УХОД ЗА БОЛЬНЫМ В ПРОЦЕССЕ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

За больным, которому осуществляют респираторную под­держку, независимо от того, длительная это или относительно кратковременная ИВЛ, методы ли это ВВЛ, должно быть уста­новлено самое строгое наблюдение, и он нуждается в самом тщательном уходе. Во-первых, у этого больного или ОДН с вы­раженными нарушениями дыхания, т.е. тяжелое состояние, или самостоятельное дыхание медикаментозно подавлено (общая анестезия). Множество факторов (патологический про­цесс, операционная травма и т.д.) угрожают его здоровью и жизни, требуют своевременного распознавания и коррекции. Во-вторых, жизнь пациента полностью зависит от безукориз­ненной работы медицинского персонала и сложной аппарату­ры. Малейшая случайность или небрежность могут вызвать непоправимые последствия (см. главу 21). Большое значение имеет мониторное наблюдение (см. главу 25), но за монито­рингом всегда стоит человек, способный правильно оценить получаемые данные и принять правильное решение.

Даже при значительном улучшении состояния больного не­обходимо не реже одного раза в час контролировать и фикси­ровать в карте наблюдения или истории болезни уровень сознания, цвет и влажность кожных покровов, артериальное и центральное венозное давление, частоту пульса, аускультатив-ную картину в лёгких, МОД на выдохе и его соответствие с ус­тановленными на респираторе величинами, давление в контуре (!) в конце вдоха и выдоха. При проведении ВЧ ИВЛ необходимо систематически контролировать положение ин­жектора или катетера, а также давление кислорода, поступаю­щего в аппарат.

Любое нарушение параметров вентиляции требует немед­ленного выяснения его причин. Уменьшение МОД и снижение рпик чаще всего являются следствием нарушения герметизма дыхательного контура. Нарастающее Р_ПИк свидетельствует о возросшем сопротивлении дыханию, вызванном скоплением секрета в дыхательных путях, либо о снижении растяжимости лёгких (пневмоторакс, ателектаз, начинающийся отек лёгких и др.).

При осмотре больного важно не только провести аускульта-цию лёгких, но и пальпацию грудной клетки, обращая особое внимание на равномерность, симметричность и характер ды­хательных шумов, а также на симметричность движений грудной стенки. При скоплении секрета в бронхах наряду с

появлением влажных и сухих хрипов и зон ослабленного ды­хания, при пальпации зачастую удается выявить характерное , дрожание грудной стенки. Полезно также время от времени выслушивать дыхательные шумы в шлангах респиратора.

В течение первых 4—5 сут проведения ИВЛ, а также при подозрении на какой-либо патологический процесс в лёгких показан ежедневный рентгенологический контроль.

Исключительно важным показателем состояния лёгких яв­ляется их растяжимость, о чем неоднократно упоминалось выше. Многие современные респираторы снабжены монито­ром для постоянного контроля за растяжимостью лёгких (С) и сопротивлением дыхательных путей (R). Если такого монито­ра нет, можно ориентироваться на так называемую «эффек­тивную растяжимость дыхательной системы» C_eff [Benito S. et el., 1985].

C_eff = УтДРпик ~ давление в конце выдоха).

В норме C_eff для мужчин составляет 40—45 мл/см вод.ст. и для женщин 35—40 мл/см вод.ст. По нашим данным, падение C_eff до 20 мл/см вод.ст. и более низкого уровня является тре­вожным симптомом. Л.М.Попова (1983) указывает, что мед­ленное снижение C_eff происходит при развитии патологи­ческих процессов в лёгких (пневмония, ателектазы и др.). Бы­строе снижение C_eff чаще всего свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей, отеке лёгких, пневмото­раксе [Кассиль В.Л., 1987]. В отсутствие осложнений и при улучшении состояния больного C_eff, как правило, повышает­ся. Неуклонное снижение C_eff является признаком ухудшения состояния бронхолегочного аппарата.

