Методы адаптации респиратора к больному

По нашему мнению, прежде чем использовать какие-либо способы «синхронизации» больного с аппаратом, необходимо выяснить и постараться устранить причины плохой его адап­тации к респиратору. В этом отношении особенно опасны на­рушения адаптации, возникшие не в начале, а в процессе проведения ИВЛ. Как правило, они свидетельствуют о разви­тии каких-либо осложнений (начинающаяся пневмония, пнев­моторакс, нарушения гемодинамики, падение артериального давления, повышение температуры тела, неисправность рес­пиратора и т.д.) или просто о необходимости провести сана­цию дыхательных путей.

Естественно, не каждую причину можно устранить доста­точно быстро. Чтобы надеть на место соскочивший влагосбор-ник, много времени не требуется, подбор правильных параметров ИВЛ занимает несколько минут, на устранение нарушений гемодинамики и метаболического ацидоза могут понадобиться часы, а для ликвидации воспалительного про­цесса в лёгких нужно несколько суток. Дело в принципиаль­ном подходе к проблеме. Мониторы современных респи­раторов значительно облегчают распознавание причины ухуд­шения адаптации и его типа по форме кривых давления и по­тока. Последнее может иметь принципиальное значение для выбора тактики.

Самое главное, на наш взгляд, решить стратегический во-

прос: приспосабливать больного к респиратору или респиратор к больному?

Фармакологическое угнетение самостоятельного дыха­ния.К сожалению, большинство практических врачей решает проблему адаптации больного к ИВЛ путем угнетения самосто­ятельного дыхания введением различных препаратов от рела-ниума и морфина до миорелаксантов. При этом часто не зада­ются вопросом: а почему больной «борется» с респиратором?

Мы считаем, что, кроме некоторых экстренных обстоя­тельств, адаптацию больного к ИВЛ нельзя начинать с фарма­кологического угнетения его дыхания. В противном случае легко создать видимость благополучия (больной спокоен, сле­довательно, все в порядке), которая на время маскирует нарас­тающую гиповентиляцию и гипоксемию. Отсутствие сопро­тивления со стороны пациента, у которого угнетено или вы­ключено самостоятельное дыхание, отнюдь не свидетельствует о полной адекватности вентиляции лёгких метаболическим потребностям организма.

Раннее фармакологическое угнетение спонтанной вентиля­ции, вплоть до введения миорелаксантов, показано в первые минуты ИВЛ при следующих обстоятельствах, обычно харак­теризующихся полным несовпадением ритмов самостоятель­ного и искусственного дыхания:

— агональное дыхание при умирании или в раннем постре­анимационном периоде после клинической смерти;

— странгуляционная асфиксия и двигательное возбужде­ние больного;

— коматозное состояние при длительном астматическом статусе, когда возникает «ригидный ритм дыхания», обусловленный выраженной гиперкапнией, и быстрое снижение РаССО2 , без которого трудно обеспечить адапта­цию, представляет большую опасность для больного;

— выраженное двигательное возбуждение при выходе из гипоксической или токсической комы (например, при отравлении барбитуратами), когда ОДН еще полностью

' не устранена (показано введение миорелаксантов корот­кого действия).

Адаптация путем подбора параметров ИВЛ.Если имеют место второй или третий типы нарушения адаптации и в их основе лежит недостаточный МОД (а так чаще всего и бы­вает), рекомендуется в первую очередь увеличить минутную вентиляцию. Обычно мы вначале увеличиваем дыхательный объем до 800—850 мл (12—15 мл/кг), если это не помогает, сразу повышаем частоту вентиляции до 25—28 в минуту, в ре­зультате МОД увеличивается до 20—24 л/мин (280— 400 мл/кг/мин). Чаще всего почти сразу наступает адаптация

и самостоятельное дыхание больного прекращается. После этого мы приступаем к постепенному снижению частоты, а д'ем самым к уменьшению минутной вентиляции. Частоту уменьшаем на 1 цикл в минуту через каждые 5 циклов. По­скольку в процессе этой процедуры мы каждый раз удлиняем циклы, снижение МОД происходит все медленнее и медлен­нее. Наконец, в какой-то момент у больного появляются по­пытки самостоятельных вдохов. Заметив, при какой ми­нутной вентиляции это наступило («критическая величина МОД»), мы снова резко увеличиваем частоту и, устранив по­пытки самостоятельных вдохов, вновь постепенно снижаем её, но останавливаемся, когда величина минутной вентиляции на 1—1,5 л/мин превышает «критическую». Очень часто нам удавалось таким способом адаптировать к ИВЛ больных с пер­вым типом «несинхронного» дыхания, обусловленным череп­но-мозговой травмой или нарушением мозгового крово­обращения.

