Методы восстановления проходимости дыхательных путей

Переразгибание головы кзади. Методика выполнения:

Вариант № 1.При проведении вентиляции изо рта к носу. Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большой па­лец другой руки по­мещается в промежуток между нижней губой и подбородком постра­давшего, оставшиеся четыре пальца той же руки прижимают нижнюю челюсть к верхней. Необходимо следить за тем, чтобы губы постра­давшего были плотно сжаты (чтобы не было сброса воздуха при вен­тиляции).

Вариант № 2.При проведении вентиляции изо рта ко рту. Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большим и указательным пальцами закрывается нос; другая подкладывается под шею. Голова переразгибается кзади. Рот пострадавшего открыт при­близительно на один поперечный палец. Противопоказания для ис­пользования переразгибания головы: подозрение на травму головы и шейного отдела позвоночника.

Выведение нижней челюсти кпереди.Большие пальцы обеих рук реаниматора накладываются между нижней губой и подбородком. Ос­тавшиеся пальцы накладываются на углы нижней челюсти. Проводится надавливание на углы нижней челюсти в направлении “вперед и вверх”, большими пальцами подбородок отводится книзу. Рот полуот­крыт. Противопоказания: подозрение на перелом нижней челюсти (подвижность нижнечелюстной кости, крепитация при пальпации, де­формация или гематома в области нижней челюсти и т. д.).

Фиксация языка.Сухим треугольным кусочком ткани обертыва­ется язык пострадавшего и вытаскивается изо рта. Во время проведе­ния искусственной вентиляции фиксируется снаружи полости рта. Противопоказания: кровотечение из полости рта, травма нижней че­люсти с повреждением (сколом) нижних резцов (риск кровотечения из сосудов языка).

Инвазивные методыдолжны проводиться только тогда, когда не­возможно проведение ни одного из вышеуказанных методов.

Фиксация языка.Английской булавкой прокалывают насквозь мышцу языка перпендикулярно мышечным волокнам. За концы бу­лавки выводят язык из полости рта. Другой вариант: после прокалыва­ния языка булавкой фиксируют его к щеке пострадавшего.

Коникотомия.Проводится при невозможности проведения выше­указанных мероприятий, либо интубации трахеи, или при необходимо­сти экстренной аппаратной вентиляции легких при невозможности ин­тубации трахеи. Представляем упрощенный вариант, не требующий наличия режущего инструмента и вскрытия трахеи.

Необходимое оборудование: шприц одноразовый; игла для внутри­венных инъекций, желательно диаметром 1 мм и более, при отсутствии широкой иглы - игла любого диаметра; шприц 2 мл, обрезанный по­перек примерно посередине; мешок Амбу или аппарат ИВЛ. Жела­тельно иметь: катетер на игле (диаметр не менее 1 мм) или катетер для катетеризации центральной вены.

Большим и указательным пальцами одной руки кожа на шее растя­гивается вокруг трахеи, трахея фиксируется с боков. Шприцем с наде­той на него иглой пунктируется трахея по срединной линии в проме­жутке между щитовидным и перстневидным хрящами. Направление пункции: под углом в 45о к длиннику трахеи и по направлению к диа­фрагме. После чувства провала поршень шприца подтягивается на себя, в шприц должен свободно проходить воздух.

К игле подсоединяется обрезанный шприц, к нему крепится мешок Амбу или аппарат ИВЛ и проводится искусственная вентиляция лег­ких.

При наличии катетера на игле после пункции трахеи игла убирается, и вентиляция проводится через катетер.

При наличии катетера для катетеризации центральной вены через иглу проводится в трахею проводник, затем по проводнику - катетер и после этого вентиляция легких осуществляется через катетер. Манипу­ляцию не следует выполнять при отсутствии необходимого опыта и оборудования.

Интубация трахеи. Проводится при наличии соответствующего инструментария (интубационные трубки, клинки) и достаточного на­выка, опытным специалистом.

