Оценка эффективности лечения

Конечной целью любого лечения (кроме хосписного) является выздоровление пациента. Но это процесс многоэтапный. Многоэтапность лечения вообще, а в медицине критических состояний особен­но, предполагает обязательность дозированного лечебного воздей­ствия с максимально частой проверкой результата. Эффективность лечения вообще проверяется по реакции всего организма и по реакции функциональной системы - мишени, по специфическим для данной системы и по неспецифическим признакам. И все это оцени­вается во взаимосвязи. Ведь ясно, что восстановление с помощью ИВЛ газообмена при легочной патологии вовсе не означает не толь­ко выздоровления, но и устранения этой патологии.

Курортологические методы необязательно предусматривают этапную оценку эффективности лечения-реабилитации не только посистемно, но и относительно общего состояния организма. Важно, чтобы в итоге восстановилась работоспособность. Для интенсивной же медицины типичным является применение мощных, узко направ­ленных лечебных средств с обязательным их дозированием. Такое лечение предполагает необходимость этапной оценки эффективнос­ти посистемно с последующей формулировкой заключения по дина­мике общего состояния пациента. Но каждая функциональная систе­ма действует как сложный комплекс, составные части которого мо­гут иметь различную степень расстройств и неодинаково отвечать на лечебные воздействия. Потому интенсивная санация дыхательных путей, например, может завершаться значительно раньше, чем этап управляемого дыхания, и наоборот. То же можно сказать о продол­жительности применения отхаркивающих и антибактериальных средств. Каждое из реаниматологических лечебных средств должно применяться точно в такой дозе и точно так продолжительно, пока обеспечивается положительный результат. А для соблюдения такой точности требуются четкие диагностические критерии. К сожалению, и в интенсивной медицине нередки лечебные назначения по принци­пу "от головы - пирамидон, от живота - бесалол" без трудных раз­мышлений, сколько нужно в данном случае этого "пирамидона-бесалола", как долго его применять. Тонны бесполезно потраченных антибиотиков, тысячи поврежденных недозированным раздуванием манжеты трахеи вызывают у неравнодушных коллег по меньшей мере чувство досады. На пациентах это отражается более значимо.

А имеются ли вообще точные критерии оценки реаниматоло­гических мероприятий посистемно и поэтапно? Имеются. И необяза­тельно в образе сложных электронно-ультразвуковых или иммуно-биохимических методов. Преклоняясь перед достижениями науки и техники, не стоит пренебрегать возможностями, которыми ПРИРО­ДА наделила человека. Острое зрение, тонкий слух, чувствительные пальцы врача - эти диагностические средства не менее важны, чем аппараты АЛОКА, МИКРОАСТРУП и прочие. Правда, к этим дарам ПРИРОДЫ необходимо еще приложение в виде головы да еще со­страдание.

Ну как может реаниматолог оценить результат своей работы с помощью глаза, уха, пальцев?

Перед формулировкой ответа на этот вопрос требуется целый ряд уточнений.

Можно ли считать нормальным призыв к опоре на собственные (реаниматолога) силы? Конечно, нельзя. Конечно, решение диагности­ческих задач реаниматолог должен обосновывать информацией от соответствующего оснащения. Уместно напомнить, какой рывок в своем развитии совершила реаниматология в первые после зарождения годы. Почему же в современной реаниматологии сенсационные успе­хи не так часты? Ведь техническое, да и методологическое, обеспече­ние интенсивной медицины сейчас много совершеннее, чем 20 - 30 лет назад. Почему же почти не снижается смертность от стафилокок­ковой пневмонии, например? А ведь есть достаточно мощные анти­бактериальные средства. Очевидно, что успешность реанимации оп­ределяется не только совершенным оснащением. Может быть, сен­сационные реаниматологические успехи прошлых лет объясняются тем, что совершенное техническое оснащение попало в руки специалис­тов, обученных раньше с максимальной пользой оперировать инфор­мацией, добытой с помощью вышеупомянутых органов чувств. За показаниями современных диагностических приборов коллеги нередко теряют из поля зрения целостный организм. Наиболее достоверная оценка пациента в единстве всех его функциональных систем воз­можна только тогда, когда врач использует результаты сложных методов обследования для уточнения сведений, полученных при пря­мом общении с пациентом (осмотр, выслушивание, пальпация).

