Фармакокинетика. Абсорбция. Степень всасывания местных анестетиков с СОПР зависит от вида препарата и его концентрации

Абсорбция. Степень всасывания местных анестетиков с СОПР зависит от вида препарата и его концентрации. Хорошо абсорбирующиеся средства (бензокаин, тетракаин, лидокаин) применяются для поверхностной анестезии. При аппликации на СОПР или раневую поверхность они быстро всасываются и достигают в плазме крови концентраций близких к наблюдающимся при инъекционной анестезии. Аппликация препаратов на области с богатым кровообращением приводит к очень быстрой абсорбции и достижению более высокого уровня препарата в крови, чем их инъекция в зоны с менее активным кровообращением. После инъекции максимальная концентрация местных анестетиков в крови обычно достигается через 10-25 минут. Увеличение скорости абсорбции наблюдается также из зоны воспаления, что приводит к развитию системных реакций. Поэтому местные анестетики не рекомендуется вводить в зону воспаления.

Существует зависимость эффективности местных анестетиков от их структуры: чем меньше молекула, тем быстрее она взаимодействует с натриевыми каналами. Эффект так же находится в прямой зависимости от способности местных анестетиков растворяться в жирах, при сохранении достаточной гидрофильности для обеспечения диффузии к месту действия. Более липофильные бупивакаин, тетракаин действуют сильнее и дольше, чем прокаин, лидокаин.

Среди факторов, влияющих на постинъекционную абсорбцию, наиболее клинически значимые:

- физико-химические свойства лекарственного вещества;

- связывание лекарства с тканями;

- доза препарата;

- место введения;

- состояние кровообращения в зоне введения;

- наличие воспаления в зоне введения;

- использование вазоконстриктора.

Для снижения абсорбции местных анестетиков используют вазоконстрикторы – эпинефрин (адреналин), норэпинефрин (норадреналин), вазопрессин, уменьшающие кровоток в зоне введения препарата. Это особенно значимо для препаратов среднего и короткого действия (прокаина, лидокаина). Снижение локального кровотока и абсорбции увеличивает концентрацию, а следовательно эффект местного анестетика в зоне лечебного воздействия и уменьшает общие нежелательные эффекты, благодаря понижению его концентрации в крови. Сочетание снижения местной абсорбции и повышение захвата местного анестетика нервом приводит к продлению его действия на 50%. Из табл. 17.2 можно судить о влиянии вазоконстриктора на длительность действия анестетиков. При использовании жирорастворимых местных анестетиков длительного действия (бупивакаина) эффект вазоконстриктора выражен значительно меньше, возможно потому что молекулы этих препаратов обладают прочными связями с тканями.

Таблица 17.2. Влияние вазоконстриктора на длительность действия некоторых местных анестетиков.

В стоматологии используются различные концентрации эпинефрина – от 1/25000 до 1/300000; наиболее часто применяемые разведения – 1/50000-1/80000-1/100000. Общая доза эпинефрина не должна превышать 0,2-0,25 мг (а норэпинефрина – 0,25-0,34 мг). При сопутствующей патологии, увеличивающей вероятность развития осложнений, рекомендуются минимальные концентрации эпинефрина – 1/200000.

При использовании вазоконстриктора возможно развитие его нежелательных действий:

- снижение концентрации калия в плазме, что у пациентов с исходной гипокалиемией, получающих петлевые диуретики может оказать аритмогенное действие;

- беспокойство, тремор, похолодание конечностей, тахикардия, артериальная гипертензия, головная боль;

- при высоких дозах или внутрисосудистом введении – сердечные аритмии, отек легких, судороги, кровоизлияния в мозг; существует опасность развития ишемии тканей и ишемических некрозов.

Использование вазоконстрикторов противопоказано при:

- декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний;

- перенесенном за последние 6 месяцев инфаркте миокарда;

- артериальной гипертензии тяжелой степени;

- сахарном диабете;

- гипертиреозе;

- судорожном синдроме в анамнезе;

- терапии антидепрессантами, ГКС, блокаторами бета-адренорецепторов.

Связь с белками плазмы у амидных препаратов составляет 55-95%. Например, бупивакаин связывается до 95% и обладает длительным эффектом, в то время как прокаин связывается лишь на 6% и действует кратковременно. Повышение содержания белков в плазме крови у онкологических больных, при хирургических вмешательствах, травме, инфаркте миокарда, курении, уремии снижает риск развития нежелательных эффектов местных анестетиков. Гипопротеинемия, например, при заболеваниях печени, у новорожденных повышает риск развития системных нежелательных эффектов.

Распределение. Так как местные анестетики из группы эфиров имеют короткий период полувыведения, их распределение в тканях организма мало изучено.

Амиды распределяются в организме в две фазы:

1. фаза быстрого распределения с накоплением в хорошо перфузируемых тканях (головной мозг, сердце, почки, печень);

2. фаза медленного распределения с поступлением в мышцы, жировую ткань.

Бупивакаин прочно связывается со структурами клеточных мембран, обеспечивая сильный и длительный анестезирующий эффект, но повышая риск кардиотоксичности и развития аритмий.

Метаболизм и элиминация. Эфиры гидролизуются в крови псевдохолинэстеразой и имеют короткий период полувыведения (прокаин – менее минуты).

Амиды гидролизуются микросомальными ферментами печени. Поэтому у пациентов с нарушенной функцией печени (болезни печени, замедление печеночного кровотока) их биотрансформация замедляется. Например, период полувыведения лидокаина при поражениях печени возрастает с 1,8 часа до 6 и более часов.

Превращаясь в организме в более гидрофильные метаболиты, чем исходные вещества, местные анестетики выводятся с мочой.