После восстановления проходимости дыхательных путей, не позже чем через 60 секунд после начала реанимационных мероприятий, реа­ниматор должен приступить к проведению искусственной вентиляции легких.

На начальном этапе вентиляции реаниматором делается два мед­ленных неглубоких выдоха. После каждого выдоха реаниматор пово­рачивает свою голову так, чтобы была видна экскурсия грудной клетки пострадавшего, ухо и щека реаниматора напротив носа и рта постра­давшего на расстоянии примерно 30-40 см, реаниматор слушает и ощущает выдыхаемый пострадавшим воздух.

При отсутствии экскурсии грудной клетки, отсутствии спонтанного выдоха пострадавшего реаниматор вновь проверяет проходимость дыхательных путей и снова проводит начальный этап вентиляции. При отсутствии эффекта эти мероприятия проводятся трехкратно, после чего необходимо проведение трахеотомии или коникотомии. Длитель­ность этого этапа не должна превышать 10-15 сек.

После проведения начального этапа вентиляции реаниматор начи­нает проводить искусственную вентиляцию легких методом “рот ко рту”, “рот к носу” или “рот ко рту и носу” пострадавшего (см. таблицу 13).

 

Табл. 13 .Методы искусственной вентиляции легких

 

Метод ИВЛ Методика выполнения Особенности проведения
ИВЛ мето­дом “рот к носу” Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №1, широко раскрывает рот губами, обхватывает плотно (важно!) нос по­страдавшего так, чтобы не было утечки воздуха во­круг губ реаниматора. Де­лается обычный выдох. Следить за тем, чтобы рот пострадавшего был плотно закрыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха во­круг губ реаниматора. Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После выдоха реаниматор оценивает спонтанный выдох больного и эффек­тивность экскурсии груд­ной клетки. Противопоказания: мас-сивное носовое крово­те­чение, непроходимость носовых ходов, перелом костей носа
ИВЛ мето-дом “рот ко рту” Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхваты­вает плотно (ВАЖНО!) рот пострадав-шего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. Следить за тем, чтобы нос пострадавшего был за­крыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха во­круг губ реаниматора. Следить за тем, чтобы воз­дух не попал в желудок пострадавшего (клини-чески проявляется отсут-ствием экскурсии грудной клетки и появле­нием взду­тия эпигастрия). Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После своего выдоха реа­ниматор оценивает спон­танный выдох больного и эффективность экскурсии его грудной клетки. Противопоказания: трав-ма лица с дефектом костей нижней челюсти, невоз-можность плотного обхва-тывания губами рта пост-радавшего, массивное кро-вотечение из полости рта
ИВЛ “рот ко рту и носу” Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхваты­вает плотно (ВАЖНО!) рот и нос по­страдавшего так, чтобы не было утечки воз­духа во­круг губ реанима­тора. Де­лается обычный выдох. Проводится у детей до 1 года. Особенности проведения и противопоказания - см. выше.

 

Примечание: частота дыхания должна соответствовать возрастным нормам.

Осложнения ИВЛ:а)Попадание воздуха в желудок пострадав­шего. Клиника: отсутствие спонтанного выдоха, отсутствие экскурсии грудной клетки пострадавшего и вздутие эпигастрия. Лечение: голова пострадавшего поворачивается на бок, одной рукой реаниматор при­открывает рот пострадавшего, другой надавливает на область эпигаст­рия, выдавливая воздух из желудка. Второй вариант - постановка же­лудочного зонда (применение возможно только в случае интубации трахеи или трахеотомии). б) Разрыв ткани легкого с развитием пнев­моторакса (крайне редкое на догоспитальном этапе без применения аппаратов ИВЛ осложнение). Клиника: отсутствие экскурсии грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения, тотальный цианоз. Лечение: пункция плевральной полости. в) Неадек­ватный объем вентиляции легких пострадавшего. Клиника: малая экс­курсия грудной клетки, сохраняющийся цианоз на фоне ИВЛ. Лече­ние: увеличение объема выдоха реаниматора. г) Гипероксигенация реани­матора (при чрезмерно форсированном дыхании). Клиника: го­лово­кружение, падение артериального давления, нарушение сознания вплоть до потери. Лечение: уменьшение частоты или глубины дыхания реаниматора.