К сожалению, в отечественных провинциальных больницах имеющееся диагностическое оснащение не всегда обеспечивает кол­лег соответствующей информацией еще и потому, что у некоторых из них нет стремления к всестороннему обследованию. Это уже тема для особого разговора. Коллегам, не использующим имею­щийся электрокардиоскоп при длительном эндотрахеальном нарко­зе, вряд ли будет интересно читать следующие рассуждения об эле­ментарных методах оценки эффективности лечения. Да и не им эти рассуждения адресованы.

Возвращаемся к диагностике с помощью органов чувств, сознавая, что в реаниматологии это плохо. Но еще многим реаниматологам приходится работать именно в условиях, когда самыми на­дежными диагностическими средствами являются органы чувств. Что­бы при этом они могли спасать хоть некоторых из пациентов, нужен солидный опыт, приобретаемый ценой человеческих жизней. Автор надеется хотя бы частично эту цену снизить.

Если врач хочет повысить эффективность своих лечебных мероприятий, он сразу должен осознать неизбежность увеличения количества требующейся при этом работы. В условиях дефицита ле­чебно-диагностического оснащения от соблюдения этого принципа уклониться тем более невозможно.

Как именно должна увеличиться работа?

Что касается совершенствования диагностики (обсуждается оценка эффективности лечения), то оно осуществляется через сле­дующие направления.

1. Заранее определяется перечень доступных показателей эффективности реаниматологических методов поэтапно, посистемно, для всей интенсивной терапии и касательно всего организма.

2. Определяются этапы оценок лечения в типовых ситуациях.

3. Принимается для себя перечень функциональных систем, на которые делится весь организм. Следует напомнить, что общепри­нятой систематизации организма пока не существует (раскройте ог­лавления различных монографий по физиологии). Отсутствие еди­ной систематизации организма значимо для организаторов, а каж­дый врач-лечебник без особого ущерба для своего дела может во­оружиться любой схемой функциональных систем организма. Важ­но только, чтобы каждая частица последнего имела свое место в схеме.

4. Из доступных диагностических методов отбираются необхо­димые для оценки каждой из функциональных систем.

5. Определяется перечень диагностических методов, выполнимых с помощью других учреждений расположенных недалеко.

6. Исправляется организация работы в учреждении, когда все вышеперечисленные мероприятия задействуются при минимальном вмешательстве организатора.

Если поток диагностической информации запущен, реаниматологу остается только освежать знания и на их основе делать выводы из полученных диагностических сведений.

Ну а автору остается подсказать читателю принцип подбора диагностических критериев оценки системы дыхания.

И еще раз уместно подчеркнуть, что любое совершенствование нелегкого труда интенсивистов неизбежно сопровождается рос­том рабочей нагрузки. Но эти затраты многократно перекрываются улучшением конечного результата интенсивного лечения.

