана лечения и принять решение о своем согласии или несогласии на ортодонтическое лечение, одним из этапов которого будет хирургическая коррекция челюстных костей. В обследовании пациента и составлении плана лечения обязательно совместное участие ортодонта и хирурга. Диагностика должна включать получение и анализ телерентгенограмм головы и ортопантомограмм, изготовление и биометрический расчет гипсовых моделей челюстей до начала ортодонтического лечения и на его этапах.

Перед хирургической коррекцией, целью которой являются смещение, уменьшение или увеличение размеров челюстных костей, необходимо провести предоперационное ортодонтическое лечение,направленное на создание благоприятных условий для установки челюстных костей в желаемое положение. Для этого с помощью несъемной брекет-техники "выстраиваются" зубные ряды верхней и нижней челюстей правильной формы, оптимальных размеров и выверенным положением зубов по отношению к базису челюстных костей в сагиттальной и вертикальной плоскостях. При этом не надо стремиться к окклюзионным контактам в тех участках зубных дуг, где планируется хирургическая коррекция. В этих участках зубных дуг окклюзия создается не ортодонтическими приспособлениями, а хирургическим сопоставлением фрагментов челюстных костей.

Хирургический этапможет подразумевать коррекцию челюстных костей в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях.

При выдвижении верхней челюсти обычно требуется использование трансплантата в ретромолярной области или в области ступеньки у латеральной стенки. В качестве трансплантатов можно применить аутогенную и замороженную кость, а также аллопластические материалы.

При выдвижении нижней челюсти вперед в настоящее время является предпочтительной двусторонняя сагиттальная расщепленная остеотомияветви нижней челюсти, которая осуществляется внутриротовым способом. Такая остеотомия обеспечивает широкую поверхность костных фрагментов с целью быстрого заживления. Сопряжение двух фрагментов обеспечивается простой фиксацией посредством внутрикостного связывания или наложения костных швов.

Смещение нижней челюсти назад может осуществляться с помощью одной из двух методик, проводимых на ветви челюсти, каждая из которых обладает преимуществами и недостатками. Упомянутая ранее двусторонняя сагиттальная остеотомия может использоваться для перемещения нижней челюсти как вперед, так и назад. Трансоральная вертикальная косая остеотомияветви применяется только для смещения нижней челюсти кзади и требует наложения сегментов на всю толщину. Данная техника, ранее осуществлявшаяся внеротовым, сегодня осуществляется внутриротовым доступом. Это вмешательство требует меньше времени, чем сагиттальная остеотомия, и здесь меньше вероятность нарушения чувствительности, однако она требует иммобилизации нижней челюсти после операции. Основными недостатками сагиттальной остеотомии служат изменение чувствительности и увеличение резцового перекрытия после операции. Хотя при разрезе для обеспечения доступа обычно пересекается длинный щечный нерв, пациенты редко жалуются на парестезию тканей. Изменение чувствительности обычно временное. Сразу после оперативного вмешательства почти всегда наблюдается парестезия в области нижнего альвеолярного нерва. Обычно она исчезает в течение 2-6 мес, однако у 20-25 % пациентов все же сохраняется длительное изменение чувствительности.

Коррекция в вертикальной плоскости заключается в остеотомии верхней челюсти по LeFort I с перемещением вверх после удаления кости с боковых стенок носа, синуса и носовой перегородки. Важно укоротить носовую перегородку или освободить ее основание таким образом, чтобы перегородка не изгибалась в процессе поднятия верхней челюсти.

В отличие от этого при хирургическом перемещении верхней челюсти вниз для увеличения высоты лица наблюдается послеоперационный рецидив, при котором в более чем 20 % вертикальных изменений не происходит. Улучшить

стабильность смещения верхней челюсти книзу можно за счет использования более жестких материалов для трансплантации (например, синтетический ги-дроксилаппатит) и проведения одновременной остеотомии ветви нижней челюсти.

В трансверзальном направлении переместить верхнечелюстные сегменты по направлению к средней линии и от нее довольно просто. Взрослым пациентам со скелетным сужением верхней челюсти проводят хирургическое расширение с использованием разрезов для уменьшения сопротивления швов с последующим быстрым расширением. Однако хирургическое расширение верхней челюсти не рекомендовано сочетать с ее репозицией в вертикальной или сагиттальной плоскости.

Возможности расширения или сужения нижней челюсти более ограничены. Перемещения в задней области ограничены соотношением мыщелка и суставной ямки. Расширение в передней части ограничено объемом мягких тканей. Дистракционный остеогенез позволяет увеличить объем как костных, так и мягких тканей в этом участке. Сужение нижней челюсти в переднем участке можно провести с помощью остеотомии тела нижней челюсти, но это требует удаления отдельных зубов при отсутствии больших трем.

После хирургического этапа лечения необходимо провести окончательную коррекцию окклюзии зубов-антагонистов. Это осуществляется на несъемной брекет-технике, если перед проведением хирургической коррекции не требовалось ее снятия. Если несъемная брекет-техника была снята перед хирургическим этапом, послеоперационную ортодонтическую коррекцию можно провести с помощью съемного двухчелюстного эластопозиционера или одночелюстных прозрачных капп, изготовленных по преформированным моделям.

Ортодонтическая подготовка пациентов к протезированию на имплантатах

В большинстве случаев ортодонтического лечения взрослых пациентов последний этап - зубное протезирование и реставрация зубов. При большой протяженности дефектов зубных рядов и ортодонтическое лечение, и последующее зубное протезирование представляют определенные трудности, связанные с отсутствием надлежащей опоры для перемещения зубов во время ортодонтического лечения и изготовления зубных протезов при протезировании. Решают эту проблему имплантаты, которые используются вначале в качестве ортодонтической опоры, а затем в качестве опоры для протезирования. Положение имплантатов при этом должно соответствовать требованиям не только ортодонтического лечения, но и последующего протезирования. Ортодонтическую нагрузку на одиночные ортопедические имплантаты можно давать после ремоделирования костной ткани, окружающей имплантат. При установке нескольких имплантатов в одном участке ортодонтическую нагрузку можно прикладывать сразу через временные протезы. Устойчивость к нагрузке увеличивается за счет шинирования. Последние исследования показали, что при действии постоянной нагрузки в одном направлении формирование костной ткани на поверхности имплантата происходит быстрее. Ортодонтическая нагрузка непрерывна и действует в одном направлении, следовательно, для ортодонти-ческой опоры ортопедические имплантаты можно нагружать непосредственно после их фиксации.

Если была запланирована установка имплантата после ортодонтического лечения, то в процессе лечения для его установки следует создать немного больше места, чем требуется. Избыток места закрывается после фиксации имплантата ортодонтически.

Если зубы были удалены достаточно давно, нередко требуется добавление костной ткани в области альвеолярного отростка или альвеолярной части. Обычно это проводится во время ортодонтического лечения. Цель такого раннего хирургического вмешательства - возможность протезирования сразу после снятия ортодонтической аппаратуры.

Зубное протезирование после ортодонтического лечения - надежный элемент пожизненной ретенции, обеспечивающий стабильность полученного результата.