С. Разрез и дренирование абсцесса молочной железы

ПОКАЗАНИЯ. Абсцессы, локализующиеся около соска или в ткани молочной железы, дренируются. Если при этом имеется втянутый сосок, в дальнейшем он тоже подлежит коррекции.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Назначается химиотерапия и/или антибиотикотерапия. До локализации абсцесса применяют теплые компрессы. Молочную железу должным образом иммобилизуют.

АНЕСТЕЗИЯ. При отсутствии противопоказаний — любой вид общей анестезии.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Чаще всего делаются радиальные разрезы, начинающиеся от соска и проходящие так, чтобы не повредить протоки молочной железы (рис. 2). Эти разрезы могут быть длинными или ко­роткими. При локализации абсцесса около соска или в ткани молочной железы дренирование лучше проводить через околоареомерный разрез. Если сосок связан с локализацией абсцесса около ареолы делается раз­рез под соском и сосок выворачивается. При глубоком расположении абсцесса, особенно в нижнем и внешнем квадрантах короткий разрез и дренирование делается в области, складки под молочной железой (рис. 2). Такой разрез обеспечивает соответствующее дренирование и мини­мальное образование рубцовой ткани.

ХОД ОПЕРАЦИИ. После разреза рана углубляется до появления гноя. Для расширения полости абсцесса в него вводят изогнутый гемостати-ческий зажим. Отверстие расширяют для обеспечения адекватного дре­нирования. Обязательно взятие отделяемого на посев.

ЗАКРЫТИЕ. На ткань молочной железы швы не накладывают. В пол­ость абсцесса вставляют дренажи, которые закрепляют кожным швом.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Накладывают стерильную повяз­ку, иммиобилизуют молочную железу с помощью бандажа или широкой повязки. Продолжают химио и /или антибиотикотерапию до нормализа­ции температуры. Начиная со второго дня дренажи начинают укорачи­вать с каждым днем. С этого же времени разрешены движения рукой в полном объеме. После того как состояние пациентки улучшится, она может быть выписана.

зашивание

ГЛАВА 176. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКГОМИЯ

ПОКАЗАНИЯ. Наиболее общим показанием к радикальной мастэкто-мии является рак молочной железы. Под классической радикальной мас-тэктомией понимают удаление молочной железы, обеих грудных мышц, подмышечной жировой клетчатки и лимфоузлов. При модификации операции удаляют все или часть грудных мышц. Как паллиативная опе­рация производится местное иссечение опухоли, чтобы избежать рако­вого обсеменения при наличии отдаленных метастазов. Но перед тем, как принять такое решение, надо установить, что принесет большую пользу больному: радикальная мастэктомия, гормонотерапия, химиоте­рапия, рентгенотерапия или комбинация методов. Для определения ме­тастазов в легких, костях, печени производят соответствующие обследо­вания: ренгтенограммы, радиоизотопные сканирования, определение функции печени.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Перед операцией бреют грудную стенку, верхнюю треть руки, подмышечную область и верхнюю часть живота на пораженной стороне. Кожу готовят обычным способом. Для переливания готовят цельную кровь.

АНЕСТЕЗИЯ — как и при простой мастэктомии. При продолжении операции — эндотрахеальный наркоз.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациент лежит на спине у края операционного стола;

рука с пораженной стороны отведена; ножной конец стола несколько опущен. Стол должен быть поставлен так, чтобы свет максимально падал на подмышечную область.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. С помощью антисептика очища­ют кожу над грудиной, кожу пораженной молочной железы, грудной стенки, верхней части живота, над ключичной области плеча, подмы­шечной области и латеральной грудной стенки. Кожу обрабатывают легкими движениями, а не трут сильного, во избежание диссеминации раковых клеток.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Во всех случаях делается диагностическая биопсия. Если опухолевая масса небольшая (2 см и меньше), делается тотальное иссечение включающее кожу и прилегающие ткани и иссле­дуется замороженный срез. Если опухоль больших размеров, берут ее клиновидный кусочек для исследования замороженного среза. Осущес­твляют гемостаз, рану тщательно зашивают и закрывают пластырной наклейкой. Все инструменты, бинты, перчатки и халаты уничтожаются. Если исследование выявило раковую опухоль, кожу опять тщательно обрабатывают раствором антисептика, а биопсийный разрез изолируют специальной пластиковой пленкой.

