Интерпретация симптомов

Очень важное значение имеет правильный сбор диагностичес­ких признаков. Но симптомы, какими бы патогномоничными они ни были, это всего лишь исходный материал для формулировки диагно­стического заключения. Интерпретация их - занятие не менее значи­мое, чем накопление. ПЕРВОЙ исходной предпосылкой правиль­ности диагностического заключения является сознание необходимо­сти комплексной оценки выявленных симптомов. Каждый признак рас­сматривается во взаимосвязи с остальными. Пренебрежение этой предпосылкой приводит в лучшем случае к разочарованиям, а иног­да и к трагическим осложнениям. Одной из наиболее частых, можно сказать классических, ошибок при оценке системы дыхания является безоглядная ориентировка на цианоз. Отсутствие его без учета анемии расценивается как признак адекватности дыхания, что особенно опасно при решении вопроса о необходимости продленной искусственной вентиляции легких. Если в отдельности считаются допустимыми однократно определенные ра О₂ 70 - 60 torr, раСО₂ 55 - 80 torr, артериовенозный шунт 3 - 7% от МОК, то их сочетание между собой или с другими тревожными признаками свидетальствует о необходимости интенсивной коррекции в системе дыхания. Показания к ИВЛ ставятся при еще нормальном напряжении кисло­рода в артериальной крови, если отмечена гипервентиляция с нара­станием гипокапнии. Дополнительным подтверждением показаний к ИВЛ служат многие функциональные пробы: неспособность паци­ента достичь разрежения на вдохе 25 см вод.ст., снижение ЖЕЛ до 15 мл/кг, а объема форсированного выдоха до 10 мл/кг (В.Л. Кассиль, 1987). Эти пробы вполне доступны в любой больнице, где есть анестезиолог.

Перевод пациента на управляемое или самостоятельное дыха­ние - одна из ситуаций, где допускается особенно много ошибок. Ниже приведен перечень признаков, приоритет каждого из кото­рых можно оспаривать, но любое сочетание их должно быть пово­дом для обсуждения вопроса о необходимости управляемого дыха­ния:

- апноэ,

- патологический ритм дыхания,

- тахипноэ больше 20 в 1 мин при нормальной температуре и без гиповолемии,

- утрата способности создавать разрежение на вдохе 25 см вод.ст.,

- раО₂ меньше 70 torr при дыхании кислородом через маску,

- отношение вентиляции мертвого пространства к дыхательному объему больше 0,6,

- не устойчивая гемодинамика,

- перенесенная операция по поводу перитонита, который начался за сутки до нее или раньше,

- если перед вышеуказанной операцией отмечались острая дыхательная недостаточность, интоксикация, неустойчивая гзмодинамика,

- после релапаротомии на фоне перитонита,

- повторение приступа эклампсии,

- нарушение сознания вне приступаэклампсии,

- гемостатическая релапаротомии на фонетяжелого токсикоза беременных,

- кровопотеря больше 40 мл/кг со снижением АДс до 70 тогт при любой операции,

- все случаи кровопотери больше 50 мл/кг,

- любые осложнения операции и анестезии.

Управляемое дыхание, а особенности искусственная вентиля­ция легких через эндотрахеальную трубку, само по себе является агрессивным лечебным методом. Не прекращается поток публика­ций с описанием осложнений ИВЛ, методов их профилактики и лече­ния (Ф.С. Глумчер и соавт., 1996). Тем не менее интенсивисты вынуждены применять этот лечебный метод в течение многих часов (суток), т.ч. преждевременный перевод пациентов на самостоятель­ное дыхание чреват более сарьезными осложнениями, чем продолжение ИВЛ. Прекращение ИВЛ возможно при сочетаниях следую­щих признаков:

- положительная динамика при многократных пробных отключениях респиратора после многодневной ИВЛ; заклю­чительная проба оценивается в течение 2 часов;

- дыхательный объем не меньше 8 мл/кг,

- усилие вдоха не меньше 20 см вод.ст.,

- ЖЕЛ не менее 15 мл/кг;

- эпизодическая тахикардия не должна превышать 120 в 1 мин;

- содержание гемоглобина в крови не ниже 90 г/л;

- диурез не меньше 50 мл/час;

- стабильные функции систем дыхания, кровообращения, выделения.

Если ИВЛ продолжалась больше шести суток, то переходный период занимает не меньше двух дней (М.Б. Добсон, 1989; В.Л. Кассиль, 1987; А. Рид, 1995; В.Н. Серое, 1987).