Таккак же именно молодой энтузиаст должен поднапрячься, чтобы оптимально помочь своему пациенту? Что касается оценки эффективности санации системы дыхания, то здесь никакого сверхъе­стественного напряжения не требуется. Для начала нужно вклю­чить в перечень своих практических приемов все, упоминаемые на курсе пропедевтики внутренних болезней. Конечно, после первых уроков третьекурсника у постели больного а памяти остаются мига­ющие лампочки приборов, светящиеся экраны, звуки сигнализации и т.п. Разве запомнишь на таком фоне ощущение голосового дро­жания грудной клетки или перкуторный звук? Не запомнил - учи за­ново. Не хочешь учиться, значит, твоя совесть будет загружаться все новыми смертями. Как ни петушись, представляя свою неприча­стность, этот груз не стряхнуть. Сколько лет живут анестезиологи? Ведь, как правило, при реаниматологическом обследовании систе­ма дыхания оценивается только через аускультацию на фоне неиз­бежных впечатлений от общего осмотра. В большинстве случаев те­кущей работы интенсивистов провинциальных больниц это сходит с рук. Пациентов, жизнь которых поддерживается только руками реаниматологов, в отечественных отделениях реанимации все-таки мень­шинство. Но если надо что-то уточнить, зовут рентгенолога, эндоскописта, пульмонолога и пр. Стремление спихнуть с себя часть груза ответственности вполне извинительно. А вот преподносить вызовы консультантов как собственную заботу об углубленном об­следовании пациента не стоит. Любой коллега за этой показухой разглядит твою никчемность. Конечно, консультанты нужны, но только после того, как ты, самостоятельный лечащий врач, исполь­зуешь все собственные возможности.

Диагностические возможности врача, вооруженного только - органами чувств, многократно описаны (полистайте любой справоч­ник симптомов и синдромов). В данном случае к рекомендации вспом­нить азбучные истины достаточно добавить только некоторые сове­ты о принципах формирования диагностической задачи.

1. Любая функциональная система должна оцениваться по ПРЕДЕЛЬНО максимальному числу АНАЛИЗИРУЕМЫХ симптомов. Выделение двух слов потребовалось для акцента на двух обстоятель­ствах. За допустимым ПРЕДЕЛОМ обследования оно превращается в самоцель. Это неприемлемо. Симптомов определяется не боль­ше, чем врач способен ПРОАНАЛИЗИРОВАТЬ.

2. За время критического состояния пациента перечень анали­зируемых симптомов не уменьшается, при этом соблюдается зара­нее определенная периодичность оценки каждого из них.

3. Периодичность оценки функциональной системы соответству­ет заранее определенным этапам лечения.

Любое обследование больного человека должно завершать­ся формулировкой диагностического заключения. В медицине кри­тических состояний важным является сочетание оценки общего состояния с определением роли повреждения каждой из функ­циональных систем в формировании этого состояния. Выделение при этом ведущего патогенетического звена позволяет, т.е., фо­кусировать лечебный комплекс.

Формулирование диагностического заключения начинается с оценки состояния каждой из функциональных систем. Автор начина­ет эту работу с оценки системы дыхания. Принцип формулирования общего диагностического заключения будет представлен позже, а прежде обговорим принцип оценки отдельной (в данном случае - дыхательной) системы.

Еще до начала обсуждения этой темы нелишне предупре­дить скептическое предположение читателя о нудном повторе­нии стольких попыток навязать принципы реаниматологической оценки состояния больного. Помимо многих отечественных оце­ночных схем (К.В. Судаков, 1987) появились сообщения об очень эффективных зарубежных (TISS, АРАСНЕ I, II, III и др.) системах оценки критического состояния больного человека (А.П. Зильбер, 1995; В.И. Картавенко, А.А. Бармина, 1997). Обсуждение достоинств и недостатков всех этих схем-систем находится за пределами решаемых здесь задач. Достаточно заметить, что, если предлагаемые методы не вызывают никакого энтузиазма, значит, они несовершенны. Поэтому вполне закономерны все новые предложения, в том числе и излагаемые здесь. Но есть еще и иной побудительный мотив. Дело в том, что все упомяну­тые выше предложения наделены общим дефектом. Оценка всего организма формулируется напрямую из оценок симптомов. Поскольку для сложного организма характерна многоуровневая система организации функций, постольку и оценивание его дол­жно быть многоуровневым. В общем работа реаниматологов это­му соответствует. Нами принят синдромный принцип лечения.

