Замещение дефектов зубного ряда металлокерамическими мостовидными протезами

Металлокерамические мостовидные конструк­ции сочетают в себе преимущества цельнолитых и фарфоровых протезов, отличаясь высокой прочностью, эстетичностью, устойчивостью к стиранию, индифферентностью к ним тканей полости рта.

Основным показанием к применению металло-керамических мостовидных протезов является за­мещение, как правило, небольших (1—2 зуба) де­фектов зубного ряда.

Мостовидные протезы с включением стандарт­ных фарфоровых зубов известны давно. Сложность их изготовления состояла в необходимости паять к металлическим защиткам крампоны стандартных фарфоровых зубов. Последние очень часто раска­лывались, особенно при охлаждении, и что самое важное, исключалась возможность индивидуаль­ной моделировки. Сложная технология, не всегда закономерный функциональный и эстетический эффект не способствовали распространению мос­товидных протезов и с фарфоровыми фасетками, укрепляемыми в металлическом ложе при помощи различных крампонов В середине 60-х годов начали выпускать керами­ческие массы и сплавы благородных и неблагород­ных металлов для изготовления цельнолитых мос­товидных протезов с наплавленным фарфором. Появилась возможность изготовлять мостовидные протезы, облицованные фарфором по индивиду­альной моделировке.

Пластмасса как облицовочный материал для цельнолитых протезов обладает рядом недостатков. К ним, прежде всего, следует отнести возможность развития аллергических реакций при контакте пла­стмассы как с мягкими тканями краевого пародонта (десной), так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка и беззубого альвеолярного отростка. Сравнение эстетических качеств пластмассы и фарфора свидетельствует о неоспоримом преимуществе последнего. Таким образом, фарфоровое покрытие обладает рядом бес­спорных достоинств, которые придают протезам особую ценность.

Особое внимание при планировании металлокерамических мостовидных протезов следует уделить показаниям к их применению. При этом нужно иметь в виду следующие обстоятельства. Во-первых, при планировании таких протезов необходимо тщательно изучить возможность покрытия опорных зубов металлокерамическими коронками (этот вопрос подробно рассмотрен в соответствующей главе ). Во-вторых, отдельным вопросом является определение возмож­ности облицовки фарфором промежуточной части мостовидного протеза. Для этого необходимо оценить величину межальвеолярного пространства в области дефекта зубного ряда. Оно должно быть достаточным для конструирования искусственных металлокерамических зубов с красивой анатомической формой и размерами. В-третьих, показанием для применения таких протезов некоторые авторы считают средние дефекты (протяженностью в два-три зуба) при исполь­зовании сплавов благородных металлов или средние и большие (протяженностью в два-четыре зуба) при использовании сплавов нержавеющей стали. Считается, что увеличение длины промежуточной части мостовидного протеза может быть причиной незначительных деформаций, приводящих к отколу фарфора. Следует иметь в виду опасность чрезмерной перегрузки пародонта опорных зубов в случае наложения слишком больших мостовидных протезов или применения их не по показаниям, например, без увеличения числа опор при заболеваниях пародонта. Тщательная клиничес­кая и рентгенологическая оценка состояния пародон­та, дополненная оценкой его резервных сил с помо­щью пародонтограммы, позволяет более точно определить возможность применения металлокерамических мостовидных протезов. Кроме того, следует иметь в виду, что эта конструкция может с равным успехом использоваться для замещения дефектов как в переднем, так и в боковых отделах зубных рядов.

К противопоказаниям для применения этих про­тезов следует отнести большие дефекты зубных рядов (более трех-четырех зубов); дефекты, ограниченные опорными зубами с низкими клиническими коронка­ми, когда сошлифовывание на толщину коронки приведет к значительному укорочению культи и нару­шению фиксации мостовидного протеза. Следует проявлять большую осторожность, планируя мосто­видные протезы с фарфоровой облицовкой при ком­пенсированных формах повышенной стираемости, когда сошлифовывание необходимого слоя твердых тканей также затруднено или, наоборот при неком-пенсирсванных формах, когда межокклюзионное пространство в состоянии покоя превышает 5 мм. В этом случае слой керамики получается слишком боль­шим, что может быть причиной его раскалывания. Наконец, отдельную группу составляют пациенты с парафункциями жевательных мышц, для которых металлокерамические протезы также противопоказа­ны из-за опасности раскалывания фарфора, обуслов­ленной чрезмерной сократительной способностью жевательных мышц. Следует проявлять особую осто­рожность при протезировании пациентов с неустой­чивой психикой, ожидающих от врача необычного эффекта или искаженно воспринимающих даже впол­не удачные результаты проведенного лечения. При этом необходимо прибегать к предварительной пси­хотерапевтической подготовке, а в тяжелых случаях применять менее дорогостоящие конструкции.

Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномалиях прикуса.Говоря о показаниях, следует отметить, что большин­ство противопоказаний являются не абсолютными, а относительными, то есть после необходимой ортопе­дической и/или ортодонтической подготовки металлокерамичеекие мостовидные протезы успешно мо­гут применяться. В частности, при аномалиях прикуса, таких как глубокий, глубокий травмирующий, прогнатия и прогения с глубоким резцовым перекрыти­ем, осложненных дефектам и деформациями зубных рядов, смещением нижней челюсти, патологической стираемостью, уменьшением межальвеолярного рас­стояния отсутствие подготовки может привести к серьезным последствиям. В этих случаях реальна опасность внедрения и расшатывания опорных зубов, травматической перегрузки их пародонта, дисфунк­ции сустава, откола облицовки.

При каждом виде нарушений прикуса объем предва­рительной подготовки и конструирование металлокерамических протезов имеет свои особенности.

Другой особенностью изготовления металлокерамических мостовидных протезов у пациентов, которым показано перемещение нижней челюсти, является увеличенное количество опорных ил и оди­ночных коронок для достижения множественного и равномерного контакта на всем протяжении зубных рядов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель в области премоляров и моляров, которая возникает после сагиттального сдвига нижней челюсти. Кро­ме того, особенностью ортопедического лечения является и то, что готовый металлокерамический протез должен временно фиксироваться на более продолжительный срок (3—4 мес), чем при нормогнатическом прикусе и такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению.

Если в процессе лечения необходимо увеличи­вать высоту прикуса (межальвеолярная высота), то это следует делать одномоментно не более чем на З— 4 мм во избежание появления дискомфорта в суста­ве и жевательных мышцах. Это касается в первую очередь глубокого прикуса как самостоятельной формы, так и сопутствующего другой аномалии.

Металлокерамичеекие коронки или мостовидные протезы в переднем отделе зубных рядов целесообраз­но применять лишь при нерезко выраженном откры­том прикусе, когда вертикальная щель между пере­дними зубами верхней и нижней челюстей не превышает 5 мм. Путем моделировки и удлинения режущего края резцов и клыков, а иногда и жеватель­ной поверхности первых премоляров обеих челюстей, эту щель удается уменьшить и даже ликвидировать.

Перед протезированием необходимо тщательное клиническое и рентгенологическое обследова­ние пациента, а также изучение диагностических моделей.

При наличии дефектов зубных рядов в боковых отделах и депульпированных премоляров и моляров можно укоротить эти зубы и тем самым значительно уменьшить величину вертикальной щели между передними зубами. Если не все опорные зубы в боковых отделах депульпированы и высота прикуса удерживается на этих зубах, допускается их депульпирование и укорочение. Следует иметь в виду, что укорочение боковых зубов, особенно моляров, на 1 мм. приводит к уменьшению вертикальной щели между резцами и клыками на 2—3 мм.

При изготовлении несъемных протезов в боко­вых отделах зубных дуг следует отдавать предпочте­ние штампованно-паяным конструкциям, так как штампованные коронки почти вдвое тоньше литых.

Перед конструированием металлокерамических коронок или мостовидных протезов в области пере­дних зубов очень важно знать вертикальные разме­ры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков во время разговора или улыбки. Это определяет особенности моделирова­ния металлокерамических коронок верхних и ниж­них передних зубов. Соответствующие ориентиры на восковом прикусном шаблоне нужно дать зубно­му технику, а еще лучше показать их ему непосред­ственно в полости рта пациента и обсудить детали конструирования протезов. В одних случаях при длинной верхней губе во время моделировки целе­сообразно больше удлинить режущие края верхних металлокерамических коронок, а в других случа­ях - нижних, в зависимости от строения и функци­ональных особенностей губ у пациента.