После начала ИВЛ реаниматор переходит к проведению непрямого массажа сердца, с частотой, соответствующей возрастным нормам, действуя в следующей последовательности:

1. Выполнить перикардиальный удар (попытка восстановить элек­трическую активность сердца механическим путем).

2. Занимает правильное положение тела: см. выше.

3. Мизинцем находит реберный угол грудной клетки и устанавливает сжатые вместе пальцы, кроме большого, на грудину. В точке каса­ния грудины указательным пальцем (или немного выше) наклады­вается ладонь для проведения непрямого массажа сердца.

4. При накладывании ладони на грудину пальцы сгибаются без от­рыва от грудины, область thenar ладони накладывается в области концевой фаланги указательного пальца, или немного выше. После чего пальцы разгибаются и не касаются грудины. Вторая рука на­кладывается сверху на тыл ладони (при проведении реанимации у взрослого).

5. Следит за тем, чтобы руки были разогнуты в локтях и пальцы ни­жележащей руки не касались грудной клетки.

6. В вертикальном направлении нажимает на грудную клетку так, чтобы она сжималась приблизительно на 4-5 см у взрослого и на 1-3 см у ребенка в зависимости от возраста.

У ребенка до 8 лет непрямой массаж проводится одной рукой.

У новорожденного массаж сердца проводится двумя пальцами:

1 вариант: ребенок на спине на твердой поверхности, после проведения ИВЛ указательным и средним пальцами, наложенными на грудину на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии, в вертикальном направлении проводится сжатие в поперечном направлении груд­ной клетки на 1-1,5 см.

2 вариант: большими пальцами обеих рук сжимается грудина в попе­речном направлении. Пальцы накладываются на один поперечный палец ниже межсосковой линии. Оставшиеся четыре пальца обеих рук плотно охватывают грудную клетку ребенка с боков и сзади. Метод более удобен при проведенной интубации трахеи.

Соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца.При проведении реанимации одним реаниматором: на 2 вдоха 10-15 нажатий на груд­ную клетку у взрослого и ребенка старше 8 лет, у ребенка до 8 лет – на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку.

При проведении реанимации двумя реаниматорами: на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку независимо от возраста ребенка.

Через каждые 5-7 циклов реанимации (ИВЛ + непрямой массаж) проверяется наличие пульса на сонной артерии.

Осложнения. Неэффективный массаж сердца (при недостаточ­ном надавливании на грудную клетку). Клиника: отсутствие пульсации на сонной артерии при проведении нажатия на грудную клетку (проверка осуществляется помощником), сохраняющаяся бледность кожных покровов.

Переломы ребер, грудины и мечевидного отростка при чрезмер­ной нагрузке или неправильном наложении рук на грудину. Клиника: отсутствие расправления грудной клетки после надавливания на нее, характерный хруст при надавливании на грудную клетку.

Повреждение ткани легкого обломками ребер с развитием пневмо­торакса (см. выше).

Повреждение крупных сосудов с развитием внутреннего кровоте­чения. Клиника характерная для геморрагического шока. Лечение: обеспечение венозного доступа и начало инфузии.

Об эффективности реанимационных мероприятий будет свидетель­ствовать восстановление сердечного ритма, розовые кожные покровы, повышение систолического АД до 60-80 мм рт. ст., появление спонтан­ного дыхания и реакции зрачка на свет.

При наличии возможности реаниматор начинает дополнительно вво­дить медикаменты для повышения эффективности реанимации. Введе­ние препаратов рекомендуется только после начала ИВЛ и не­пря­мого массажа сердца.Необходимо как можно скорее обеспечить дос­туп к венозному руслу.Помните, что применение медикаментов не заменяет реанимационных мероприятий!