При использовании современной диагностической аппарату­ры ее показания нередко воспринимаются как истина в последней инстанции без учета всего клинического комплекса симптомов. Выз­ванные подобными ошибками упреки в адрес специалистов по фун­кциональной диагностике являются не более чем попыткой свалить вину с больной головы на здоровую. Только лечащему врачу при­надлежит решающее слово и в формулировании диагностического заключения, и в определении лечебного комплекса.

Стремление правильно отразить в диагностическом заключе­нии истинное состояние пациента предполагает, что оцениваемые симптомы рассматриваются в связи с условиями их определения. Это ВТОРАЯ предпосылка правильности интерпретации симптомов. Гипокапния, выявленная при анализе капиллярной крови, выдавленной из пальца в лабораторную трубочку, никак не характеризует функцию внешнего дыхания, потому что является следствием потери кровью углекислого газа а момент взятия пробы. Истинные показатели этой функции получаются при анализе артериальной крови, не контактировавшей с воздухом.

Не следует отвергать наличие плеврального выпота только на основании отсутствия "уровня жидкости" на рентгенограмме, сделанной в положении пациента на спине (вертикальным лучом). Во-пер­вых, "уровень" обнаруживается только при наличии газа над выпотом, а во-вторых, снимок должен быть сделан горизонтальным лучом.

Если ИВЛ продолжалась больше шести суток, то переходный период занимает не меньше двух дней (М.Б. Добсон, 1989; В.Л. Кассиль, 1987; А. Рид, 1995; В.Н. Серое, 1987).

При использовании современной диагностической аппарату­ры ее показания нередко воспринимаются как истина в последней инстанциибез учета всего клинического комплекса симптомов. Выз­ванные подобными ошибками упреки в адрес специалистов по фун­кциональной диагностике являются не более чем попыткой свалить вину с больной головы на здоровую. Только лечащему врачу при­надлежит решающее слово и в формулировании диагностического заключения, и в определении лечебного комплекса.

Стремление правильно отразить в диагностическом заключе­нии истинное состояние пациента предполагает, что оцениваемые симптомы рассматриваются в связи с условиями их определения. Это ВТОРАЯ предпосылка правильности интерпретации симптомов. Гипокапния, выявленная при анализе капиллярной крови, выдавленной из пальца в лабораторную трубочку, никак не характеризует функцию внешнего дыхания, потому что является следствием потери кровью углекислого газа в момент взятия пробы. Истинные показатели этой функции получаются при анализе артериальной крови, не контактировавшей с воздухом.

Не следует отвергать наличие плеврального выпота только на основании отсутствия "уровня жидкости" на рентгенограмме, сде­ланной в положении пациента на спине (вертикальным лучом). Во-пер­вых, "уровень" обнаруживается только при наличии газа над выпотом, а во-вторых, снимок должен быть сделан горизонтальным лучом.

Требования к соблюдению стандартных условий при выполнении диагностических мероприятий в интенсивной медицине часто не соблюдаются. И с этим фактом приходится считаться даже при очень критичном отношении к нарушениям стандарта обследования. По­этому в практике интенсивиста особую важность приобретает при­менение диагностических методов или оценка симптомов, характе­ризующих одну и ту же функцию с различных, т.е. исходных, пози­ций. Это ТРЕТЬЯ предпосылка правильности интерпретации симпто­мов. Способность пациента к адекватному самообеспечению кисло­родом при самостоятельном дыхании оцениватся не только по со­стоянию легких, но и по состоянию мышц, по сродству гемоглобина к кислороду и т.п.

Перечисленные выше критерии возможности перевода пациента на самостоятельное дыхание как раз позволяют оценить орга­ны, обеспечивающие эту функцию.

Принимая во внимание диапазон нормальных колебаний отдель­ных показателей, а также возможные погрешности их определения, более достоверными показателями являются подтвержденные повторно (ЧЕТВЕРТАЯ предпосылка). Это условие распространяется и на оценку адекватности дыхания по показателям газов крови (В.Л.Кассиль, 1987).

Конечно, наиболее ценная диагностическая информация полу­чается, если современное оснащение сочетается с наличием навы­ков его использования. Но и такие простые симптомы, как кашель, мокрота, хрипы, могут представлять собой диагностическую цен­ность при правильной интерпретации.