Особенностью клинических этапов конструиро­вания и применения металлокерамических коронок и мостовидных протезов у пациентов с открытым прикусом является то, что режущие края передних зубов во время препарирования не укорачиваются. Готовые протезы рекомендуется укрепить на опор­ных зубах временно на 2—3 месяца, чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушения речи, парафункций языка или других осложнений.

Конструирование протезов из металлокерамики у пациентов с парядонтитом имеют ряд особенно­стей, на которых мы считаем необходимым остано­виться более подробно.

Прежде всего напомним, что применение таких протезов при заболеваниях краевого пародонта по­казано только пациентам с легкой и средней степе­нью тяжести процесса. К конструированию их мож­но приступать лишь после проведения курса противовоспалительной терапии, в стадии ремис­сии заболевания.

При планировании ортопедического лечения с применением протезов из металлокерамики у паци­ентов с пародонтитом следует предусмотреть увели чение количества опорных зубов по сравнению с нормой.

Металлокерамические протезы можно приме­нять при небольших (1-2 зуба) включенных дефек­тах зубных рядов. Высокий шинирующий, функцио­нальный и эстетический эффект достигается при комбинации бюгельных протезов в области премо-ляров и моляров с металлокерамическими несъем­ными протезами в области передних зубов.

Противопоказано применение консольных металлокерамических протезов, а также при больших (3 зуба и более) включенных дефектах зубных рядов. Конструктивной особенностью металлокерамических протезов является то, что край коронки должен доходить только до десны. Поддесневое расположе­ние его при этой патологии недопустимо. Клини­ческие этапы изготовления и применения металлокерамических протезов у пациентов с пародонтитом также имеют особенности.

При моделировании цельнолитого каркаса металлокерамических коронок и фасеток не следует формировать металлическую «гирлянду» с ораль­ной стороны в пришеечной зоне. Этот участок в последующем нужно также покрыть фарфором, чтобы предотвратить отложение зубного налета, бляшки. В процессе моделирования промежуточ­ной части (тела) мостовидных протесов их жева­тельную поверхность не следует расширять, а лучше несколько сузить по сравнению с принятыми нор­мами. Не следует создавать слишком высоких и рельефных бугров во избежание блокирования дви­жений нижней челюсти и перегрузки пародонта опорных зубов.

Моделируя металлокерамические коронки и фасетки в области передних зубов, не создают глубокого резцового перекрытия во избежание фун­кциональной травматической перегрузки пародон­та в разных фазах артикуляции. Кроме того, глубо­кое резцовое перекрытие может привести к отколу керамической облицовки.

У пациентов с пародонтитом готовые металло­керамические протезы следует укреплять на опор­ных зубах временно (до 2 мес), в течении которых проводят еженедельный осмотр и в случае осложне­ния (травматический пульпит, периодонтит и пр.) опорные зубы депульпируют. При необходимости проводят коррекцию окклюзии и противовоспали­тельное лечение. Если в течение 5 мес. осложнений не возникает, протезы укрепляют цементом посто­янно. В дальнейшем пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении. Контрольные обсле­дования назначают каждые 3 мес. В случае необхо­димости проводят противоспалительное лечение краевого пародонта и коррекцию окклюзии.

Определенное значение имеет и последова­тельность протезирования. Целесообразно внача­ле возместить дефекты зубных рядов в области премоляров и моляров цельнолитыми мостовидными или бюгельными протезами, стабилизировать межальвеолярную высоту, а затем изготовить металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов. При этом зна­чительно уменьшается опасность откола фарфора.

Клинические этапы конструирования и уста­новки металлокерамических протезов при патоло­гической сгораемости твердых тканей зубов имеют свои особенности. Препарирование зубов под металлокерамические коронки следует проводить в условиях полноценного обезболивания и водяного охлаждения.

В связи со значительной стертостью и укороче­нием коронок опорных зубов конусность их боко­вых стенок по направлению к режущему краю или жевательной поверхности после завершения проте­зирования должна быть минимальной (5°). На уров­не десны следует сформировать циркулярный ус­туп. Правда, некоторые специалисты допускают препарирование без уступа.

Поддесневое препарирование и расположение в дальнейшем края металлокерамической коронки на этом уровне при патологической стираемости твер­дых тканей зубов нецелесообразно, так как опас­ность внедрения опорных зубов после укрепления мостовидных протезов полностью исключить не всегда удается. Края коронок из металлокерамики при внедрении опорных зубов будут травмировать окружающие мягкие ткани пародонта в пришееч­ной зоне. Особенно опасно погружение опорных зубов, препарированных без уступа. Поэтому, по­вторяем, опорные зубы при данной патологии луч­ше препарировать с уступом. Если же по какой-либо причине зубы препарируются без уступа, края металлокерамических коронок не следует подво­дить под десну.