Табл. 14. Медикаменты при проведении реанимации

Препарат Путь вве­дения Дозировка Кратность введения
Адреналин 0,1% р-р В/в В/сердеч­но В дно по­лости рта Эндотра­хеально 0,1 мл/год 0,1 мл/год 0,2-0,3 мл/год 0,2-0,3 мл/год + 3-10 мл физрас­твора в зависи­мости от воз­раста Через 1-1,5 мин неэф­фективной реанима­ции вводится началь­ная доза. Повторные дозы вводятся трех­кратно каждые 3-5 минут не­эффективной реанима­ции
Атропин 0,1 % р-р В/в В/сердеч-но В дно по­лости рта Эндотра­хеально 0,1 мл/год 0,1 мл/год 0,2-0,3 мл/год 0,2-0,3 мл/год + 3-10 мл физрас­твора в зависи­мости от воз­раста Через 1-1,5 мин неэф­фективной реанимации вводится начальная доза. Повторные дозы вводятся трехкратно каждые 3-5 минут неэф­фективной реанимации
Преднизо-лон (не обяза­тель­ный пре­парат) В/в В/сердеч-но В дно по­лости рта Эндотра­хеально Доза не менее 1 мг/кг Разовые дозы повторно вводят до 5 раз за время реанимации.
Лидокаин 2% р-р (не обя­затель-ный препа-рат, испо- льзуется при тахиа­ритмиях фибрилля-ции желу-дочков и т. д.) В/в В/сердеч-но Болюсное введе­ние из расчета 2-5 мг/кг в разведе-нии физрас­тво-ром (5-10 мл), затем постоян-ная инфузия из расчета 0,5-2 мг/кг в сутки.  
Натрия би­карбонат 4% р-р (не-обяза­тель-ный пре­парат) В/в 2 мл/кг Указанная доза может быть введена быстро капельно или струйно каждые 15 мин неэф­фек­тивной реанимации.

 

После проведения реанимационных мероприятий, осуществления дос­тупа к венозному руслу, введения медикаментозных препаратов, и при неэффективности проводимых мер, а также в случае оказания реа­ни­мационной помощи больному, находящемуся на лечении в стацио­наре, следует проводить электрическую дефибрилляцию.

При проведении дефибрилляции электроды должны быть смазаны или смочены токопроводящим веществом; кроме лица, проводящего дефибрилляцию, никто не должен касаться больного в момент разряда, для чего перед проведением дефибрилляции реаниматор предупреж­дает помощников; электроды должны плотно касаться кожи постра­давшего в момент разряда во избежание ожога. Начальная доза раз­ряда составляет 2 Дж/кг (1 Дж = 1 Вт.с). При неэффективности первого разряда следующая его доза составляет 4 Дж/кг. Общее количество выполняемых разрядов может доходить до 7.

Прекращают реанимацию при отсутствии эффекта через 25-30 мин, за исключением ситуации, когда пострадавший находится в со­стоянии сильного переохлаждения (температура тела ниже 34оС): уто­пление в холодной воде, замерзание, засыпание снегом и т. д. В этом случае отсчет времени реанимации начинается только после повыше­ния температуры тела до 35,5-36оС.

Реанимационные мероприятия не проводятся: 1) больным с при­знаками биологической смерти; 2) больным с неизлечимыми хрониче­скими заболеваниями или множественными пороками развития, не совместимыми с жизнью; 3) при травме, несовместимой с жизнью.

 

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

ОДН -это патологическое состояние характеризуется неспособно­стью легких обеспечить достаточную оксигенацию организма, не­смотря на максимальное напряжение всех компенсаторных механиз­мов.

ОДН - характеризуется быстрым развитием и представляет наи­большую опасность. Оценка адекватности дыхания должна быть пер­воочередной задачей при поступлении ребенка в стационар в тяжелом состоянии, так как именно нарушения дыхания могут привести к смерти в наиболее быстрые сроки.

