Препараты

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) является старейшим из НПВС. Аспирин – торговая марка ацетилсалициловой кислоты, предложенная первым производителем препарата –компанией "Байер" (Германия). С течением времени в большинство стран мира оно трансформировалось в генерическое.

Фармакодинамика аспирина зависит от суточной дозы: вмалых дозах (30-325 мг) он вызывает торможение агрегации тромбоцитов; в средних (1,5-2 г) – анальгезирующее и жаропонижающее действие; в больших (4-6 г) – противовоспалительное.

Аспирин хорошо всасывается в ЖКТ. Всасывание аспирина усиливается при измельчении таблетки и приеме ее с теплой водой, а также при использовании “шипучих” таблеток, которые перед приемом растворяются в воде. Период полувыведения аспирина составляет всего 15-20 мин. Под действием эстераз слизистой желудка, печени и крови от аспирина отщепляется салицилат, который обладает основной фармакологической активностью. Максимальная концентрация салицилата в крови развивается через 2 ч после приема аспирина, его перриод полувыведения составляет 4-6 ч. Метаболизируется в печени, выделяется с мочой, причем при повышении рН мочи (например, в случае назначения антацидов) выведение усиливается.

Наиболее специфичными нежелательными реакциями при применении аспирина являются гастротоксичность (эрозии, язвы и др.), повышенная кровоточивость, реакции гиперчувствительности и синдром Рея.

Повышенная кровоточивость и удлинение времени кровотечения обусловлены необратимым нарушением агрегации тромбоцитов. Нормальные показатели свертывания восстанавливаются только через 7-10 дней после образования новых тромбоцитов. Поэтому аспирин не следует применять у пациентов со склонностью к кровоточивости (гемофилия, геморрагический диатез).

Реакции гиперчувствительности могут проявляться кожной сыпью, бронхоспазмом. Существует особая нозологическая форма – синдром Фернан-Видаля ("аспириновая триада"): сочетание полипоза носа и/или придаточных носовых пазух, бронхиальной астмы и полной непереносимости аспирина. Поэтому аспирин (и другие НПВС) следует с большой осторожностью применять у больных астмой.

Синдром Рея развивается при назначении аспирина детям с вирусными инфекциями (грипп, ветряная оспа и др.). Проявляется тяжелой энцефалопатией, отеком мозга и поражением печени, которое протекает без желтухи, но с высоким уровнем холестерина и печеночных ферментов. Дает очень высокую летальность (до 80%). Поэтому аспирин не следует применять при ОРВИ у детей первых 12 лет жизни.

Передозировка (отравление) в легких случаях проявляется симптомами "салицилизма": шум в ушах, оглушенность, головная боль, нарушения зрения, иногда тошнота и рвота. При тяжелой интоксикации развиваются нарушения со стороны ЦНС и водно-электролитного обмена. Отмечается одышка, респираторный алкалоз и метаболический ацидоз, полиурия, гипертермия, обезвоживание. Может развиться сердечная недостаточность, отек легких. Меры помощи: промывание желудка с использованием активированного угля, обильное питье (молоко, сок), инфузионную терапию (в/в 0,9% натрия хлорид и 10% глюкоза в соотношении 1:2), при коллапсе - в/в введение коллоидных растворов, при ацидозе - в/в введение натрия бикарбоната (под контролем рН крови), при гипокалиемии - в/в калия хлорид, физическое охлаждение с помощью воды (но не спирта!), гемосорбция, заменное переливание крови, при почечной недостаточности - гемодиализ.

Аспирин широко используется в качестве анальгетика при послеоперационной зубной боли. Эффект является дозозависимым, то есть 1000-1200 мг обеспечивают более выраженную анальгезию, чем 500-600 мг. Поскольку послеоперационная зубная боль сохраняется непродолжительное время, необходимость применения аспирина или других анальгетиков обычно не превышает срок 1-2 суток после манипуляции. Профилактическое назначение аспирина перед экстракцией зуба или другой манипуляцией связано с повышенным риском послеоперационного кровотечения. Практикуемое иногда местное применение аспирина (или других НПВС) в виде аппликации таблетки «на больной зуб» не имеет под собой никаких оснований, так как эффективность такого применения объективно не доказано и, в то же время, оно может приводить к тяжелым эрозивно-язвенным поражениям слизистой щеки или десны.

Аспирин используется также при головной и скелетно-мышечных болях, в качестве антипиретика (при температуре тела выше 38,5-39^оС), антиагреганта, при ревматических заболеваниях.

Диклофенак (вольтарен, диклоран, ортофен) – таблетки 0,025 г; раствор для инъекций (ампулы) 2,5%, 3,0 мл; мазь (тубы) 2% 30 г.