Намечают разрез для радикальной мастэктомии, операционное поле обкладывается стерильными простьшями. Некоторые хирурги предпо­

читают делать биопсию с помощью аспирационной иглы. После обыч­ной обработки кожи делается прокол опухолевой массы иглой, подсо­единенной к 20-кубовому шприцу. Шприц вращают по мере проникно­вения иглы в ткань опухоли, которая засасывается в иглу по мере уда­ления шприца. Если результат замороженного среза оказался положи­тельным, выполняется радикальная мастэктомия.

Типы разрезов при радикальной мастэктомии могут быть различными (рис. 2А и В). Основным принципом этих разрезов является создание широкого кожного края на уровне опухоли, независимо от ее локализа­ции и не считаясь с соском. В дальнейшем разрез продолжается таким образом, чтобы достичь подмышечную и подключичную области, затем разрез спускается вниз до реберного края, чтобы можно было выделить верхнюю часть переднего влагалища прямой мышцы. Заштрихованные области на рис. 2 обозначают на какую ширину отсекаются кожа и подкожная клетчатка отделяются от нижележащих структур.

Более косметический рубец может быть при разрезе, обозначенном на рис. 2В. Он начинается от границы роста волос в подмышечной впади­не, распространяется вокруг опухоли и завершается медиально в эпигас-трии.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Кровеносная и лимфатическая сеть молочной же­лезы показаны на рис. 1. Разрез А обычно начинается с верхнего угла. Медиальный и латеральный кожные лоскуты выделяются поверхностно к поверхностной фасции, т.е. медиально — к середине грудины; свер­ху — к ключице, латерально — к широчайшей мышце спины; снизу — ниже реберного края.

Необходимо, чтобы кожные лоскуты были тонкими; особенно это важно при доступе к подмышечной области, т.к. ткань молочной желе­зы часто находится сразу под поверхностной фасцией и может быть ошибочно надрезана. Кожные лоскуты должны быть толщиной 1-2 мм по краям и не более 6 мм толщиной у основания. Одновременно осу­ществляют гемостаз с помощью электрокоагуляции или наложения шелковых лигатур. Края кожных лоскутов прикрывают марлевыми сал­фетками, смоченными физраствором. Рассекают большую грудную мыш­цу латерально: указательный палец хирурга проходит под узкой сухо­жильной частью мышцы, мышцу рассекают как можно ближе к плечу (рис. 3). Кровоточащие сосуды берутся на зажимы и лигируются. Выде­ляют головную вену и пересекают ее, так чтобы не повредить ее при дальнейшем рассечении большой грудной мышцы (рис. 3). Отрезанный конец большой грудной мышцы берут на изогнутые зажимы, чтобы можно было оттянуть ее вниз, пока будут выделять ее ключичный конец и пересекать мышцу как можно ближе к ключице (рис. 4). Во время раз­реза мышцы может быть необходимость лигирования торакоакромиаль-ной артерии и вены (рис. 4).

ключица

прободающие ветви внутренней вены и артерии молочной железы

ГЛАВА 177. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ

ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). После отделения большой грудной было отсечь мышцу как можно ближе к нему (рис. 5). Осуществляют

мышцы от точек ее прикрепления к плечевой кости и к ключице, ее гемостаз. Оттянув обе мышцы книзу, обнажается подмышечная область;

оттягивают вниз, обнажая малую грудную мышцу. Делают разрез тонкой готовятся к иссечению ее содержимого. Сосуды подмышечной области

фасции над малой грудной мышцей, указательный палец хирурга подво- находятся под тонким слоем фасции (рис. 6). дят под место ее прикрепления к клювовидному отростку, чтобы можно