К признакам возможного наличия декомпенсированной дыхатель­ной недостаточности относят: а) тотальный цианоз, или акроцианоз; б) тахипноэ, превышающее возрастные нормы более чем на 15-20%; в) брадипноэ, либо патологические ритмы дыхания; г) тахикардию, пре­вышающую возрастные нормы более чем на 15-20%; д) брадикардию, е) участие в дыхании вспомогательных мышц брюшного пресса, меж­реберных мышц, втяжение уступчивых мест грудной клетки, наруше­ние механики дыхания; ж) нарушение функции ЦНС (гипервозбудимость, неадекватность поведения, судороги, либо за­торможенность, вплоть до комы).

При наличии хотя бы одного из указанных признаков должен ре­шаться вопрос о госпитализации в реанимационное отделение и немед­ленном начале интенсивной терапии.

В случае отсутствия указанных признаков ребенок может быть гос­питализирован в соматическое отделение, где необходимо установить причину ОДН (таблицы 15, 16 ).

 

Табл. 15. Наиболее частые причины, приводящие к тахипноэ в за­висимости от вида одышки

 

Характер одышки
Инспираторная (преимущественно за­труднен вдох, западе­ние яремной ямки на вдохе, шумное “стено-тическое” дыхание, в дыхании участвуют межреберные мышцы) Экспираторная (преимущественно затруднен выдох, выдох: вдох= 3:1 и более, часто вздута грудная клетка, в дыхании участвуют мышцы живота ) Смешанная (затруднен и вдох и выдох приблизи­тельно в одинаковой степени)
1.Ложный круп: -вирусный -бактериальный 2.Истинный круп (диф-терия) 3.Стридор 4.Эпиглоттит 5.Инородное тело верхних дыхательных путей 1.Бронхиолит 2.Обструктивный бронхит 3.Приступ бронхи­альной астмы 4.Экспираторный стридор 1.Пневмония 2.Острая сердечная недостаточность 3.Декомпенсиро­ван­ный ацидоз 4.Поражения ЦНС 5.Отравления сали­цилатами

 

Табл. 16. Дифференциальная диагностика заболеваний, приведших к одышке

 

