При ИВЛ и ВВЛ необходимо обеспечить больному тот минимальный МОД, при котором у него создается «дыха­тельный комфорт» и он хорошо адаптирован к респиратор­ной поддержке.

и

Выбор дыхательного объема, частоты вентиляции и отношения времени вдох : выдох.В пределах МОД дыхатель­ный объем и частота вентиляции являются взаимосвязанными параметрами. Существуют две тенденции при выборе дыха­тельного объема: использовать его большие величины — 12— 15 мл/кг (780—1050 мл для больного с массой тела 65 кг) [Попова Л.М. и др., 1982; Цховребов С.В. и соавт., 1985; Нико-лаенко Э.М., 1989, и др.] или, наоборот, сниженные — б— 9 мл/кг (390—590 мл для того же больного) [Hickling К. et al., 1990; Morris A.H., 1994, и др.]. Большие дыхательные объемы обеспечивают снижение отношения vd/vt, способствуют улуч­шению вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких, од­нако их применение сопровождается выраженным увели­чением рпию ^т-^е- повышением опасности баротравмы. Снижен­ные дыхательные объемы не сопровождаются высоким Р_ПИк> ^но при них возрастает vd/vt и ухудшается распределение воздуха в лёгких. Малые дыхательные объемы (5—7 мл/кг) приводят к существенному уменьшению ФОБ [Stock M.Ch., Perel A., 1994].

По нашему мнению, при традиционной ИВЛ величина ды­хательного объема должна зависеть от механических свойств лёгких и отношения PaO2/FiO2- Специально проведенные ис­следования [Кассиль В.Л., 1987] показали, что у больных с не­пораженными патологическим процессом легкими оптималь­ный vt составляет 10—12 мл/кг (650—750 мл).

При выраженных нарушениях бронхиальной проходимос­ти и значительном увеличении отношения vd/vx (астматичес­кий статус, хронический бронхит, неустраненная бронхиаль­ная гиперсекреция) целесообразно увеличивать vt до 13— 15 мл/кг (850 — 1000 мл). Больные лучше переносят такие большие величины дыхательного объема, несмотря на значи­тельное повышение Р_ПИк (Д° 40—50 см вод.ст.). В противном случае возможно развитие альвеолярной гиповентиляции: увеличение аэродинамического сопротивления вызывает по­вышение объема сжатия дыхательной смеси и снижение эф­фективности дыхательного объема, давление в альвеолах оказывается существенно ниже (см. главу 2). При этом дости­гается максимальное отношение PaO2/FiO2- Ухудшения пара­метров гемодинамики мы не отмечали.

Снижение Р_ПИк может быть достигнуто удлинением фазы вдоха, т.е. увеличением отношения Tj : те до 1 : 1. Другой способ снижения Р_ПИк — уменьшение скорости инспираторно-го потока, которое можно осуществить на современных респи­раторах, хотя это приводит к увеличению отношения вдох : вы-

дох или укорочению инспираторной паузы. Большинство ав­торов рекомендует использовать скорость потока, равную че­тырем МОД. В случае, если инверсированное отношение вдох:выдох нежелательно, целесообразно, уменьшая скорость потока, применять снижающуюся («рампообразную») кривую и исключить инспираторную паузу. Если респиратор не позво­ляет регулировать скорость и форму кривой потока, показано применение инспираторной паузы для улучшения распределе­ния воздуха в лёгких. Чаще всего это относится к больным с нарушенной проходимостью дыхательных путей, когда гради­ент рпик—Рдлат увеличен до 10—15 см вод.ст.

У больных с преобладанием рестриктивных процессов в лёгких (РДСВ, массивная пневмония, обострение хронической дыхательной недостаточности) и при низком объеме циркули­рующей крови целесообразно использование сниженного vt — 6—7,5 мл/кг (400—500 мл). Эти больные лучше переносят вы­сокое ПДКВ, чем высокое Р_ПИк. ^т-^е- У ^них нужно стремиться к снижению транспульмонального давления. Кроме того, у этой категории больных редко возникает генерализованное нару­шение бронхиальной проходимости (Р_ПИк—Рплат обычно не превышает 3—4 см вод.ст.), но выражена неравномерность вентиляции лёгких. При РДСВ целесообразно применение ИВЛ с управляемым давлением (см. главу 5). Однако выбор отношения ti : те должен быть строго индивидуальным. Больные с массивными пневмониями и РДСВ лучше перено­сят увеличенное ti : те до 1 : 1 или даже 2 : 1 (а при ИВЛ с управляемым давлением — до 4 : 1). У больных с гиповоле-мией целесообразно использовать ti : те =1:2 или 1:3. Ори­ентироваться следует по величине отношения PaO2/FiO2 (оно должно быть максимальным) и по состоянию гемодинамики.

Большинство современных авторов [Marcy T.W., Mari-ni J.J., 1994; Stock M.Ch., Perel A., 1994, и др.] рекомендует проводить ИВЛ с частотой вентиляции 8—12 циклов в мину­ту. Однако в начальном периоде респираторной поддержки, особенно в процессе адаптации респиратора к вентиляцион­ным потребностям больного, частоту приходится значительно увеличивать (см. предыдущий раздел).

Как было отмечено выше, по мере улучшения состояния больного удается постепенно снизить МОД. Делать это лучше за счет уменьшения частоты вентиляции, оставляя дыхатель­ный объем стабильным. Если использовали инверсированное отношение ti : те (более 1 : 1), желательно также снизить его, под контролем за PaO2/FiO2- При переходе на методы ВВЛ ре­комендуется вначале использовать такие же объемы принуди­тельных вдохов, как и vt при ИВЛ. Если больного сразу пере­водят на режим поддержки давлением, целесообразно ориен­тироваться, как было указано в главе 10, не на Р_ПИк> ^{а на} ршшт>

но только в том случае, если это не приводит к выраженному снижению vt- При снижении последнего более чем на 20 % в Первые минуты применейия данного режима частота дыха­ния, как уже было отмечено, начинает увеличиваться и при­ходится повышать заданное давление.