iaada mi. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ

ГЛАВА 178. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКГОМИЯ

ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). Мембрана между ребрами и клюво- и торакодорзальный нерв. В это же время удаляют увеличенные лимфо-видным отростком лопатки четко определяется под ключицей; ее удаля- узлы по ходу этих нервов. Острым скальпелем выделяют переднюю гра­ют, аккуратно рассекают фасцию, покрывающую подмышечную вену, с ницу широчайшей мышцы спины во всю длину раны. После того как помощью скальпеля или изогнутых ножниц (рис. 7). Во время этой ма- подмышечную область тщательно очищают от жировой ткани и лимфо-нипуляции пересекаются сосуды и нервы грудных мышц. Иссекаются узлов, ее тщательно тампонируют марлевыми тампонами, смоченными ткани над и под веной, каждую сосудистую веточку пересекают и лиги- теплым физраствором; тампоны остаются пока продолжается рассече-руют как можно ближе к главному сосуду (рис. 8), сама вена не должна ние грудных мышц. Пересекаются грудные мышцы в месте их начала, и быть травмирована ни лигатурами, ни зажимами. Части плечевого спле- молочная железа отделяется вниз и кнаружи (рис. 10). Сосуды, прохо-тения и нижележащая артерия выделяются над веной; вокруг подмы- дящие в межреберном пространстве на 5 мм латеральное к грудине, шечных сосудов и нервов удаляется как можно больше жировой и же- берут на зажимы и накладывают шелковые швы № 0000, используя лезистой ткани. Содержимое подмышечной впадины, включая лимфати- маленькие французские иголки. Кроме этого всеща накладываются ту-ческие узлы, может быть иссечено книзу от подмышечных сосудов (рис. поконечные зажимы, т.к. при гемостазе можно повредить плевру, что 9). Выделяются и защищаются от повреждения: длинный грудной нерв, приведет к пневмотораксу. проходящий параллельно пульсирующей латеральной грудной артерии,

1 ЛАВА I/O. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ

ГЛАВА 179. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКГОМИЯ

ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). После удаления грудных мышц не должна рассекаться передняя лестничная мышца (рис. 11). Фасция над передним влагалищем прямой мышцы живота на пораженной стороне рассекается на протяжении примерно 6 см. По мере увеличения раны подмышечная впадина постоянно заполняется влажными, теплыми про­кладками (рис. 11). Осуществляют тщательный гемостаз. Затем про­кладки удаляют и подмышечную область несколько раз орошают теп­лым физраствором.

ЗАКРЫТИЕ. На подкожный слой накладывают маленькие изогнутые зажимы; подвижность кожных лоскутов проверяют ручным их сопостав­лением (рис. 12). Если требуется дренирование в латеральном лоскуте делается маленькая колотая рана на 7—8 см ниже подмышечной впади­ны, вставляется дренаж, который подшивается к коже шелковым швом (рис. 12), к которому подсоединяют аспиратор. Необходимо наложить большое количество прерывистых швов, особенно в подмышечной об­ласти, чтобы закрепить кожные лоскуты к грудной стенке и чтобы за­крыть все подкожные пространства во избежание скопления серозного отделяемого. Иногда вставляют дополнительный дренаж Пенроуза в самую верхнюю часть медиального кожного лоскута на границе с грудиной. Подкожная клетчатка сшивается прерывистыми швами. Подмышечную область аккуратно сдавливают, чтобы убедиться что из-под кожных лос­кутов удален воздух. Кожные края сопоставляются с помощью преры­

вистых швов (рис. 13). Для лучшего сопоставления лоскутов руку лучше держать в отведенном состоянии. На рану накладывают пластырную по­вязку. В подмышечную область помещают ватные тампоны, давящие на кожные лоскуты. Дренаж также обкладывается тампонами, повязку за­вершают комбинированные прокладки. Повязка удерживается эластич­ным бинтом, который одевается также и на руку, в результате уменьша­ется послеоперационный отек.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Восстанавливают объем крови с помощью гемотрансфузии. Повязку не меняют в течение 3-5 дней, что­бы обеспечить фиксацию кожных лоскутов к грудной стенке. Больная в первый же день после операции может вставать, если позволяет состо­яние. Для удобства над кроватью больной вешают трапецию, с помощью которой она может менять положение тела. В дальнейшем трапеция пригодится для тренировки руки на стороне операции. Швы снимают на 7-ой — 10-ый день. Если под кожей скапливается жидкость, ее удаляют путем аспирации в условиях асептики, а полость сдавливают повязкой для предотвращения повторного образования жидкости. Рекомендуют разрабатывать руку: больная должна достать рукой через голову проти­воположное ухо на 5-7-ой день. При увеличенных лимфоузлах долговременное лечение включает:

химиотерапию, местную ренгтненотерапию или гормонотерапию.