Само по себе упоминание синдрома может спровоцировать цепную реакцию вопросов-возражений. На представленных здесь страницах эта реакция отражена не будет. Автор убежден, что ди­агностическая схема СИМПТОМ-БОЛЕЗНЬ порочна. Для организа­ция диагностики более приемлемы принципы, изложенные отече­ственными корифеями (В.Х. Василенко и соавт., 1977; К.Е. Тарасов, 1989). В соответствии с этими принципами между анализом симп­томов (даже очень патогномоничных) и синтезом диагноза должно формулироваться некое промежуточное заключение, определе­ние синдромов. Пользуясь отсутствием общепринятой формули­ровки синдромов, автор и предлагает а качестве этой самой "промежности" оценку функциональных систем. Эта идея в общем согласуется с материалами некоторых публикаций в отечественной печати (О.С. Мишарев и соавт., 1990; В.П. Шано и соавт., 1988). Разговор о синдромах нельзя закончить без изложения авторской трактовки слова СИНДРОМ.

Состояния, описанные в справочнике И.М. Матяшина и соавт. (1975), в большинстве своем, по моему убеждению, могут имено­ваться симптомокомплексами, болезнями, но никак не синдромами. Да, они прижились во врачебном лексиконе и десятилетия (столетия) ассоциируются со словом СИНДРОМ. Но медицина развивается. Из­менилось вековое представление об артериях как сосудах, несущих воздух. И словом СИНДРОМ, возможно, будут обозначать только особые состояния функциональной системы. Можносебе представить, насколько упростится тогда диагностическая работа реаниматологов. А пока наша братия вынуждена продираться через диагностические дебри,без общепринятого определения и СИНДРОМОВ, и ФУНКЦИ­ОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ.

Так как же здесь предлагается оценивать функциональные си­стемы? В степенях тяжести? В баллах?

Кудакак проще. При всех попытках разделить некую совокуп­ность клинического материала на группы ставилась цель максималь­но конкретизировать лечебную тактику. Чем больше групп, тем конкретнее лечебный комплекс для каждой из них. Группы маркируются или степенью выраженности некоего признака, или определенным числом баллов. Но поставленная цель всегда ока­зывается недостижимой из-за обилия возмущающих факторов.

Для оценки функциональных систем здесь предлагается ограничиться применением минимального набора цифр: -1, 0, +1, что соответствует ухудшению, стабильному состоянию, улучшению оцениваемого объекта (в данном случае это система дыхания). Вы­вод об ухудшении, стабилизации или улучшении системы дыхания делается на основе аналогичным образом полученных оценок симп­томов, характеризующих систему дыхания. Каких именно симпто­мов? Общеизвестных. Чем больше их набор, тем меньше влияние субъективизма в определении оценки. Еще важно, чтобы однажды принятый перечень анализируемых симптомов не менялся до конца наблюдения (по крайней мере, у конкретного пациента).

Само собой разумеется, термины УХУДШЕНИЕ или УЛУЧШЕНИЕ применимы не для сиюминутной оценки, а для итога более-менее длительного наблюдения. Какова же длительность? Продолжительность наблюдения соответствует этапности, принятой лечащим врачом, периодам, в течение которых выполняется типо­вой лечебно-диагностический комплекс. Эти периоды могут длить­ся час, а могут и смену, сутки или несколько дней.

В любом случае из преобладающих оценок анализируемых симптомов вытекает оценка функциональной (в данном случае - дыхательной) системы.

Дальнейшим изложением будет демонстрировано формирование из оценок функциональных систем оценки общего состояния больного.

Этими строками заканчивается диагностическая часть главы, ко­торой начался посистемный разбор МЕЛОЧЕЙ в интенсивной меди­цине. Для не удовлетворенных отсутствием конкретных рекоменда­ций уместно еще напомнить, что замысел сего опуса заключается не в инструктаже, а в стремлении навязать читателям размышления (пусть на фоне досады) об основах своей профессиональной дея­тельности. Предпочитающим не размышлять предлагается отложить это чтиво подальше.