При значительном разрушении коронок зубов целесообразно их депульпировать и изготовить ли­тые культевые штифтовые вкладки, а затем присту­пить к изготовлению металлокерамических коро­нок или мостовидных протезов.

И еще одна особенность изготовления и приме­нения металлокерамических протезов у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зу­бов: при получении двухслойных оттисков можно не производить ретракцию десны, поскольку при денной патологии металлокерамические коронки не подводят под десну.

После обследования пациента и выбора конст­рукции протеза осуществляются клииико-лябораторные этапы, большая часть которых ранее изло­жена.

Подготовка зубов проводится по известным правилам, с учетом пути введения протеза, и степе­ни деформации зубных рядов, проявляющейся в наклоне опорных зубов. Наиболее точный резуль­тат дает двойной оттиск. Рабочая модель готовится по описанной методике из высокопрочного гипса, С помощью временных мостовидных протезов уда­ется предохранить опорные зубы от воздействия

внешней среды и смещения в мезиодистальном направлении.

При планировании керамической облицовки опорных коронок следует учитывать вид прикуса, глубину перекрытия передних зубов, высоту клини­ческих коронок и их вестибулооральный размер. В каждом конкретном случае составляется подроб­ный план облицовки всех элементов мостовидного протеза - опорных частей и тела. Сокращение площади облицовываемых поверхностей должно быть согласовано с пациентом, во избежание кон­фликта после протезирования. Внимательное отно­шение врача к возможной этико-психологической несовместимости предупреждает возникновение по­добной ситуации.

По двуслойному оттиску получают в лаборато­рии разборные комбинированные модели, которые загипсовывают в артикулятор после определения центральной окклюзии. Затем начинается модели­ровка металлического каркаса будущего протеза, причем лучше это делать с использованием набора полимерных пленок Адапта и промежуточную часть из цельной пластинки воска с учетом межокклюзионного разобщения. При этом нередко используют инзомы, то есть стандартные пустотелые заготовки промежуточной части.

При низкой клинической коронке опорного зуба моделируют на жевательной поверхности кол­пачка (будущего металлического каркаса) раздели­тельные валики (рис. 301). Они необходимы для облегчения конструкции каркаса и предотвраще­ния скола керамической облицовки. В тех случаях, когда препарирование проводят без уступа, моделируют пришеечную гирлянду. Гир­лянда обеспечивает терморегуляцию, предотвращает растрескивание керамической массы при обжи­ге, а такие защищает десневой желобок от попадания в него остатков пищи. При моделировании каркаса соблюдают следующие принципы:

- учитывая, что толщина керамической обли­цовки одинакова со всех сторон, металлический колпачок должен точно повторять форму бугорков зуба;

- переходы от коронки к коронке или к проме­жуточной части должны быть плавными, так как опак имеет жидкую консистенцию и, если переход будет в виде прямого угла, он затечет в поднутрения: после обжига опак даст усадку, образуется пора и при нанесении дентина пузырь из поры выйдет на поверхность;

- соединения с промежуточной частью должны располагаться между экватором и режущим краем во избежание давления на десну при нанесении фарфоровой массы;

- для того, чтобы сделать более глубокую есте­ственную сепарацию между зубами, ширина пере­ходов от коронки к коронке или к промежуточной части должна быть не более 2,5 мм;

- каркас должен припасовываться на модель свободно, а не с усилием, так как керамика не выдерживает нагрузки растяжения и растрескивается.