Один из наиболее широко используемых НПВС. Обладает мощным и быстрым анальгезирующим эффектом, а также выраженным противовоспалительным действием. Может использоваться как внутрь, так и внутримышечно.

Максимальная концентрация в крови развивается через 0,5-2 ч после приема внутрь и через 10-30 мин после введения внутримышечно. Период полувыведения - 1,5-2 ч.

Диклофенак в целом хорошо переносится, но при длительном применении возможно отрицательное влияние на ЖКТ и печень, поэтому необходим соответствующий клинический и лабораторный контроль.

В стоматологии диклофенак может использоваться для купирования острой послеоперационной зубной боли. Кроме того, широко применяется при скелетно-мышечных болях и в ревматологии.

Ибупрофен (бруфен, нурофен) – таблетки по 0,2 г; суспензия оральная (флаконы по 100мл) 0,1 г/5 мл.

Характеризуется выраженным анальгезирующим и жаропонижающим действием. По степени обезболивающего действия 200 мг ибупрофена примерно эквиваленты 650 мг аспирина и парацетамола. По силе противовоспалительного эффекта уступает диклофенаку. Достоинством препарата является хорошая переносимость, относительно редкое развитие нежелательных реакций.

Максимальная концентрация в крови развивается через 1-2 ч после приема внутрь. Быстро метаболизируется и выводится из организма. Период полувыведения составляет около 2 ч.

Широко используется в качестве анальгетика как в стоматологии, так и в других областях медицины, в том числе для безрецептурного отпуска.

Лорноксикам (ксефокам) – таблетки 0,004 и 0,008 г; порошок для приготовления раствора для инъекций (флаконы) 0,008 г в комплекте с растворителем.

Представитель группы оксикамов. Обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Одним из возможных механизмов обезболивающего эффекта является повышение уровня b-эндорфинов в ЦНС. Лорноксикам менее гастротоксичен, чем оксикамы “первого поколения” (пироксикам). представляет собой нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) с выраженным анальгетическим действием. В основе механизма действия лорноксикама лежит угнетение синтеза простагландинов вследствие сбалансированного угнетения активности изоферментов циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2. Угнетение активности циклоооксигеназ не вызывает увеличения выработки лейкотриенов. Лорноксикам не обладает опиатоподобным действием на центральную нервную систему и поэтому не угнетает дыхание, а также не вызывает запоров и миотического эффекта.

Быстро и практически полностью всасывается в ЖКТ. Пища на 20% снижает биодоступность лорноксикама. Максимальные концентрации в плазме крови отмечаются через 1-2 часа после приема внутрь и через 15 минут после внутримышечного введения. Период полувыведения – 3-5 часов.

Может использоваться при болях различной локализации, в том числе в стоматологии. Эффективность и безопасность препарата у детей до 18 лет не изучена.

Кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол) – таблетки 0,01 г; раствор для инъекций (ампулы, шприцы) 3% 1 мл. Применяется при болевом синдроме умеренной и сильной степени (послеоперационная боль, травмы).

Обладает мощным анальгезирующим эффектом, по степени которого он превосходит многие другие НПВС и приближается к опиоидам (30 мг кеторолака, введенного внутримышечно, примерно эквивалентны 12 мг морфина).

Практически полностью и быстро всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови развивается через 35 мин после приема внутрь и через 50 мин после введения внутримышечно. Период полувыведения - 5-6 ч.

Из нежелательных реакций наиболее часто отмечаются гастротоксичность и повышенная кровоточивость, обусловленная антиагрегационным действием кеторолака. В этой связи курс назначения препарата не должен превышать 7 дней, а использование у пожилых необходимо ограничивать.

В стоматологии кеторолак может использоваться для быстрого купирования послеоперационного болевого синдрома. Используется также при болях другой локализации. При тяжелом болевом синдроме можно комбинировать с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить дозу последних. Нельзя применять кеторолак для премедикации и поддерживающей анестезии во время операций. Эффективность и безопасность у детей до 16 лет не установлена.

Кетопрофен (артрозилен, кетонал, оки, орувель) – таблетки 0,1 г; таблетки замедленного высвобождения (ретард) 0,15 г, 0,2 г; капсулы 0,05 г; капсулы пролонгированные 0,32 г; суппозитории 0,1 г; гранулят (пакетики) 0,08 г; раствор для инъекций (ампулы) 5% и 8% 2 мл; раствор для полоскания (флакон с дозатором-впрыскивателем) 150 мл: 0,16 г/10 мл; гель (тубы) для наружного применения 2,5%, 30 и 60 г.

Мелоксикам (мовалис) – таблетки 0,0075 г и 0,015 г; суппозитории 0,015 г.