При использовании описанного способа адаптации респира­тора к больному «синхронизация» обычно наступает в услови­ях гипокапнии, иногда достаточно выраженной. Преиму­щества и недостатки гипервентиляционного режима ИВЛ рас­смотрены ниже.

При бронхолегочной ОДН ускорение адаптации, позволяю­щее снизить МОД, наступает при использовании режимов тра­диционной ИВЛ с инспираторной паузой • и ПДКВ, что способствует улучшению распределения воздуха в лёгких и вентиляционно-перфузионных отношений (см. главу 4).

Иногда целесообразен также временный переход на ручную вентиляцию лёгких (мешком, а не мехом!). Однако очень часто при переходе на ИВЛ респиратором снова возникает «десин-хронизация».

Естественно, не в 100 % наблюдений удается подобрать режим ИВЛ, обеспечивающий «дыхательный комфорт». Не­которые причины нарушения адаптации, как уже было отме­чено выше, не удается устранить в течение нескольких часов и суток. Тогда приходится прибегать к угнетению дыхания ле­карственными препаратами. Однако необходимость в длитель­ном применении фармакологической адаптации является плохим прогностическим признаком. Особенно неблагоприят­но вынужденное применение миорелаксантов.

Адаптация с помощью методов ВВЛ.Применение совре­менных методов ВВЛ может значительно облегчить адаптацию • больного к респираторной поддержке, так как по сути тоже яв­ляется способом приспособить не больного к аппарату, а аппа­рат к больному. Чаще всего с этой целью используют триггерные системы, лучше всего с откликанием на поток (flow triggering, flow—by), описанные в главе 9. Включив эту систе-

7—111

му, мы создаем условия, при которых на возникновение дыха­тельной попытки больного респиратор откликается внеочеред­ным дыхательным циклом и нарушений адаптации пациента к респираторной поддержке не происходит. Включение во время традиционной ИВЛ триггерной системы значительно облегчает адаптацию. Некоторые врачи вообще считают, что ВВЛ с от-кликанием на поток может полностью заменить ИВЛ с её посто­янным ритмом, повышением внутрилегочного давления и монотонным дыхательным объемом. Часто такая точка зрения оправдана, но, к сожалению, не всегда. Триггерная ВВЛ, так же как и используемый иногда для облегчения адаптации метод поддержки вентиляции давлением (см. главу 10) не освобожда­ет полностью больного от работы дыхания, не может быть при­менена при нарушениях ритма дыхания и при большой его частоте. Оба эти режима имеют ряд ограничений (см.ниже).

Эффективной альтернативой традиционной ИВЛ в плане облегчения адаптации больного к респираторной поддержке является вентиляция с двумя фазами положительного давле­ния в дыхательных путях (ВДФПД — см. главу 6), но мы не имеем достаточного собственного опыта применения этого ме­тода, чтобы дать определенные рекомендации. Во всяком слу­чае ВДФПД, позволяющая осуществлять как ИВЛ, так и ВВЛ, представляется нам весьма перспективной.

Значительное улучшение адаптации достигается примене­нием струйной высокочастотной вентиляции лёгких (см. гла­вы 7 и 12). Она также может быть проведена в режимах ИВЛ и ВВЛ. Нам не раз удавалось добиться значительного улучше­ния состояния больного, которого перед тем не могли никаким способом, кроме угнетения дыхания, адаптировать к респира­тору, применением ВЧ ВВЛ или комбинированной ИВЛ (см. главу 8).

Другие мероприятия, улучшающие адаптацию. В пер­вую очередь к ним относится полноценное обезболивание. Уст­ранение болевого фактора в раннем послеоперационном и посттравматическом периоде абсолютно показано со всех то­чек зрения. Если у больного имеет место четвертый тип «несинхронного» дыхания, в первую очередь следует поду­мать об этом моменте. Рекомендуется использовать такие анальгетики, которые не будут одновременно угнетать само­стоятельное дыхание, например трамал [Бондаренко А.В., 1995]. Хорошие результаты мы наблюдали также при проведе­нии эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

Очень большое значение имеет устранение расстройств пе­риферического кровообращения и метаболического ацидоза. У больных, перенесших массивную кровопотерю, травмати­ческий шок и обширную операционную травму, целесообразно временное создание метаболического алкалоза (рН артериаль-

ной крови до 7,48—7,55) путем повторной инфузии 4—8 % раствора гидрокарбоната натрия. Показано также устранение Спазма периферических сосудов (инфузия глюкозо-новокаино-вой смеси, введение небольших доз дроперидола) и гиперкоа­гуляции (гепарин, фибринолизин).

Сформулируем второй принцип респираторной поддержки в интенсивной терапии.