Моделировка промежуточной части мостовидного протеза имеет целью достижение наилучшего эстетического эффекта. Как известно, существуют два вида промежуточной части: с промывным про­странством или без него. Если в передних отделах челюстей чаще всего применяется касательная фор­ма, то в боковых решение может быть разным. Так, при замещении отсутствующих премоляров и моля­ра верхней челюсти у пациента с широкой улыбкой тело протеза может иметь касательную форму. На нижней челюсти в боковых отделах чаше применя­ется промежуточная часть с промывным простран­ством. Однако, у некоторых больных эта общая схема может быть нарушена из-за необычных клини­ческих условий: аномалии развития челюстей и альвеолярных отростков, высоты опорных или всех оставшихся в полости рта зубов, степени обнажения коронок зубов и альвеолярных отростков при улыб­ке, длины верхней и нижней губ, формы попереч­ного сечения беззубого альвеолярного отростка и т.д. В то же время при конструировании тела мостовидного металлокерамического протеза следует стремиться к максимальному воспроизведе­нию анатомической формы утраченных зубов, с характерными для каждого пациента окклюзионными взаимоотношениями. Препятствием для это­го часто служит деформация окклюзионной повер­хности зубных рядов. Исправление ее перед протезированием позволяет повысить качество и получить высокий эстетический эффект.

Несоблюдение этого правила приводит к истон­чению металлического каркаса и ослаблению всей конструкции протеза. Укорочение межальвеолярно­го расстояния является также причиной уменьшения высоты искусственных зубов промежуточной части. В этом случае поверхность тела протеза, обращенная к слизистой оболочке альвеолярного отростка, мо­жет не покрываться фарфором и оставаться металли­ческой. Такая моделировка позволяет сделать более толстым каркас промежуточной части, что обеспе­чивает ему необходимую жесткость.

Если с оральной стороны моделируется гирлян­да (воротничок), то она может быть продолжением подобной гирлянды на опорных коронках. Ее раз­меры и расположение планируются заранее, при конструировании всего протеза (рис. 303). После моделировки формуют литниковую систему.

Чистота поверхности литого каркаса во многом зависит от точности установления литниковой си­стемы. Восковые модели литников и питателей изготавливают из специального литьевого воска (восколит-2) диаметром 2—2,5 мм (для литников) и 3,3,5 мм (для питателей), литники устанавливают в наиболее утолщенных частях опорных коронок у искусственных зубов промежуточной части и со­единяют их с общим питателем, располагающимся вдоль зубной дуги.

Факторы, влияющие на взаимосвязь металличес­кого каркаса с керамической облицовкой.Для изго­товления качественного металлокерамического про­теза необходимо использовать сплав, отвечающий всем современным требованиям зубного протези­рования.

В настоящее время в мировой стоматологичес­кой практике при меняют более 150 различных спла­вов для металлокерамических зубных протезов. Они подразделяются на две основные группы: благород­ные и неблагородные. Промежуточную группу со­ставляют сплавы с низким содержанием золота.

Идет постоянное совершенствование и поиск новых конструкционных сплавов металлов для нужд ортопедической стоматологии. Особенно это заметно в связи с развитием керамики, для применения кото­рой в целях протезирования зубов необходимы спла­вы с заранее заданными, прогнозируемыми свойства­ми. Это касается и благородных сплавов, которые являются основой для металлокерамических протезов .

Для изготовления металлокерамических проте­зов изначально использовали сплавы благородных металлов: золотые, золото-палладиевые и серебряно-палладиевые (к ним можно отнести Degudent, Суперпал). Наряду с положительными характерис­тиками, эти сплавы имеют и некоторые недостатки. Так, они уступают сплавам неблагородных металлов по механическим характеристикам, в частности по сопротивлению к деформации. Стоимость сплава также играет не последнюю роль в выборе материала. Поэтому в 70-е годы в качестве конструктивного материала стали отдавать предпочтение сплавам не­благородных металлов на основе никеля и кобальта (КХС, Remanium, Wiron, Ultratec, Zight Cast и др.).

Одним из важнейших свойств сплавов для ме­таллокерамики является коррозионная стойкость. Поданным большинства исследователей, занимаю­щихся металлокерамическим протезированием, зона контакта между металлом и керамикой является самой ответственной во всей конструкции.

Общепринято, что в механизме соединения ке­рамики и металлического каркаса основную роль играют три фактора: 1) химический, за счет связу­ющих окислов, образующих прочный переходный слой между керамикой и металлом, 2) механичес­кий за счет механических сил (физико-механичес­кая теория сцепления); 3) термической за счет разницы коэффициента линейного термического расширения (КЛТР) металла и керамики, но не более чем на 0,5x10-' (°С).

Из существующих теорий соединения фарфора с металлом наиболее вероятной считается теория проникновения металла в фарфор и наоборот под воздействием высоких температур. Однако, вопро­сы, связанные с механизмом соединения металла и фарфора, остаются мало изученными. Отлитый каркас обрабатывают в пескоструйном аппарате с использованием частиц окиси алюминия диаметром 200 мкм шаровидной формы под давле­нием 5 атм. Окись алюминия близка по составу к керамической массе, поэтому ее включения в кера­мике не будут восприниматься как инородные тела.