Заболевание Наиболее характерные признаки
Инспираторная одышка
Ложный круп (вирусный) Начало на фоне ОРВИ, острое, длительность заболе­вания от нескольких часов до 1 суток, лающий ка­шель, осиплость голоса, шумное дыхание.
Ложный круп (бактериаль-ный) Болеет 2-3 дня на фоне ОРВИ, признаки токсикоза, эксикоза, повышение температуры, кашель грубый, аускультативно признаки бронхита или пневмонии, шумное дыхание.
Истинный круп (дифте-рия) Выраженная интоксикация, афония, отек слизистых, налеты в полости рта и на миндалинах, отсутствие профилактических прививок в анамнезе
Стридор Состояние и самочувствие не нарушено, болен с ро­ждения, дыхание храпящее, характер дыхания меня­ется при изменении положения тела, других призна­ков ДН нет
Эпиглоттит Начало внезапное, с прогрессированием ДН, сильно выражена интоксикация, температура до 39-40°С, сильные боли в горле, гиперсаливация, дисфагия
Инородное тело Начало внезапное, на фоне полного здоровья, харак­терен кашель мучительный, связь с игрой с мелкими предметами или едой, иногда баллотирование ино­родного тела в трахее при дыхании. Примечание: при подозрении на инородное тело верхних дыха­тельных путей транспортировка больного до боль­ницы ТОЛЬКО в сидячем положении в сопровожде­нии врача. Вызов на себя по санавиации бронхоско­писта для удаления инородного тела. При невоз­можности этого транспортировка больного сидя в сопровожде­нии реаниматолога, имея наготове обо­рудование для интубации или проведения конико­томии.
Экспираторная одышка
Бронхиолит Возраст до 1 года, состояние крайне тяжелое, как правило выраженная ДН, цианоз, эффект спазмоли­тиков незначительный, обилие мелкопузырчатых хрипов
Обструк­тивный бронхит Возраст до 3 лет, чаще всего болеет впервые, при­знаки ОРВИ, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих и влажных хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая
Приступ брон­хи­альной ас­тмы Возраст старше 3 лет, чаще всего заболевание по­вторное, признаков ОРВИ нет, связь приступа с кон­тактом аллергена, дыхание свистящее, за­труд­нен выдох, аускультативно обилие сухих хри­пов в лег­ких, картина с обеих сторон одинаковая
Экспира­торный стридор Состояние и самочувствие не нарушено, болен с ро­ждения, дыхание храпящее, характер дыхания меня­ется с изменением положения тела, других при­знаков ДН нет.
Смешанная одышка
Пневмония Возраст любой, налицо признаки инфекционного заболевания, локальные аускультативные и перку­торные изменения
Декомпен­си-рованный аци­доз Связь с инфекционным заболеванием, дыхание “машинного” типа, кожа бледная с серым оттенком, часто нарушения микроциркуляции
Сердечная не­доста­точность Сердечная патология в анамнезе, тахикардия и глу­хость сердечных тонов, признаки декомпенсации сердечной недостаточности: увеличение печени, влажные хрипы при аускультации
Отравление са-лицила­тами Прием салицилатов на фоне ОРВИ в дозе, превы­шающей возрастную. Дыхание глубокое, частое, с паузами. Сопор или кома ,обильное потоотделение, гиперемия кожи. Нередко признаки нарушения свер­тывания крови (кровотечения, рвота кофейной гу­щей)

 

После установления причины и начала терапии основного заболе­вания, приведшего к ОДН, необходимо проводить лечение синдрома острой дыхательной недостаточности и связанных с ним осложнений по общим принципам. К ним относятся:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей. Особое значе­ние это имеет при оказании помощи на догоспитальном этапе, либо при наличии декомпенсированной ОДН. К методикам вос­станов­ления проходимости дыхательных путей относят на догос­питаль­ном этапе: прием переразгибания головы в шейном отделе, прием выведения нижней челюсти, введение воздуховодов, ИВЛ мето­дом "изо рта ко рту", "изо рта ко рту и носу", "изо рта к носу"; в ма­шине скорой помощи: ИВЛ тугой маской с помощью мешка АМБУ; в медпункте: интубация (или трахеостомия) с последую­щей ИВЛ аппаратными методами в стационаре в усло­виях специа­лизированного отделения.

2. Проведение оксигенотерапии. Методика проведения при различ­ных степенях ОДН представлена в таблице, системы для про­веде­ния оксигенотерапии (кроме аппаратов ИВЛ) - в таблице 17. Сле­дует помнить о токсическом эффекте кислорода, поэтому всем больным, получающим кислород в концентрации свыше 50% не­обходимо дополнительно назначать с антиоксидантной целью ви­тамины Е и С в возрастных дозировках.

3. Улучшение реологических свойств мокроты и облегчение ее от­хождения из дыхательных путей. Основным в данном направлении является назначение адекватной инфузионной терапии, периодиче­ское изменение положения тела, проведение перкуторного или вибрационного массажа, назначение ингаляционной терапии, а также бронхолитиков и муколитиков.

4. Поскольку дыхательная недостаточность, особенно в тяжелых случаях, сопровождается метаболическими нарушениями (ацидоз), необходима их коррекция.