ГЛАВА 179. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ

широчайшая мышца спины

ГЛАВА 180. МОДИФИКАЦИЯ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ

ПОКАЗАНИЯ. Радикальная мастэктомия с удалением обеих грудных мышц и содержимого подмышечной впадины — теперь не обычная опе­рация при раке молочной железы. У некоторых пациенток она была заменена модифицированной радикальной мастэктомией, состоящей из удаления молочной железы, содержимого подмышечной впадины с со­хранением обеих грудных мышц, или, по крайней мере, большой мыш­цы. Кандидатки на эту операцию — пациентки с латерально или меди-ально расположенной подвижной опухолью и с клинически поражен­ной подмышечной впадиной. Радикальную мастэктомию чаще произво­дят, когда опухоль инфильтрировала нижележащую мьшщу, или если опухоль расположена центрально и вовлечены в процесс лемфоузлы. Модифицированную радикальную мастэктомию проводят у пациенток пожилого возраста, как паллиативную операцию или при наличии отда­ленных метастазов.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Бреют грудную стенку, вер­хнюю треть руки, подмышечную впадину и верхнюю часть живота с пораженной стороны. Кожу готовят обычным способом. Необходима цельная кровь для переливания.

АНЕСТЕЗИЯ. Техника анестезии такая же как и при простой мастэк-томии. При длительной операции — эндотрахеальная интубация.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациентка лежит в удобном положении на спине на краю операционного стола. Рука на оперированной стороне покрыта стерильными простынями, т.о. чтобы можно бьшо снизить натяжение большой грудной мышцы. Такая релаксация улучшает доступ к содер­жимому подмышечной впадины.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Диагноз рака молочной железы подтвер­ждается биопсией (Рис. 1). Место биопсии прикрывают липкой лентой, а операционное поле готовят еще раз, меняют стерильные простыни и

инструменты. Разрез можно наметить заранее и обложить стерильными простынями (Рис. 1). Косой разрез идет сверху от волосистой части подмышечной впадины книзу до мечевидного отростка. При планирова­нии разреза должны учитываться размер молочной железы, подвижность кожи и какой участок должен быть удален. Обычно используют скаль­пель, но некоторые предпочитают электронож. Верхний лоскут намеча­ют перед тем, как делается верхняя часть разреза, чтобы кровотечение бьшо минимальным (Рис. 2). Края кожного лоскута оттягиваются левой рукой хирурга кверху, а молочная железа — книзу. Верхний лоскут разворачивают медиально к внутренней половине ключицы и латераль­но к дельто-грудному треугольнику и книзу от переднего сухожильного края широчайшей мышцы спины. Все кровоточащие точки контролиру­ются, перед продолжением нижней части разреза. Вторые межреберные перфоративные сосуды являются самыми большими и должны быть тщательно лигированы. Лоскут продолжается медиально к латеральной границе грудины. Разработать нижний лоскут легче и его расширяю книзу к основанию прямой мышцы живота и до 6-го ребра латерально.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Молочная железа отсекается от большой грудной мышцы, начиная на медиальной стороне и идя латерально. Медиально отсечение надо проводить очень аккуратно из-за плотного прикрепле­ния мышцы к фасции. Все кровоточащие точки, перфоративные груд­ные сосуды должны контролироваться, формируется свободный край большой грудной мышцы.

Ключичногрудная фасция рассекается на каждый стороне малой груд­ной мышцы. Некоторые хирурги предпочитают не удалять малую груд­ную мышцу; а некоторые хирурги лишь пересекают ее около места прикрепления к клювовидному отростку. В основном, большинство хирургов разделяют малую грудную мышцу около клювовидного отрос­тка (Рис. 3) и отсекают всю мышцу от грудной стенки, чтобы улучшить доступ и хорошо удалить содержимое подмышечной впадины.

•ЛАВА 180. МОДИФИКАЦИЯ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ

ГЛАВА 181. МОДИФИКАЦИЯ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ

ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). Для иссечения подмышечной впади­ны руку сгибают в локте и отводят в сторону. Высвобождают края боль­шой грудной мышцы, мышца оттягивается от грудной клетки, чтобы обнажить малую грудную мышцу и нервы, идущие к обеим мышцам. Необходимо сохранить иннервацию больной грудной мышцы, чтобы избежать ее последующей атрофии. Тем не менее, жертвуют сосудисто-нервным пучком и одной ветвью, проходящей через малую грудную мыш­цу. Латеральный грудной нерв, связанный с медиальным нервнососудис-тым пучком, располагается медиально к малой грудной мышце, должен быть сохранен во избежание атрофии (Рис. 4). Оттягивают вниз жиро­вую ткань и при дальнейшем рассечении обнажают подмышечную вену. Срединный нервнососудистый пучок отсекается от лимфатических струк­тур (узлы Роттера). Иссечение подмьпнечной впадины происходит как при радикальной мастэктомии (см. главу 174).

