Взрослые

ХОД ОПЕРАЦИИ. Делается горизонтальный разрез до влагалища пря­мых мышц живота, высвобождается шейка грыжевого мешка, его содер­жимое возвращается в брюшную полость. Часто сальник или кишечник плотно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Для отделения этих структур как от мешка, так и от брюшины, окружающей его основание, необходимое острое рассечение. Если существует подозрение на гангре­ну кишки внутри грыжевого мешка, в брюшную полость проникают прямо через разрез во влагалищах прямых мышц живота. Если видна кишка, входящая в грыжевой мешок, необходимо наложить раздавлива­ющие зажимы и отграничить брюшную полость во избежание инфици-рования. Основная часть грыжевого мешка, включая кожу над ним, в

последствии удаляется (рис.30. Отверстие в оставшейся части грыжевого мешка увеличивается при натягивании стенок мешка зажимами (рис. 4). Если в грыжевом мешке в течение долгого времени находится большая часть сальника, необходимо иссечь его. После помещения содержимого грыжевого мешка обратно в брюшную полость, брюшину зашивают кетгутовыми или прерывистьми шелковыми швами 00 (рис. 5). Необхо­димо наглухо и прочно зашить грыжевой мешок во избежание рецидива грыжи. Если наложен непрерывный кетгутовый шов, его можно укре­пить несколькими прерывистыми швами, которые при необходимости могут захватывать и поперечную фасцию. В результате исключено лю­бое проникновение в брюшную полость. Затем выделяют передние су­хожильные влагалища прямых мышц живота с каждой стороны тща­тельно очищаются от жировой ткани острым скальпелем (рис. 6). Сухо­жильные влагалища отделяются от нижележащих мышц так, чтобы их лоскуты можно бьшо бы соединить внахлест (рис. 7). Если имеется расхождение прямых мышц живота, их можно соединить по средней линии несколькими прерывистыми швами (рис. 8). После соединения прямых мышц живота, пациент должен принять такое положение, кото­рое обеспечит полное отсутствие напряжения передней брюшной стен­ки. Верхний лоскут сухожильного влагалища сшивается с нижним лос­кутом внахлестку одним рядом прерывистых матрасных шелковых швов 00 (рис. 9), затем край сухожилия подшивается через край матрасными шелковыми швами (рис. 10).

ЗАКРЫТИЕ. Тщательно накладываются подкожные швы. Швы на кожу накладываются обычным образом. При очень большой грыже у пациен­та с ожирением в рану вставляется резиновый дренаж для предотвраще­ния скопления экссудата в подкожной клетчатке.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Необходимо избегать вздутия жи­вота. Проводится постоянная аспирация желудочного содержимого. В случае сильного ожирения, в очень пожилом возрасте или при дыхатель­ной недостаточности, делают временную гастростомию.

Для поддержания баланса жидкости больному вводят 5% раствор глю­козы в дистилированной воде или физрастворе. Пациент может вставать уже в первый день после операции при соответствующей поддержке передней брюшной стенки. Для этой цели используется послеопераци­онный бандаж. Пациент предупрежден о том, что ему необходимо избе­гать поднятия тяжестей в течение 6-8 недель.

Дети

ХОД ОПЕРАЦИИ. Делают полукруглый разрез вокруг верхней полови­ны пупочной впадины, грыжевой мешок высвобождается над передней прямой фасцией, затем этот разрез продолжают латерально с каждой стороны. Становится возможным ввести тупой инструмент по верхнему краю грыжевого мешка. Кожу пупка оттягивают книзу, а грыжевой ме­шок — кверху, острым скальпелем отсекают мешок от кожи пупка. На этом этапе операции необходимо избегать истончения кожи пупка. После этого переднюю прямую фасцию отделяют со всех сторон от грыжевого кольца на небольшом расстоянии.Затем вскрывают грыжевой мешок, содержимое его (сальник) опускают в брюшную полость. На шейку гры­жевого мешка накладываются вертикально или горизонтально в зависи­мости от направления фасциального дефекта.

ЗАКРЫТИЕ. На кожу накладывают прерывистые шелковые швы № 000000 или непрерывный кетгутовый шов. Делают небольшую кожную складку в области пупочного вдавления, подшивают ее с нижележащей фасции, т.о. формируется нормальный внешний вид пупка. На рану на­кладывается сухая стерильная повязка.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. У таких пациентов не требуется особенного послеоперационного ухода. Через 6 часов после операции больному уже можно давать жидкости, на следующий день переводят на нормальную диету и выписывают домой. Тип разреза и ушивания делает почти незаметным послеоперационный шрам уже через несколько недель.