Табл. 17. Методы для подачи кислорода

Система Поток кисло­рода, л/мин Концентрация кисло­рода (FiO2) во вды­хаемом воздухе, %
Носовой катетер 21-24 24-28 28-34 31-38 32-44
Простая маска 8-15 40-60
Масочная частично воз­вратная система 5-7 35-75
Масочная невозвратная сис­тема 4-10 40-100
Маски Вентури 4-12 28-50
Кислородная палатка 5-20 40-100
Системы для проведения дыхания с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ): система Грегори, Мартина-Буера, СРАР 4-20 40-100

 

Табл. 18. Диагностика и оксигенотерапия дыхательной не­доста­точно­сти в зависимости от степени выраженности

 

Сте- пень Клиника Лечение
0 (на­чаль-ные при­з-наки) Одышка не выражена или + 5% от нормы, цианоза нет, в дыхании участвует лишь ос­новная дыхательная мус­ку­латура. Тахикардии нет, ЦНС без особенностей. Из­менения определяются только в газо­вом составе крови Кислородотерапия не пока­зана. Терапия основного за­болевания
1 (ком­пенси-рован-ная) Одышка +10% от нормы без участия вспомогатель­ной мускулатуры, тахикар­дия +10 % от нормы, АД нор­мальное или повышено. Циа­ноз носогубного тре­уголь­ника, проходящий при вдыхании 45% кислорода. ЦНС без особенностей. В газо­вом со­ставе крови оп­реде­ляется дыхательный алка­лоз, гипок­семия, воз­можны признаки метаболи­ческого ацидоза Кислородотерапия: возможна периодическая подача (10-20 минут в течение каждого часа) 30-45% теплого увлаж­ненного кислорода через но­совые кате­теры, либо через носовые ка­нюли, либо в ки­слородной па­латке со скоро­стью 2-8 литров в минуту. При отсутствии эф­фекта по­стоянная подача ки­слорода теми же способами. Назначе­ние седативных препа­ратов не показано
При­знаки пере­хода во 2 сте- пень Одышка +15% от нормы, участвует в дыхании вспо­мо­гательная мускулатура. Циа­ноз носогубного тре­уголь­ника проходит только при вдыхании 60-100% ки­сло­рода. Сердечно-сосуди­стая и нерв­ная система - как в 1 стадии Кислородотерапия: постоян­ная подача теплого увлаж­ненного 60-100% кислорода через но­совые канюли или носовой катетер или кисло­родную па­латку со скоро­стью 8-10 лит­ров в минуту
2 (суб­компе-нсиро-ван- ная) Одышка +20% от нормы, выраженное участие в ды­ха­нии вспомогательной муску­латуры, дыхание час­тое по­верхностное. Тахи­кардия +15% от нормы, АД повы­шено. Кожные по­кровы бледные, иногда ак­роцианоз, исчезающий при вдыхании 100% кислорода. При­знаки гипок­сического по­ражения ЦНС: двига­тельное и речевое бес­по­койство. В газовом составе крови от­мечается гиперкап­ния, вы­раженный метаболи­ческий ацидоз, снижение парци­ального содержания кисло­рода крови Кислородотерапия: постоян­ная подача увлажненного теплого 60-100% кислорода в кисло­родную палатку со ско­ростью до 8-10 литров в ми­нуту. При выраженном бес­покойстве на­значение седа­тивных препара­тов (ГОМК 50 мг/кг). При от­сутствии эффекта в течение 1,5-2 часов или при переходе в 3 стадию - интубация трахеи и перевод ребенка на дыхание с ПДКВ (системы Грегори, Мар­тина-Буера, СРАР)
При­знаки пере­хода в 3 ста­дию Прекома, кома, судороги Интубация и перевод ребенка на ИВЛ (параметры см. ниже)
3 (де­компенсиро­ван-ная) Брадипноэ, патологические ритмы дыхания, признаки распада дыхательного цен­тра (дыхание диафрагмы и груд­ной клетки в противо­полож­ных фазах), кива­тельные движения головы, заглатыва­ние воздуха, рез­кое западе­ние грудины на вдохе, резко выраженное участие вспомо­гательных мышц в дыхании. Бради­кардия, АД снижено. Циа­ноз или резкая бледность кожных покровов, умень­шающиеся только при ги­пер­вентиляции. Кома, су­дороги, или полная ато­ния мышц Интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ. Начальные параметры ИВЛ до определения (по возмож­ности) газового состава или насыще­ния гемоглобина О2 (SaO2) крови. При использовании аппа­ра­тов, работающих по объему: ДО=10-15 мл/кг, ЧДД +10-15% от нормы, давление вдоха (Рвд)=10-40 см вод. ст. в зави­си­мости от возраста, давление вы­доха (Рвыд)=1-2 см вод. ст.; процентное содержание кисло­рода во вдыхаемой смеси (FiO2) =60-70%. При использовании аппа­ра­тов, работающих по давлению: ЧДД +10-15% от нормы, FiO2 60-70%. Время вдоха (Твд): недоно­шенные 0,45; новорожденные 0,50-0,55; 1-3 мес 0,60-0,65; 3-6 мес 0,65-0,70; 1-3 года 0,75-0,85; 3-6 лет 0,85-0,90; 6-9 лет 0,95-1,05; 14 лет и взрослые 1,55-2,55. Вдох : выдох - недоношенные 1:1,4; новорожденные 1:1,5; 1-3 мес 1:1,6-1:1,7; 6 мес 1:1,8; 1 год 1:1,9; старше года 1:2. Рвд: недоношенные 10 см вод. ст.; новорожденные 15-17 см вод. ст.; 3мес -1 год 20-22 см вод. ст.; 3-6 лет 25-28 см вод. ст.; 9-10 лет 30-35 см Н2О; 12-14 лет 35-40 см вод. ст. Рвыд: у недоношенных с СДР 4-6 см вод. ст.; во всех ос­таль­ных случаях 1-2 см Н2О
Остановка дыхания и сердца, глубокая кома Реанимационные мероприя­тия и проведение ИВЛ (см. выше)