После этого обрабатывают наружную поверх­ность, доводя толщину металлических колпачков до 0,2-0,3 мм, а промежуточную часть разобщают с антагонистами не менее, чем на 1,5 мм и не более, чем на 2 мм. Нарушение этого правила приводит к откалыванию керамического покрытия. При обна­ружении дефектов литья каркас подлежит передел­ке. Попытка скрыть дефекты керамикой также приводит к разрушению последней в процессе пользования протезом.

Механическую обработку каркаса лучше прово­дить твердосплавными фрезами с двухсторонней насечкой. Вулканиты и алмазный инструмент для этих целей хуже, так как крошки этого материала

забиваются в металл, а затем включения переходят в керамику.

Припасованный на модели и приготовленный к покрытию керамикой, каркас передается в клинику для проверки точности изготовления.

При проверке каркаса в полости рта следует, прежде всего, обратить внимание на точность поло­жения опорных колпачков по отношению к крае­вому пародонту. Каркас мостовидного протеза дол­жен легко накладываться и точно устанавливаться по отношению к шейке зуба. Критерием этого, как правило, является минимальное погружение края колпачка в десневой желобок (не более чем на 0,5 мм) в .участках, препарированных без уступа. Там, где зуб препарирован с уступом, край колпачка должен плотно прилегать к нему. Затрудненное наложение каркаса может быть следствием многих причин, главными из которых являются следую­щие: дефекты рабочей модели, деформация воско­вой репродукции каркаса, усадка сплава при отлив­ке каркаса, неточная обмазка воскового каркаса с образованием воздушных пузырьков (особенно по внутренней поверхности режущего края или жева­тельной части коронки), неточное препарирование опорных зубов» Последовательно исключая каждую из возможных причин, добиваются точного уста­новления каркаса на опорных зубах.

После наложения следует, прежде всего, тща­тельно оценить толщину каркаса и место для разме­щения облицовочного керамического покрытия. Коррекция заключается в уменьшении до нужных размеров толщины каркаса опорных колпачков и литых искусственных зубов промежуточной части.

Особенно тщательно при проверке готового каркаса следует оценивать окклюзионные взаимо­отношения. Общие требования предполагают создание просвета между антагонистами в 1,5—2 мм в положении центральной окклюзии. При боковых и передней окклюзиях следует иметь в виду возмож­ность появления преждевременных контактов кар­каса с антагонирующими зубами. При обнаруже­нии их необходимо устранить. Полезно после проверки металлического каркаса вновь опреде­лить центральное, соотношение челюстей, так как нередко положение каркаса на опорных зубах отли­чается от его положения на рабочей модели.

При создании керамического покрытия на мостовидном протезе используется прежде всего опи­санная нами ранее технология, принятая для оди­ночных коронок. Отличия касаются главным образом промежуточной части. Особое значение для эстети­ческих качеств протеза имеют, межзубные проме­жутки и форма контактных поверхностей при­легающих друг к другу искусственных зубов. Для их формирования после нанесения дентинового и эма­левого слоя проводят сепарацию моделировочной иглой до опакового слоя. С этой же целью применя­ется специальный лак-сепаратор, который наносит­ся на каждый второй зуб. При последующем обжиге лак наносится в обратном порядке, Особенно тщательно в Мйстовиднрм, протезе моделируется пришеечная часть искусственных зубов, примыкаю­щих к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка. Эта часть зуба имеет большое значение для общего вида всего протеза, то есть размер пришеечной части, ее положение по отношению к альвеолярному отростку, глубина и ширина межзуб­ных промежутков, наклон длинной оси искусствен­ного зуба.