Торакодорзальный и длинный грудной нерв необходимо вьщелить и сохранить (Рис. 4).

Когда необходим дополнительный доступ, край большой грудной мышцы необходимо разделить до достижения необходимого доступа. Всю подмышечную область и ее содержимое исследует патологоанатом на возможность метастазирования в подмышечные лимфоузлы.

ЗАКРЫТИЕ. Маленькие изогнутые зажимы накладывается на подкож­ную ткань, и кожные лоскуты сближают. Вся лишняя кожа иссекается, углы тщательно и острожного сшиваются, чтобы избежать складчатости подкожной ткани у углах. Чтобы достигнуть ровного косметического закрытия необходимо иссечь лишнюю подкожную ткань. Рану орошают физраствором и проверяют гемостаз.

Две перфорированные пластиковые трубки вводятся в самой нижней части наружного лоскута, чтобы обеспечить соответствующее дрениро­вание. Один дренаж направлен верх к подмышечной впадине, а другой медиально под верхние лоскуты (Рис. 5). Подкожная ткань соединяется прерывистыми швами, субкутикулярно накладывают непрерывный шов, усиленный клейкой лентой. На кожу накладывают прерьшистые швы или скрепки (Рис. 5). Дренажи прикрепляются к коже и к отсасьшаю-щему аппарату. Рану покрывают марлевой повязкой.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Такой же, как и после радикаль­ной мастэктомии (глава 179). Тем не менее, выздоровление лучше, чем после радикальной мастэктомии. Отделяемое из раны минимальное.

ГЛАВА 181. МОДИФИКАЦИЯ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ

малая грудная мышца

ГЛАВА 182. ПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ

ПОКАЗАНИЯ. Вентральная грыжа образуется чаще всего на месте пред­ыдущей хирургической раны если имело место ожирение, недостаточ­ность питания или выздоровление бьшо осложнено сепсисом. Кроме того этиологическими факторами могут считаться легочные осложне­ния, вздутие живота и т.д. При удовлетворительном общем состоянии больного грыжу иссекают. Для примера мы выбрали описание верхнего околосрединного разреза.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Перед проведением плас­тики любой грыжи определяют основные причины, приведшие к ней и пытаются устранить их консервативным путем. Если грыжа очень боль­шая и кишечник уже в течение нескольких лет находится вне брюшной полости, попытки сделать пластику скорее всего будут неудачными, пока благодаря жесткой диете больной значительно не похудеет, не умень­шится жировой слой сальника, и т.о. не появится пространство в брюш­ной полости для содержимого грыжевого мешка.

Пациенты с большими грыжами госпитализируются за несколько дней до операции, для обследования больного и выявления дыхательных ин­фекций, хронического бронхита, нарушения мочеотделения и других факторов, осложняющих операцию. Больные с хроническим продуктив­ным бронхитом должны бросить курить. Делается рентгеноскопия груд­ной клетки и внутривенная пиелография; исследования желудочно-ки-шечного тракта с помощью бария; проводится сигмоскопия. Пациенту назначают бесшлаковую диету и мягкие слабительные.

АНЕСТЕЗИЯ. При больших грыжах предпочтительна спинномозговая анестезия, т.к. достигается полная мышечная релаксация. При отсутст­вии противопоказаний — общая анестезия. Мышечные релаксанты дают такое же расслабление как и спинномозговая анестезия.

ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на спине, ноги слегка согнуты в коле­нях, что обеспечивает большее расслабление брюшной стенки. Голова слегка опущена для аспирации содержимого грыжевого мешка при плас­тике грыжи в средней или верхней части брюшной полости.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа обрабатывается обычными способами, обращая особенное внимание на кожные складки вокруг грыжи.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Делается овальный разрез вокруг старого шрама (рис. 1), рассекается подкожножировая клетчатка, иссекают ткань старого рубца (рис. 2). После этого нижележащий грыжевой мешок и фасцию отделяют от жира (рис. 3). Если над грыжевым мешком нахо­дится тонкий слой фасции, его отсекают в сторону ткани с наилучшим кровоснабжением (рис. 4).

