Повреждения позвоночника.

Повреждение позвоночника может быть закрытым в результате тупой травмы и открытым при огнестрельных и ножевых ранениях. В зависимости от характера травмы возможны ушибы, растяжения связочного аппарата, переломы и вывихи в различных отделах.

Переломы позвоночника сопровождаются сотрясением, ушибом, сдавлением или перерывом спинного мозга. При прямой травме возможны ушибы, переломы поперечных и остистых отростков. Сдавление землей, камнями, падение с высоты на ноги, ныряние на мелком месте приводят к перелому тел позвонков и дужек.

Переломы позвонков довольно часто наблюдаются во время транспортных катастроф, у шахтеров и строителей при травмах. Они носят комбинированный характер, так как сочетаются с повреждениями других костей скелета или внутренних органов.

Переломы остистых отростков. Возникают чаще в шейном отделе от прямого удара сзади, при переразгибании позвоночника или чрезмерном сокращении длинных мышц спины. В месте повреждения отмечают припухлость, боль при надавливании, смещаемость отростка и крепитацию. Диагноз уточняют рентгенографически.

Лечение – обезболивание места перелома (10 мл. 1% раствора новокаина). Если отломок вызывает болевые ощущения, его удаляют.

Переломы поперечных отростков возникают при травме или резком напряжении мышц в поясничном отделе позвоночника.

Клиническая картина характеризуется болезненностью в поясничной области с иррадиацией болей в живот и нижние конечности. Диагноз подтверждают рентгенографией.

Лечение состоит в обезболивании места перелома (10 мл. 1% раствора новокаина), которое повторяют в течение нескольких дней. Назначают также физиотерапию, массаж. Постельный режим рекомендуют соблюдать до исчезновения болей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 недель.

Переломы тел позвонков. Чаще возникают в шейном или нижнегрудном отделе позвоночника (ХII грудной и I поясничный позвонки). В зависимости от механизма травмы наблюдают 3 вида переломов.

Клиновидный перелом (компрессионный) одного или нескольких позвонков возникает при вертикальном сдавлении позвоночника.

Раздробленный перелом тел позвонков возможет при травме в момент резкого сгибания позвоночника, например при падении тяжести на спину наклонившемуся человеку.

Переломовывих происходит при сгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед.

Клиническая картина. Обычно пострадавшие жалуются на боли в области поврежденного позвонка, особенно при активном движении. При компрессионном переломе отмечается выстояние остистого отростка над поврежденным позвонком, при переломе двух и более позвонков возникает кифоз. Во время осмотра обнаруживают напряжение мышц спины. Нагрузка вдоль позвоночника вызывает болезненность в месте повреждения. При поколачивании пальцем отмечается болезненность остистого отростка поврежденного позвонка. При сдавлении нервных корешков боли носят иррадиирующий или опоясывающий характер. Сгибание головы может сопровождаться болезненностью в области остистого отростка поврежденного позвонка.

При повреждении спинного мозга возникают параличи и парезы, расстройство мочеиспускания и акта дефекации. Нарушается чувствительность, развиваются выраженные трофические расстройства, пролежни на крестце, пятках, спине. Иногда травма спинного мозга носит обратимый характер и проходит через 10-15 дней после ликвидации отека или гематомы.

Переломы тел позвонков нередко сопровождаются обширными кровоизлияниями в забрюшинную клетчатку и парезом кишечника. Иногда при парезе кишечника выполняют лапаротомию в связи с подозрением на повреждение органов брюшной полости. При переломе позвонка может наступить смерть от травматического шока, гипостатической пневмонии, сепсиса.

Диагноз подтверждается рентгенографией позвоночника в передней и боковой проекциях. При сомнительных данных снимок повторяют через несколько дней.

При комбинированных переломах и травматическом шоке из-за тяжести состояния возможны диагностические ошибки: повреждения позвонков просматриваются или поздно диагностируются.