При переходе от ИВЛ к ВВЛ растяжимость лёгких сущест­венно увеличивается. Этому способствует включение в работу дыхательных мышц и создание отрицательного давления в плевральных полостях во время самостоятельного вдоха или хотя бы инспираторных попыток.

При контроле за состоянием гемодинамики большое значе­ние имеет систематическое измерение ЦВД. В условия ИВЛ оно выше, чем при спонтанном дыхании и ВВЛ. Эта разница сама по себе высоко информативна: у больных с выраженной гиповолемией она составляет 40—50 мм вод.ст., тогда как при нормальном объеме циркулирующей крови обычно колеблется в пределах от 20 до 30 мм вод.ст. При измерении ЦВД целесо­образно на 2—3 мин отключить респиратор и определить эту разницу. У больных с ОДН прогрессирующее повышение ЦВД чаще всего свидетельствует о нарастающем патологическом процессе в лёгких (отек лёгких, РДСВ) и правожелудочковой недостаточности.

При проведении длительной ИВЛ необходимо контролиро-

вать газы и КОС крови. При постоянном мониторинге за SaC>2 по пульсоксиметру и за F_etCC>2 (P_etCO2 ) и отсутствии каких-либо тревожных симптомов анализ можно производить 1 раз в сутки. В остром периоде рекомендуется исследовать артери­альную и смешанную венозную кровь не менее 2—3 раз в сутки. Следует напомнить, что разница между РаССО2 и P_etCC>2 более 15 мм рт.ст. свидетельствует о выраженных нарушениях распределения воздуха в лёгких и значительном увеличении отношения V_D/V_T [Fletcher R., 1990; Ip-Yam Р.С. et al., 1994]. При изменении параметров и режимов ИВЛ кровь для анализа можно брать не раньше чем через 20—25 мин.

Уход за больным в процессе ИВЛ в первую очередь включа­ет систематическое изменение положения тела (кинетотера-пия), приемы обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики ателектазов лёгких, борьбу с инфекцией, пи­тание больного.

Важнейшей задачей является борьба с неподвижностью больного и монотонным дыхательным объемом. И то, и другое способствует нарушению гемодинамики в малом круге крово­обращения, углублению вентиляционно-перфузионных нару­шений в лёгких. Всегда предпочтительнее режим ИВЛ с инспираторной паузой и периодическим раздуванием лёгких (CMV + Sigh), если к ним нет каких-либо специальных проти­вопоказаний (см. главу 4). Больной, которому проводят ИВЛ, не должен лежать на спине, за исключением времени, когда проводят специальные исследования, или если такое положе­ние не диктуется какими-либо основательными причинами (скелетное вытяжение, переломы позвоночника или костей таза и др.). Повороты больного в койке следует производить в дневное время через 1 ч, а в ночное через 3 ч. В настоящее время некоторые зарубежные фирмы выпускают койки, которые через заданные промежутки времени автоматически поворачи­вает больного, закрепленного специальными ремнями, на 45— 50° в ту и другую сторону и выполняют функцию перкус­сионного массажа. Два—три раза в сутки целесообразно прида­вать больному положение постурального дренажа, поднимая ножной конец кровати на 30° (если нет противопоказаний¹) на 30—40 мин. Это способствует стеканию мокроты из мелких бронхов в крупные, откуда она может быть аспирирована.

Многие авторы рекомендуют на несколько часов уклады­вать больного на живот, что способствует улучшению оксиге-нации артериальной крови [Еременко А.А. и др., 1996; Brus-sel T. etal., 1993, и др.].

¹ Постуральный дренаж противопоказан при травме черепа и позво­ночника, нарушениях мозгового кровообращения, отеке лёгких, выра­женном парезе желудка, частой рвоте.

Перед аспирацией секрета из дыхательных путей больному рекомендуется в течение 2—3 мин проводить ИВЛ с увеличен­ными на 15—20 % дыхательным объемом и FjO2 . После окон­чания санации дыхательных путей уменьшать дыхательный объем и Ff>2 следует постепенно в течение 5—6 мин.

