Предоперационная подготовка.

Цель — выведение больного из крайне тяжелого состояния и создание условий для оперативного вмешательства. На этом этапе наряду с премедикацией проводят антишоковую терапию, при необходимости применяют препараты положительного инотропного действия.

Неотложные мероприятия — введение желудочного зонда, катетеризация полой вены, налаживание ин-фузионной терапии, катетеризация мочевого пузыря, предупреждение аспирации, улучшение функции легких.

Операцию следует начинать при стабильных или относительно стабильных показателях гемодинами-ки, устранении наиболее опасных нарушений водно-электролитного баланса. Общая продолжительность предоперационной подготовки, проводимой нередко на операционном столе, колеблется от 2 до 3 ч, иногда больше.

Интраоперационный период.Продолжается активная инфузионная терапия, осуществляется ИВЛ с уточненными параметрами, проводят аспирацию из желудка, кардио-мониторинг. При недостаточном диурезе — терапия диуретиками. Растворы калия, как правило, не вводятся, особенно если снижен

диурез и повышен уровень калия в крови. Применяют препараты, снимающие вазоспазм и улучшающие почечную перфузию (а-адренобло-каторы, дроперидол, глюкозоново-каиновая смесь). Обезболивание должно быть многокомпонентным, обязательна достаточная релаксация брюшной стенки, чтобы хирург мог провести ревизию брюшной полости и выполнить операцию. При крайне тяжелом состоянии больного выполняется наиболее простая, кратковременная, но достаточная операция для предупреждения дальнейшего развития процесса.

Ближайший послеоперационный период.При выраженной ДН проводится пролонгированная ИВЛ с уточненными параметрами газов крови. Производят периодическое отсасывание секрета из ТБД и раздувание легких с помощью мешка «Амбу». Продолжается инфузионная терапия, во время которой проводится уточненная коррекция водно-электролитного баланса в соответствии с клиническими и лабораторными данными. Назначается ге-парин в дозе 20 000—30 000 ЕД/сут, несмотря на коагулопатию потребления. При необходимости применяются сердечно-сосудистые средства, предпочтение следует отдавать бета-!-стимуляторам с коротким периодом полувыведения. Назначение дигоксина проблематично в связи с частой послеоперационной почечной недостаточностью и гипо-калиемией. Показаны применение гамма-глобулина, использование жаропонижающих средств при ги-пертермии, иногда охлаждения. Общий объем инфузионных растворов в течение первых суток — от 2,4 до 3 л/м².

Примерный состав инфузионных сред, применяемых в течение первых суток: полиглюкин (400 мл) или раствор крахмала (HAES-стерил, волекам), реополиглюкин (400 мл), желатиноль (400 мл), 20 % раствор

альбумина (100—200 мл), или плазма, или протеин, изотонические электролитные растворы — до 2 л и более, 20 % раствор глюкозы (500— 800 мл), натрия гидрокарбонат по показаниям. Раствор калия — на 1 — 2-й день после операции, если нет противопоказаний. При септическом шоке программа лечения может быть значительно изменена. HΠ после ликвидации острой дегидратации и шока.

Примерная схема лечения. В 1-й день — терапия шока и экстренная операция. При сниженном диурезе — маннитол или другие диуретики. Вводят плазму, плазмо-замещающие и электролитные растворы, растворы глюкозы, кровь при гематокрите ниже 0,3. Применение антибиотиков — с момента поступления больного в стационар (по возможности с учетом антибио-тикограммы) в течение 10 дней. Ин-фузионная терапия — в среднем 4— 6 дней. ПП сразу же после ликвидации острой дегидратации и шока, продолжительность в среднем 4—5 дней. После прекращения инфузи-онной терапии — переход на слизистые отвары и постепенное расширение диеты. Охлаждение больного может быть выполнено в течение первых 2 дней пребывания его в клинике.