ГЛАВА 183. ПЛАСТИКА ПУПОЧНОЙ ГРЫЖИ

сшивание фасции швами внахлестку

ГЛАВА 184. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

ПОКАЗАНИЯ. Грыжа иссекается всегда. Противопоказания:

— огромные размеры грыжи

— возраст больного

— плохое общее состояние больного.

Возникновение косой паховой грыжи в среднем или более старшем возрасте, требует очень тщательного медицинского обследования, вклю­чая рентгенологическое исследование груди и желудочнокишечного трак­та; урологический осмотр. Проводится также дифдиагностика с другими заболеваниями, вызывающими те же жалобы.

У детей и подростков пластика паховой грыжи производится сразу же после установки диагноза.

Если имеется неопустившееся яичко, пластика, включающая в себя опущение яичка, откладывается до 3-5-летнего возраста, т.к. возможно спонтанное опущение. Орхидопексия делается в любом возрасте, если имеется ущемленная грыжа.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Тучные, полные люди до­лжны отказаться от операции до снижения веса до более менее идеаль­ного веса. Кроме того, операция откладьшается у лиц, страдающих ос­трыми респираторными инфекциями, хроническим бронхитом, до ста­билизации этих состояний. Больной также должен отказаться от куре­ния. Во время предоперационного периода больной должен научиться пользоваться подкладным судном и простым приемам, как вставать с кровати и как ложиться.

При ущемлении операция откладывается ровно на столько времени, сколько нужно для восстановления электролитного и жидкостного ба­ланса. Для этого внутривенно вводится 5% раствор декстрозы в сбалан­сированном электролитном растворе. Проводится систематическая ан-тибиотикотерапия. Рекомендуеются переливания плазмы и крови, осо­бенно при подозрении на гангрену ущемленного кишечника. В желудок интраназально вводится зонд, через который производят аспирацию желудочного содержимого до операции, во время нее и в течение не­скольких дней после операции. Кроме того требуется восстановить нормальный выброс мочи 30-50 мл/час; пульс должен быть не чаще 100 ударов в минуту, должны быть достигнуты соответствующие цифры дав­ления. У больных с ущемленной грыжей, существующей несколько дней больному вводят внутривенно несколько литров жидкостей и электроли­тов особенно калия и цельной крови. Проведение операции до стабили­зации всех показателей может быть чревато опасностью для жизни боль­ного. У детей с 2 лет и старше проводится психологическая подготовка. Эта подготовка снижает риск эмоциональной травмы.

АНЕСТЕЗИЯ. При отсутствии противопоказаний применяется общая анестезия. Гораздо чаще используют местную инфильтрационную анес­тезию, т.к. она позволяет соединять ткани в состоянии более привычно­го напряжения, также дает возможность увеличить внутрибрюшное дав­ление с помощью кашля. Это увеличение давления поможет более точ­но определить грыжевой мешок и удостовериться в правильности про­веденной пластики. При местной анестезии важно обратить внимание на расположение нервов (рис. 1). При наличии ущемления — общая анестезия с эндотрахеальным наркозом. Ингаляционная анестезия — метод выбора у детей.

ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на спине с подушкой под коленами для достижения легкого расслабления паховой области.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа операционного поля обра­батывается обычным способом.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Кожный разрез производят медиально и ниже переднего верхнего подвздошного гребня до лонного гребня. Раз­рез 2-3 см длиной проходит параллельно и над Пупартовой связкой (рис. 1А). Более удобным и косметичным является разрез, произведен­ный по кожным линиям (рис. 1В).

В подкожный и более низкий слой разреза часто вовлечены некото­рые кровеносные сосуды, особенно поверхностная эпигастральная вена и наружная срамная вена. Их необходимо взять на зажимы и перевязать (рис. 2).

ХОД ОПЕРАЦИИ. Фасция наружной косой мышцы живота тщательно очищается от жировой ткани, определяется наружное кольцо (рис. 2). Края раны покрываются марлевыми салфетками, смоченными изотони­ческим раствором, делается небольшой разрез по ходу волокон наруж­ной косой мышцы, который продолжается на медиальную сторону на­ружного пахового кольца (рис. 2). Фасцию наружной косой мышцы разводят в сторону, подальше от внутренней косой мышцы, так чтобы не повредить нижележащие нервы, пока разрез будет продолжен по медиальной стороне наружного кольца (рис. 3). Неиболее часто нервы повреждаются у наружного пахового кольца. Нижняя сторона фасции наружной косой мышцы тупо отделяется вниз захватывая Пупартову связку. Верхний край также несколько отделяется. Подвздошно пахо-вый нерв выделяется из окружающих тканей, кровоточащие места пере­вязывают по мере его прохождения над внутренней косой мышцей (рис. 4). Этот выделенный сосуд необходимо перевязать, иначе в ране может образоваться гематома. После того как подвздошнопаховый нерв был тщательно выделен, его оттягивают в сторону ще было остановлено кровотечение и располагают по краю разреза (рис. 5). Волокна мышцы, поднимающей яичко, захватывают зубчатым пинцетом и рассекают, чтобы достичь грыжевого мешка (рис. 6). Сам грыжевой мешок определяется как белая пленка, лежащая впереди и примьысающая к семенному кана-тику; мешок легко можно отличить от окружающих тканей. Если грыжа маленькая, грыжевой мешок находится высоко в паховом канале. Семя-выносящий проток можно определить пальпаторно, на ощупь он плот­нее других структур семенного канатика. Стенку грыжевого мешка ос­торожно поднимают и аккуратно вскрывают, чтобы не повредить его содержимое (рис. 7).