Для санации следует применять специальные пластиковые катетеры с изгибом на конце. Ни в коем случае нельзя исполь­зовать жесткие зонды, например кусок инфузионной системы. В крайнем случае можно проводить аспирацию секрета тон­ким резиновым катетером типа Тимана (№ 12—14). Исключи­тельно большое значение имеет полное соблюдение стериль­ности во время процедуры. В stqm плане предпочтение следует отдать системе, в которой стерильный катетер заключен в про­зрачный чехол из тонкого пластика и постоянно присоединен к адаптеру эндотрахеальной трубки через специальный кла­пан. При аспирации медсестра вводит катетер, не прикасаясь к нему, через клапан в трубку и так же извлекает его. Всю сис­тему обычно сменяют раз в сутки.

Катетер должен быть присоединен к шлангу аспиратора через тройник, свободное отверстие которого во время вве­дения катетера в дыхательные пути оставляют открытым. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который должен быть введен кате­тер. Затем, закрыв свободное отверстие тройника пальцем, катетер медленно извлекают, поворачивая вокруг его оси из стороны в сторону. При этом происходит аспирация секре­та. Продолжительность всей процедуры не должна превы­шать 15—20 с. Такое отсасывание следует повторить 3—4 раза, но не больше.

Если во время санации дыхательных путей у больного раз­вивается резкий цианоз или он вообще не переносит даже кратковременного прекращения ИВЛ, необходимо во время аспирации использовать струйную ВЧ ИВЛ, введя канюлю ВЧ респиратора в эндотрахеальную трубку параллельно катетеру. В некоторых клиниках вообще принято перед санацией дыха­тельных путей в течение 5—10 мин проводить пациенту ВЧ ИВЛ, что значительно облегчает отхождение густой и вязкой мокроты (см. главу 7).

Очень важным мероприятием, облегчающим восстановле­ние проходимости дыхательных путей, является вибрацион­ный массаж грудной клетки. Его выполняют следующим образом: перед санацией дыхательных путей во время фазы выдоха производят легкое поколачивание кулаком правой руки по своей левой кисти, положенной на грудную клетку больного. Перемещая левую ладонь, таким образом осущест­вляют перкуссию всей доступной в данный момент поверхнос­ти грудной клетки, минуя область сердца. Во время аспирации

секрета помощник толчкообразными движениями сжимает грудную клетку («вспомогательный кашель»).

Если у больного мокрота стала густой и вязкой, целесооб­разно перед санацией дыхательных путей введение в них по 5—10 мл какого-либо раствора, разжижающего секрет. Из­вестное распространение получил следующий раствор:

изотонический раствор хлорида натрия 70мл; ,, . антибиотик, подобранный в зависимости _ от чувствительности бактериальной

флоры, или диоксидин 10 мл;

гидрокортизон 50 мг;

\ витамин b! 1мл;

димексид 10 мл;

новокаин, 0,25 % раствор 70 мл.

Все мероприятия по обеспечению проходимости дыхатель­ных путей целесообразно проводить до и сразу после поворота больного на противоположный бок (аспирация—поворот—ас­пирация). Показаниями к внеочередной аспирации секрета яв­ляются повышение давления в дыхательном контуре, наруше­ние адаптации больного к респиратору, появление в лёгких зон ослабленного дыхания. Санацию должен осуществлять врач с помощью медицинской сестры или две опытные медсестры.

Больным, которым проводят ИВЛ, особенно в остром пе­риоде, в плановом порядке показана фибробронхоскопия не реже чем один раз в 2 сут. Если имеет место трахеобронхит, фибробронхоскопию приходится выполнять до 2—3 раз в день. Во время бронхоскопии показано проведение ВЧ ИВЛ (см. главу 7).