Лечение. Транспортировка пострадавших с подозрением на перелом позвоночника возможна на обычных мягких носилках в положении лежа на животе с мягким валиком, подложенным под плечи, или на спине на жестком щите, который кладут на носилки. При переломах шейных позвонков накладывают ватный воротник. Перекладывать больного на носилки и снимать с них следует крайне осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать сдавление спинного мозга. В стационаре после установления диагноза производят блокаду места повреждения. При компрессионных переломах производится вытяжение на наклонной плоскости с постепенной реклинацией (исправление деформации). Начиная со второго дня после травмы начинают проводить комплексную лечебную гимнастику, направленную на создание собственного мышечного корсета.

Постепенная реклинация позвонка более безопасна. При одномоментной реклинации возможны различные осложнения, включая сдавление спинного мозга. При переломах с небольшой передней компрессией больного помещают на кровати с щитом и приподнятым головным концом.

Вытяжение производят с помощью лямок за подмышечную область, или петлей Глиссона за подбородок, или с помощью скоб за височные кости. Под поясницу или грудной отдел подкладывают небольшой валик.

С первых дней проводят лечебную гимнастику, с 20-го дня начинают упражнения с переразгибанием спины, постепенно увеличивая объем и интенсивность упражнений. Массаж мышц спины, физиотерапевтические процедуры начинают с 10-го дня. Ходить больным разрешают на 8-й неделе, трудоспособность восстанавливается через 5 месяцев.

При парезе кишечника промывают желудок, внутривенно вводят гипертонический раствор хлорида натрия, очищают кишечник сифонными клизмами.

Лечение переломов с повреждением спинного мозга. Данный контингент больных наиболее труден для лечения и ухода. Чем выше уровень повреждения, тем хуже прогноз.

Переломы шейных позвонков с тетраплегией часто заканчиваются смертью. При полных разрывах спинного мозга его функция никогда не восстанавливается. У больных с параличами быстро развиваются трофические расстройства на спине, крестце, пятках, поэтому исключительное значение приобретает уход за кожей. Больного укладывают на резиновый круг, под пятки подкладывают марлевые подушечки. Больного часто поворачивают на бок, проводят легкий массаж.

Для предупреждения пролежней пользуются надувными матрацами, устройствами, которые позволяют перекладывать больного со спины на живот. Следует тщательно следить за постельным и личным бельем больного: оно должно быть сухим и не иметь складок. Кожу спины и крестца дважды в день протирают камфорным спиртом или уксусной водой. При нарушении мочеиспускания мочевой пузырь не менее 4 раз в сутки опорожняют с помощью резинового катетера. Полость его промывают раствором нитрата серебра (ляписа) 1:5000, лактата этакридина (риванол) 1:1000 или антибиотиками. Для предупреждения восходящей инфекции мочевыводящих путей в первые дни после травмы при повреждении спинного мозга накладывают надлобковый свищ. Через брюшную стенку вводят троакар. В просвет троакара вводят катетер с надувным баллончиком на конце. Троакар извлекают, баллончик надувают. Конец катетера опускают в мочеприемник, наращивая его длину с помощью резиновой трубки. Иногда выполняют цистостомию. Для опорожнения кишечника применяют сифонные и очистительные клизмы, слабительные средства (растительные и минеральные). Для профилактики пневмонии, возникающей в результате закупорки мелких бронхов и нарушения функции мышц брюшного пресса, назначают лечебную дыхательную гимнастику, банки, отхаркивающие средства, периодически ингаляции кислорода. При затрудненном отхождении мокроты накладывают микротрахеостомию или временную трахеостомию с периодическим отсасыванием мокроты.

Для предупреждения контрактур стопы фиксируют под прямым углом лонгетными повязками, лечебную физкультуру и массаж начинают рано. С этой же целью вводят прозерин, влияющий на нервно-мышечные синапсы и нервные клетки.

Хирургическое вмешательство показано в ранние сроки при сдавлении спинного мозга отломками. Операция заключается в удалении дужек позвонка, костных отломков, гематомы, сдавливающих спинной мозг. В отдаленные сроки операция показана при подозрении на сдавление мозга рубцами, костной мозолью. В послеоперационном периоде больного помещают в гипсовый корсет или кроватку. Назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, курортное лечение в Пятигорске, Сочи, Цхалтубо, Саки.