Моделирование жевательной поверхности про­водится в первую очередь с точки зрения восстанов­ления функции, но не меньшее значение имеет и качество восстановления анатомической формы. Готовый протез тщательно осматривается, оцени­вается качество керамического покрытия и поли­ровки металлической гирлянды. Перед наложением необходимо тщательно осмотреть и внутреннюю поверхность искусственных коронок. При нанесе­нии красителей или исправлении анатомической формы может попасть керамическая масса в корон­ки, особенно по внутреннему краю, Части ее, едва заметные при осмотре, могут стать причиной неточного или затрудненного наложения протеза. Фасонной головкой небольшого диаметра на малых оборотах бормашины частицы керамической массы сошлифовывают. Так же поступают и с окисной пленкой, покрывающей внутреннюю поверхность комбинированных коронок. Лишь после такой под­готовки протез осторожно накладывают на опорные зубы. При этом следует избегать больших усилий, так как они могут вызвать откалывание фарфорово­го покрытия при неточной припасовке протеза. Речь идет, прежде всего, о возможном избытке на контактных поверхностях. Это можно обнаружить с помощью копировальной бумаги, обращенной кра­сящей поверхностью к протезу при его наложении и в нужном месте сошлифовать.

Изготовление протеза заканчивается при необ­ходимости подкрашиванием керамического покры­тия и глазурованием, а затем протез укрепляется на опорных зубах. Фиксацию металлокерамического протеза лучше сначала провести временно, водным дентином или релином, что позволит в случае возникновения каких-либо осложнений ликвиди­ровать их, не нарушая целостности каркаса (отколы облицовки, выявленные после укрепления протеза; несоответствие цвета и др.), а иногда и всего протеза (возникновение пульпита или верхушечного пери­одонтита, выявление зон повышенного давления промежуточной части на подлежащую слизистую и др.). Такое наблюдение необходимо проводить в течение 1 месяца, а в отдельных случаях у пациен­тов, которым проводилась предварительная орто­педическая или ортодонтическая подготовка перед протезированием - до трех месяцев.

По истечении срока, необходимого для времен­ного наблюдения, меташюкерамический протез сни­мают с опорных зубов, внимательно осматривают его и ткани протезного ложа, чтобы убедиться в отсутствии признаков воспаления. Окончательную фиксацию металлокерамического мостовидного протеза цемен­том проводят традиционным способом.

Все пациенты с металлокерамическими протеза­ми должны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные противопоказания и получивших предварительную подготовку зубочелюстной системы.

«Безметалловая керамика» (синоним "цельнокерамические реставрации") — это общее название группы современных материалов, восстанавливающих целостность как отдельно взятого зуба, так и зубного ряда.

Керамические реставрации уже много лет имеют широкое применение в стоматологии. Первые упоминания об успешных попытках создания фарфорового зубного протеза относятся ещё к 17 веку (Дюшато и Дюбуа де Шеман, Париж). Разработки в этой области были в основном направлены на повышение прочности керамики, т.к. изначально фарфор — это достаточно хрупкий материал. Чтобы компенсировать этот недостаток, внутреннюю часть стоматологических реставраций (каркас) изготавливали из металла, а керамику использовать только для облицовки. В результате получалась очень прочная (за счёт металла) и эстетичная (благодаря керамике) работа. Такие реставрации называются "металлокерамическими". Несмотря на явные преимущества у данной технологии существуют определённые недостатки, главным из которых является тёмный цвет каркаса. На этапе создания коронки он маскируется специальным белым красителем, однако добиться полного соответствия оптическим свойствам эмали естественного зуба не всегда удаётся. Особенно это касается пришеечной области, где слой облицовочной керамики, покрывающей каркас, особенно тонок. В некоторых случаях это создаёт проблему, т.к. тёмный металлический кантик может просвечивать. Второй недостаток металлокерамики — возможность наличия у пациента аллергии на металл, входящий в состав сплава каркаса.

За последние годы в области керамики, используемой для протезирования зубов, появились новые разработки, снимающие ранее существующие ограничения по изготовлению реставраций целиком из фарфора. Этого удалось добиться благодаря появлению оксида алюминия и диоксида циркония. Данные материалы по своим свойствам относятся к керамике, а не металлам. При этом они обладают прочностью, не уступающей им. Они имеют белой цвет, поэтому не требуются дополнительные манипуляции по маскировке каркаса, как это было ранее в случае с металлокерамикой.

Оптические свойства керамики являются одним из главных достоинств искусственных зубов. Реставрации, лишённые металлического каркаса, обладают превосходной эстетикой. Комбинируя различные керамические массы, можно добиться эстетичного внешнего вида, не отличимого от здорового зуба. В керамике можно воспроизвести такие оптические эффекты зубной эмали, как: полупрозрачность, «опалесцентность» и «игру света». Кроме того, на цельнокерамические реставрации никогда не бывает аллергических реакций, т.к. она лишена металла («гипоаллергенность»). Свойства безметалловой керамики определили показания к ней:

· Аллергия на металл, входящий в состав каркаса для металлокерамических реставраций.