 

Оценка состояния больного с дыхательной недостаточностью должна проводиться часто, при неэффективности проводимой терапии в течение 1-1,5 часов, либо при появлении признаков, угрожающих жизни состояний, усиливается интенсивность терапии и на консульта­цию вызывается реаниматолог. В таблице 19 представлены лабора­тор­ные и клинические признаки, определение которых говорит об эф­фек­тивности проводимых мероприятий.

 

Табл. 19. Критерии эффективности лечения ОДН

 

Признаки Эффективность прово­димых мероприятий Неэффективность проводи­мых мероприятий
Клинические признаки
Цианоз Уменьшение или отсут­ствие Не изменяется, либо нарастает
Одышка Исчезает или уменьша­ется Не изменяется, либо нарас­тает, либо урежение дыхания, сопровождающееся наруше­нием ЦНС
Тахи­кар-дия Уменьшается или исче­зает Нарастает, либо отмечается склонность к брадикардии совместно с поражением ЦНС
Состоя­ние ЦНС Уменьшается или исче­зает беспокойство или, напротив, восстанавли­вается нарушенное соз­нание Динамика отсутствует, либо нарастает беспокойство или заторможенность
Состоя­ние кож­ных по­кровов Уменьшение или исчез­новение признаков вы­раженного нарушения микроциркуляции (грубая мраморность, положительный с-м "белого пятна", холод­ные конечности) Отсутствие положительной динамики или появление гру­бых нарушений микроцирку­ляции
Лабораторные данные
Показа­тели газо­вого со­става крови рО2 > 80 мм рт. ст. рСО2 < 50 мм рт. ст. НСО3< 30мэкв/л, рН около 7,3 РО2 < 60 мм рт. ст., рСО2> 60 мм рт. ст.. 19 мэкв/л< НСО3 > 40 мэкв/л, рН < 7
SaO2 Около 89-90% Ниже 89 %

 

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что оценка состояния больного должна проводиться в комплексе, а приведенные выше дан­ные могут служить лишь примерными ориентирами в этом.

 








Дата добавления: 2015-04-10; просмотров: 7605;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.026 сек.