Предоперационная подготовка

А. Информированное согласие.Процедура согла­сия на эпидуральную анестезию аналогична тако­вой для спинномозговой, включая информацию о возможной головной боли. Обязательно следует отметить, что риск непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки в опытных руках отно­сительно низок (< 1 %), но даже если это случится и приведет к головной боли, эпидуральное плом­бирование кровью эффективно устранит нежела­тельное осложнение. Больного необходимо проин­формировать, что не исключена катетеризация эпидурального пространства для послеоперацион­ной аналгезии. Если планируется эпидуральное введение опиоидов, важно предупредить о возмож­ных осложнениях — депрессии дыхания, кожном зуде, задержке мочи, а также о характере послеопе­рационного наблюдения и инструментального мо­ниторинга.

Б. Анамнез и физикальное обследование.Пред­операционное обследование соответствует прин­ципам, описанным для спинномозговой анестезии. При эпидуральной анестезии некоторые сопут­ствующие заболевания требуют проведения особо тщательного физикального и лабораторного об­следования. Например, у рожениц с преэклампси-ей высока вероятность коагулопатии (что распоз­нается по удлинению протромбинового или частичного тромбопластинового времени) и тром-боцитопении, поэтому они представляют группу повышенного риска сосудистых осложнений, обусловленных введением эпидуральной иглы и установкой катетера; следовательно, преэкламп-сия — показание для исследования тромбоцитов и коагулограммы.

При таких пороках сердца, как аортальный сте­ноз или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, больные не переносят резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления. В таких случаях либо отказывают­ся от эпидуральной анестезии, либо вводят анесте­тик очень медленно.

Характер планируемой операции также влияет на выбор методики эпидуральной анестезии. Эпи­дуральная анестезия показана при операциях на нижних конечностях, промежности, органах малого таза, тазобедренных суставах, органах нижнего (а иногда и верхнего) этажа брюшной полости: эти анатомические области соответствуют тем уровням спинного мозга, которые могут быть адекватно бло­кированы при эпидуральном введении анестетика. Вместе с тем эпидуральная анестезия не всегда обеспечивает полноценную блокаду наиболее круп­ных нервных корешков, поэтому ее использование не рекомендуется при вмешательствах в области дер-матомов L₅ и S₁ (голень и стопа). При кратковремен­ных вмешательствах на голени и стопе в случае на­личия противопоказаний к общей анестезии следует предпочесть спинномозговую анестезию.

В. Лабораторное исследование.Аналогично лабораторному исследованию перед спинномозго­вой анестезией.

Г. Премедикация.Премедикация перед эпиду­ральной анестезией фактически идентична преме­дикации перед спинномозговой. Одновременно роль премедикации возрастает, потому что исполь­зуется игла большего диаметра. Кроме того, эпиду-ральное пространство пунктировать труднее, чем субарахноидальное. Перед пункцией необходимо получить информированное согласие, добиться хорошего взаимопонимания с больным, ввести ан-ксиолитики и, возможно, аналгетики. Если больной недоступен контакту или возбужден, то высок риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и даже повреждения структур ЦНС.