Парацетамол (панадол, калпол, эффералган) – таблетки 0,5 г; таблетки растворимые 0,5 г; раствор и суспензия для приема внутрь (флаконы) 70 и 100 мл: 0,12 г/5мл; суппозитории ректальные 0,05, 0,1, 0,125, 0,25, 0,5 г.

Холина салицилат (мундизал гель, холисал) – гель для обработки полости рта (тубы) 8 г, 10 г: 0,871 г холина салицилата + цеталкониум хлорид (антисептик)/1 г. Применяют 3–4 раза в день перед приемом пищи и перед сном. Гель в количестве 1 см для взрослых и детей старше 2 лет и в количестве 0,5 см для детей от 4 мес. до 2 лет осторожно втирается в пораженный участок слизистой. При заболеваниях пародонта препарат вводится в десневые карманы 1–2 раза в сутки. Возможно чувство жжения в месте аппликации. Только незначительная часть введенной дозы всасывается со слизистой оболочки полости рта и проглатывается со слюной, однако при значительной передозировке возможно усиление фармакологических эффектов других противовоспалительных, жаропонижающих и обезболивающих препаратов. Не описано отрицательных эффектов препарата у беременных и при лактации.

Целекоксиб (целебрекс) – капсулы 0,1 и 0,2 г.

Обладают выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием. Так же, как и нимесулид, являются селективными ингибиторами ЦОГ-2, в связи с чем редко вызывают нежелательные реакции со стороны ЖКТ. Иногда отмечаются головная боль, головокружение, нарушения сна, сыпи, явления ринита. Нефротоксических реакций не зарегистрировано.

До настоящего времени применялись только при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Официальных показаний для применения в стоматологии пока нет, хотя в кратковременном исследовании при послеоперационной зубной боли целекоксиб проявил высокую анальгетическую активность.

Учитывая перспективность данного направления, в последние годы ведется разработка новых анальгетиков, селективно ингибирующих ЦОГ-2. В частности, проводятся клинические исследования парекоксиба (для парентерального введения) и вальдекоксиба (для приема внутрь), целью которых является оценка анальгезирующей эффективности этих препаратов при послеоперационных болях.

Контрольные вопросы

1. Для НПВП правильны все утверждения кроме:

А. снижение повышенной температуры тела

Б. анальгезирующий эффект слабее, чем у опиоидов

В. противовоспалительный эффект сильнее, чем у глюкокортикоидов

Г. не угнетают дыхательный центр

Д. хорошо всасываются в ЖКТ

2. Какие нежелательные эффекты НПВП встречаются наиболее часто?

А. Иммунопатическое.

Б. Гастропатическое и ульцерогенное.

В. Ототоксическое.

Г. Нейротоксическое.

Д. Кардиодепрессивное.

3. Какое утверждение неправильно относительно НПВП?

А. Быстро всасываются при приеме внутрь.

Б. В значительной степени связываются с белками плазмы.

В. Ингибируют ЦОГ.

Г. Разрушаются при первичном прохождении через печень.

Д. Обладают ульцерогенным действием.

4. Какой НПВП относится к группе селективных ингибиторов ЦОГ?

А. Ацетилсалициловая кислота.

Б. Ибупрофен.

В. Целекоксиб.

Г. Диклофенак.

Д. Кетопрофен.

5. Какой из перечисленных НПВП обладает наибольшей гематотоксичностью?

А. Ацетилсалициловая кислота.

Б. Метамизол натрий.

В. Кетопрофен.

Г. Мелоксикам.

Д. Парацетамол.

6. В каких случаях кеторолак должен применяться с особой осторожностью и в уменьшенной дозе?

А. В пожилом и старческом возрасте.

Б. При хроническом бронхите.

В. При ИБС.

Г. При одновременном применении дигоксина.

Д. После местной анестезии.

7. Для аспирина правильны все утверждения кроме:

А. дозозависимый эффект

Б. может вызывать синдром Рея

В. безопасен у пациентов с бронхиальной астмой

Г. повышает риск кровотечения

Д. высокая гастротоксичность

8. Какой НПВП используют как антиагрегант?

Е. Ацетилсалициловую кислоту.

Ж. Метамизол натрия.

З. Пироксикам.

И. Холина салицилат.

К. Ибупрофен.

9. Каким из нижеуказанных эффектов не обладают НПВП?

А. Противовоспалительным.

Б. Обезболивающим.

В. Иммунномодулирующим.

Г. Жаропонижающим.

Д. Ульцерогенным.

10. Для НПВС характерны все следующие лекарственные взаимодействия кроме

А. седативные препараты усиливают анальгезирующее действие НПВС

Б. НПВС ослабляют эффект диуретиков

В. НПВС усиливают действие антикоагулянтов

Г. НПВС ослабляют действие пероральных гипогликемических средств

Д. антациды ухудшают всасывание НПВС в ЖКТ