Повреждения черепа и головного мозга.

Все черепно-мозговые травмы делятся на две основные группы.

1. Закрытая травма – повреждение, нанесенное через мягкие ткани и кости черепа. Закрытая травма мозга может сочетаться с закрытым повреждением костей черепа или с ранением мягких тканей черепа без перелома его костей. Во всех таких случаях сохраняется замкнутость внутренней полости.

2. Открытые черепно-мозговые ранения в свою очередь подразделяются на непроникающие, при которых сохраняется целость твердой мозговой оболочки, что препятствует первичному или вторичному инфицированию подоболочных пространств и мозговой ткани, и на проникающие, при которых имеется повреждение твердой мозговой оболочки и создаются условия для развития гнойного воспаления оболочек и самого головного мозга.

Повреждение костей черепа. Переломы костей черепа встречаются довольно часто, составляя 10% от общего числа переломов. Различают переломы свода и основания черепа. По характеру различают трещины, оскольчатые и дырчатые переломы.

Переломы свода черепа. При таких переломах в большей степени страдает внутренняя пластина кости. Костные отломки, вдавливаясь, могут повреждать твердую мозговую оболочку, вещество мозга. При разрыве сосудов твердой мозговой оболочки формируются субдуральные гематомы (под твердой мозговой оболочкой).

Переломы свода черепа могут быть открытыми и закрытыми. При закрытых переломах клиническая диагностика затруднена, местно образуется гематома без четких границ, пальпаторно диагноз можно поставить только при значительной деформации свода. При открытых переломах во время хирургической обработки можно установить характер перелома.

Клиническая картина как открытых, так и закрытых переломов весьма разнообразна. Иногда отмечается легкое течение с кратковременной потерей сознания, головной болью после травмы. Очаговых симптомов может не быть. Длительность потери сознания при переломах свода определяется повреждением вещества мозга. В тяжелых случаях бессознательное состояние продолжается длительное время.

При нарастающей субдуральной гематоме имеется светлый промежуток. Пострадавший теряет сознание через некоторое время посте травмы. При оскольчатых переломах со сдавленем мозга, ушибах мозга, субдуральных гематомах всегда наблюдаются очаговые симптомы – параличи, парезы, нарушение речи, функции черепных нервов. Брадикардия определяется в начальных стадиях при формировании гематом, а затем сменяется тахикардией. При пальпации пораженной области отмечаются локальная болезненность, патологическая подвижность и костная крепитация.

Диагноз устанавливают на основании осмотра ран, исследования общего состояния и неврологического статуса, рентгенографии костей черепа в двух проекциях.

Перелом основания черепа. При таких переломах возникают трещины, которые распространяются на глазницу и кости носа. Если перелом произошел в средней мозговой ямке, трещина продолжается на пирамиду височной кости и область слухового прохода, а из задней черепной ямки достигает большого затылочного отверстия.

Клиническая картина. Состояние больного, как правило, тяжелое. Сознание утрачено, наблюдаются общемозговые симптомы, гипертермия, тахикардия, снижение сухожильных рефлексов и мышечной силы. Глубокое торможение может смениться возбуждением. В дальнейшем присоединяются расстройства дыхания и сосудистого тонуса. Наблюдаются кровотечения из носа, носоглотки и ушей, а также истечения ликвора, иногда до 200 мл. в сутки. Под кожей вокруг глаз, сосцевидного отростка появляются поздние кровоизлияния, которые постепенно увеличиваются в размерах. Возможны кровоизлияния в конъюктиву глазного яблока, на веках. Двусторонние кровоизлияния вокруг глаз носят название «симптом очков». При переломе лобной кости со вскрытием придаточной полости (лобной пазухи) появляется подкожная эмфизема в области лица. На стороне перелома могут повреждаться черепные нервы в результате разрыва или сдавления. Чаще всего травмируется лицевой и слуховой нервы, реже – глазодвигательный (опущение века, расширение зрачка), отводящий (отклонение глаза). Больные умирают через несколько суток после травмы от обширных и тяжелых повреждений вещества мозга или менингоэнцефалита. Смерть наступает при остановке дыхания или сердечной деятельности.

Диагноз перелома основания черепа ставят на основании клинической картины. Обязательна рентгенография черепа в двух проекциях. В сомнительных случаях выполняют спинномозговую пункцию, при которой получают цереброспинальную жидкость (ликвор), окрашенную кровью. Прогноз при переломах основания черепа серьезный.

Лечение. При переломах костей свода и основания черепа первая помощь заключается в наложении повязки на рану и немедленной эвакуации пострадавшего в хирургическое отделение. При транспортировке больного необходимо обеспечить иммобилизацию головы. Для этого голову кладут на ватно-марлевую баранку или транспортную шину из двух крамеровских сетчатых шин. Во время перевязки у больного может наступить остановка дыхания, поэтому нужно быть готовым к реанимационным мероприятиям.

В хирургическом отделении под местной анестезией или наркозом производят первичную обработку ран. При вдавленных переломах показана трепанация черепа, во время которой костные отломки приподнимают и фиксируют в прежнем положении. При разрыве твердой мозговой оболочки ее рассекают, вымывают мелкие отломки и разможженное вещество мозга изотоническим раствором хлорида натрия. При дырчатых переломах края костной раны скусывают, удаляя острые выступы. Во время первичной хирургической обработки устраняют все инородные тела. В мирное время раны зашивают наглухо. При переломах основания черепа делают разгрузочные трепанационные отверстия, если определяется высокое давление цереброспинальной жидкости.

Больных с переломом основания черепа обычно лечат консервативно. Не следует промывать полость носа или уха из-за опасности инфицирования мозговых оболочек. Наружный слуховой проход тампонируют сухой или смоченной в антисептическом растворе марлей. Необходимо обеспечить тщательный уход. Больным вводят гипертонические растворы глюкозы, магния сульфат, антибиотики, сердечные и мочегонные средства (гипотиазид). Назначают регулярное питание жидкой пищей через желудочный зонд. Следят за опорожнением кишечника и мочевого пузыря. При остановке дыхания начинают реанимационные мероприятия, интубируют трахею или накладывают трахеостому и подключают больного к аппарату искусственного дыхания.

При переломах костей свода черепа без повреждения вещества мозга и при отсутствии неврологической симптоматики лечение консервативное: постельный режим, дегидрационная терапия – введение 40% раствора глюкозы, магния сульфата. Применяют повторные поясничные (люмбальные) пункции. При клинических признаках нарастающей внутричерепной гематомы производят трепанацию черепа, перевязывают поврежденный сосуд и удаляют гематому.

Трудоспособность после переломов черепа восстанавливается не ранее, чем через 1,5-2 месяца. После травмы с повреждением мозговой ткани могут оставаться головная боль, головокружение, утрата функции участка мозга, травматическая эпилепсия.