· Высокоэстетичные реставрации фронтальных зубов (резцов и клыков), входящих в зону улыбки:

· В случае потемнения передних зубов или при их незначительной деформации показаны керамические виниры

· Керамические вкладки являются отличной альтернативой композитным реставрациям. Они не истираются с течением времени и не меняют цвет.

· При необходимости замены небольшой пломбы на жевательных зубах также могут быть рекомендованы безметалловые реставрации.

· Эстетические реставрации на жевательные зубы: цельнокерамические накладки.

· Протезирование передних зубов на имплантатах очень часто делается с применением циркониевых абатментов

Существуют различные виды безметалловой керамики и соответственно различные технологии её создания. Ниже я перечислил наиболее часто используемые.

· Диоксид циркония («циркон», «оксид циркония»).

· E-max (дисиликат лития).

· Безметалловая керамика на основе оксида алюминия.

· Empress.

Конструкция безметалловой коронки, так же как и металлокерамической, может состоять из каркаса и нескольких слоёв нанесённой поверх неё керамики. Каркас в этом случае изготавливается не из металла, а из оксидов циркония или алюминия. Миниинвазивные реставрации (вкладки, накладки, виниры) изготавливаться без каркаса. Главное, что необходимо помнить — независимо от технологии изготовления или используемого материала, безметалловая керамика обладает высокими эстетическими и прочностными свойствами. Очень часто, для создания безметалловых реставраций применяются CAD/CAM технологии.

Современные безметалловые технологии позволяют создать столь высокую эстетику, что, действительно, невозможно отличить протез от естественных зубов. Что же мешает внедрению столь прогрессивных технологий? Как ни странно, стоматологи и зубные техники. Точнее, их предубеждения. Заблуждения о безметалловых технологиях, как и в свое время о металлокерамике, препятствуют внедрению в жизнь.

Что же собой представляет эта керамика и когда ее применяют?

Прежде всего безметалловую керамику характеризует высокая эстетика и высокая прочность (рис. 3, 4). Из безметалловой керамики изготавливают ламинаты, вкладки, коронки, адгезивные и традиционные мостовидные протезы, полукоронки, штифтовые вкладки и коронки (рис. 5). Что для чего и что можно, а чего нельзя сделать из безметалловой керамики? Сразу хочется развеять миф о том, что безметалловую керамику нельзя ставить на жевательные зубы. МОЖНО! Опасаться того, что керамика треснет или сломается, не стоит. Безметалловая керамика гораздо прочнее металлокерамики, так как в основе технологии изготовления безметалловой керамики лежит прессовка керамической массы под высоким давлением и температурой. Второй миф: из безметалловой керамики нельзя делать мостовидные протезы, особенно протяженные. МОЖНО! Если есть необходимость сделать мостовидные протезы, то за основу берется каркас из оксида циркония. Оксид циркония – природный материал, для получения каркаса его спекают при температуре 1500 градусов в течение 7 часов. В результате каркас из оксида циркония приобретает прочность, превышающую прочность металла.

Чаще всего безметалловую керамику применяют для восстановления фронтальных зубов, что обусловлено ее высокими эстетическими свойствами. Безметалловая керамика обладает теми же оптическими свойствами, что и естественные зубы, основные из них – транслюцентность и опалесцентность. Металлокерамика из-за присутствия внутри металлического каркаса не обладает транслюцентностью естественного зуба, так как металл препятствует прохождению света сквозь искусственный зуб. А безметалловая керамика пропускает свет, как живые зубы, что придает реставрациям особую естественность и живость. Возможность обойтись без металлического каркаса диктует новые требования к обработке зубов. Важно, что под безметалловую керамику зубы необходимо препарировать меньше, чем под металлокерамику, зубы обрабатываются выше десны. Это менее травматично, не нарушает круговую связку зуба. Кроме того, обработка выше уровня десны значительно продлевает срок службы протезов, так как исчезает такой фактор, влияющий на необходимость замены протезов, как оголение края коронки вследствие возрастных изменений в тканях, окружающих зуб. И самое важное: чаще всего нет необходимости депульпировать зубы, что продлевает жизнь натуральных зубов.