Края грыжевого мешка берут на кровоостанавливающие зажимы его содержимое укладывают в брюшную полость. Введя левый указательный палец в грыжевой мешок, правой рукой хирург высвобождает мешок тупым или острым рассечением (рис. 8). Семявыносящий проток и при­лежащие сосуды остро отделяются от грыжевого мешка (рис. 9). При этом способе вовлекается меньше сосудов, чем при тупом отделении марлевыми тампонами. Затем разрез продолжают до тех пор, пока не будет смещена предбрюшная клетчатка и не будет видна брюшина под шейкой грыжевого мешка.

ГЛАВА 184. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

ГЛАВА 185. ПЛАСТИКА КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

ХОД ОПЕРАЦИИ (продолжение). Мешок вскрывают на расстоянии 2-3 см от его шейки, исследуют его с помощью указательного пальца, чтобы выявить нет ли ответвления паховой грыжи (рис. 10). Для полной уверенности в облитерации грыжевого мешка, на внутреннюю сторону его шейки накладывают кисетный шов (рис. 11) или несколько закреп­ляющих швов. Просвет шейки грыжевого мешка должен просматривать­ся; швы должны быть наложены и завязаны так, чтобы не повредить сальник или кишечник. Этот шов должен захватывать поперечную фас­цию с брюшиной. Иногда шейка грыжевого мешка определяется как слегка утолщенное белое кольцо. Мешок лигируется проксимальнее этого кольца. После того, как кисетный шов завязывается лишняя чать грыже­вого мешка отсекается ножницами (рис. 12). Если требуется, лигирован-ный грыжевой мешок закрепляется к вышележащей мышце. В данном случае длинные концы шва, закрывающего шейку мешка, вдевают в иглу, вкалывается под поперечной фасцией и проходит вверх в край внутренней косой мышцы, концы шва завязьшаются (рис. 13). Необхо­димо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние глубокие эпигастральные сосуды.

ЗАКРЫТИЕ. После того как грыжевой мешок удален, существует не­сколько способов пластики. В случае большой или рецидивирующей грыжи в пожилом возрасте, или в случае грыжи у людей, выполняющих тяжелую работу, пластику осуществляют методом частичной или пол­ной пересадки семянного канатика и сужения внутреннего кольца. В крайнем случае показано удаление семенного канатика и яичка, особен­но в случае рецидивирующей грыжи, когда мышцы слабые и уже про­изошла атрофия яичка.

Нетрансплантация семенного канатика (пластика Фергюсона)

Волокна мышцы, поднимающей яичко (развитые или неразвитые) скрепляются прерывистыми шелковыми швами 00 (рис. 14). Эти волок­на прикрывают поверхность оставшуюся после удаления грыжевого мешка и восстанавливают прежний вид и строение. Мышца, поднимаю­щая яичко, может быть подтянута к паховому серпу, чтобы Пупартову связку можно было бы оттянуть медиально что уменьшило бы нагрузку на следующий слой швов и увеличило бы действенность пластики (рис. 15). Затем накладывают швы, соединяющие паховый серп и внутрен-ниюю косую мышцу с Пупартовой связкой, швы завязываются впереди семенного канатика (рис. 16). Швы в Пупартовой связке идут снизу вверх и также завязываются. Первый шов накладывают и завязывают довольно свободно, чтобы не пережать семенной канатик и чтобы сво­бодно можно было бы ввести инструмент диаметром с карандаш; кроме того надо быть осторожным, чтобы швами не повредить подвздошнопа-ховый нерв. Наружная косая фасция соединяется прерывистыми швами (рис. 17). Здесь опять же наружное кольцо не должно сдавливать семен­ной канатик. Если это происходит, необходимо разрезать прилегающую фасцию, чтобы предоставить дополнительное пространство или необхо­димо изменить местоналожения нижних швов (рис. 18). Подкожный слой тщательно сшивается прерывистыми 0000 шелковыми швами; та­кие же швы накладываются и на кожу (рис. 19). Рана закрывается кле­евой повязкой.