ХОД ОПЕРАЦИИ. После удаления рубцовоизменной фасции, подкож­ный жир отсекают от передней поверхности крепкой фасции на 5—10 см (рис. 5). Боковые лоскуты отсекаются от прямой мышцы и брюшины (рис. 6). Брюшная полость открыта. Иссекают грыжевой мешок, остав­ляя брюшины достаточно для последующего свободного соединения. Если дефект большой, рекомендуется широкое иссечение подкожножировой клетчатки. Делается несколько ослабляющих разрезов фасции длиной 2—4 см, для соединения краев дефекта без натяжения.

ЗАКРЫТИЕ. Брюшина сшивается прерывистыми шелковьми матрас­ными швами № 00, наложенными так, чтобы соединить внутренние края брюшины (рис. 7). После ушивания брюшины ушивают разрез над ли­нией шва (рис. 8). Принимается решение, как зашить фасцию: 8-образ-нь[м швом, как делается обычно (главы 6, 7, 8) или внахлест как при пупочной грыже (глава 183, рис. 10). Тщательно лигируют кровоточа­щие сосуды рану несколько раз орошают физраствором, чтобы кровь не скапливалась под жировой клетчаткой. При большой грыже и ожирении пациента ставят дренаж.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Для предотвращения вздутия жи­вота проводят аспирацию желудочного содержимого в течение несколь­ких дней. Иногда — временная гастростомия. Больной может вставать уже в первый день после операции. Рану необходимо поддерживать со­ответствующим образом. Дренажи удаляются в течение 72 часов. В те­чение 6-8 недель больному нельзя поднимать тяжести.

ЛАВА 182. ПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ

ГЛАВА 183. ПЛАСТМКА ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ

ПОКАЗАНИЯ. Пупочная грыжа чаще всего представляет собой врож­денный дефект; хотя она иногда возникает после хирургического вме­шательства в этой области. Подозрение на ущемление грыжи является показанием к пластике грыжи, если позволяет состояние больного.

У совсем маленьких детей редко проводят пластику пупочной грыжи, т.к. в 80% случаев эти дефекты фасции самопроизвольно закрываются к 2 годам жизни. Кроме того, случаи ущемления пупочной грыжи в этом возрасте чрезвычайно редки. Тем не менее, если поддерживающие ме­роприятия (особый вид лейкопластырной повязки на пупочную область) у ребенка были неэффективны и пупочное кольцо пропускает указа­тельный палец, должна быть проведена пластика грыжи еще до школь­ного возраста.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Учитывая то, что пупоч­ная грыжа обычно видна или у детей, или у людей с ожирением, пред­операционная подготовка зависит от общего состояния и от возраста пациента. Перед операцией тучные люди садятся на голодную диету. Назначается общее медицинское обследование, включающее в себя рен­тген грудной клетки, обследование желудочнокишечного тракта с бари­ем. Во всех случаях пациенты должны в течение нескольких дней при­держиваться бесшлаковой диеты, для опорожнения кишечника приме­няют легкие солевые слабительные. За этот период пациент должен научиться пользоваться подкладным судном. Операция откладывается при наличии у больного острой дыхательной инфекции, хронического бронхита или околопупочной инфекции. Особое внимание уделяется дезинфекции пупочной области.

АНЕСТЕЗИЯ. При больших грыжах предпочтительна спиномозговая анестезия, т.к. она дает наилучшую релаксацию; также при отсутствии противопоказаний применяют ингаляционный наркоз. Применение мы­шечных релаксантов имеет преимущество, т.к. достигается расслабле­ние мышц без глубокой анестезии. У детей метод выбора — ингаляционный наркоз.

ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на спине.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят обычным спосо­бом; после тщательной дезинфекции пупка (для этого применяют там­поны, смоченные раствором гермицида).

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Делается овальный поперечный разрез, в центре которого находится пупок. У полных людей разрез надо продол­жить в бок до внешней границы влагалища прямой мышцы живота с каждой стороны (рис. 1). Если пациент хочет оставить пупок, делается изогнутый разрез под пупком или вертикальный разрез, при котором пупок остается в кожном лоскуте (рис. 2). Разрез проводится до влага­лищ прямых мышц живота, которые необходимо тщательно определить. Подкожная жировая клетчатка у тучных людей должна быть тщательно защищена; ее прокладывают влажньми марлевьми салфетками. Затем шейка грыжевого мешка отделяется от окружающих тканей комбина­цией острого и тупого выделения. У детей полукруглый разрез произво­дят вокруг верхней половины пупочной впадины.