Необходимо тщательно следить за полостью рта, особенно при проведении ИВЛ через оротрахеальную трубку. Ежеднев­но утром и вечером, а при необходимости и чаще рот больного надо обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода или бор­ной кислоты. Можно также применять настойку календулы (1 чайная ложка на стакан воды).

Очень важным элементом ухода за больным в процессе ИВЛ является полноценное питание. В остром периоде, когда крайняя тяжесть состояния пациента исключает прием пищи через рот, приходится ориентироваться только на парентеральное питание, но чем раньше удается начать введение пищевых продуктов в желудок, хотя бы через зонд, тем лучше.

Напомним суточную потребность человека в некоторых ос­новных ингредиентах.

Вода 35—40 мл/кг

Аминокислоты 1,3 г/кг

Белок. Потребность рассчитывается по формуле: [мочевина в суточной моче (г/сут) х 0,466 + 2] х 6,25 или "~ •

i [мочевина в суточной моче^ммоль/сут) х 0,033 +2] х 6,25 '.>•.'$&

Жиры 1—1,5 г/кг (1 г жира = 9,3 ккал)

Если по каким-либо причинами жиры исключены из рациона, со­держание углеводов необходимо увеличить.

Углеводы 2—3 г/кг (1 г углеводов = 4,1 ккал)

Натрий 50 мг/кг

В послеоперационном периоде введение препаратов, содержащих натрий,следует ограничить.

Калий 40—50 мг/кг

В послеоперационном периоде, np^i гнойно-воспалительных про­цессах, кишечных свищах, постоянном желудочном зонде, сердеч­ных и легочных осложнениях следует увеличить введение калия под контролем за его содержанием в плазме и суточной потерей с мочой.

В 1 г хлорида калия (10 мл 10 % раствора) — 0,5 г калия.

Витамин С 3 г

В послеоперационном периоде, при сердечных и легочных ослож­нениях, гнойно-воспалительных процессах дозу витамина С реко­мендуется увеличить до 6 г.

Витамин bi 30 мг '

Витамин бз 6 мг

Витамин Бе 9 мг ' •

Витамин б!₂ ' 35 мкг (250 мкг в неделю)

Витамин A v 5700 ИЕ

Витамин Е •:.'••; Змг •' ' ' '"'••'.'•-

Калорийность 30—35 ккал/кг

В послеоперационном периоде — на 10 % больше; при повышении температуры тела на каждый градус выше 37,5 °С необходимо прибавлять 10 % или по формулам:

[мочевина в суточной моче (г/сут) х 0,466 + 2] х 180; '';•':

или: потребление кислорода (л/мин) х 7200 ., .

Кормить тяжелобольного следует небольшими порциями 4—5 раз в сутки. К разработке рациона желательно привлечь опытного врача-диетолога.

Следует также иметь в виду, что инфузионная терапия не равнозначна парентеральному питанию. Для удобства расчета энергетического снабжения напомним калорическую ценность некоторых широко используемых инфузионных сред и пре­паратов для парентерального питания.

Растворы глюкозы

Липофундин 20 % — 500 мл = 1000 ккал

10 % — 500 мл = 500 ккал

Вамин, левамин — 500 мл = 175 ккал (в 500 мл содержится около 40г аминокислот)

Альбумин, плазма и другие белковые препараты = 0 ккал

В остром периоде ОДЫ снабжение организма энергией осу­ществляется в основном за счет углеводов. Введение жировых эмульсий в условиях гипоксии и грубых нарушений микро­циркуляции нежелательно [Неговский В.А., 1979]. Хотя из­вестно, что введение больших доз глюкозы сопровождается значительным повышение продукции ССО2 и дыхательного ко­эффициента [Долина О.А. и др., 1990; Delafosse В. et al., 1986, и др.], в условиях ИВ Л и ВВЛ этот феномен не представляет опасности. Хотя Э.В.Глущенко (1983) считает, что суточная доза глюкозы должна составлять 500 г, мы не наблюдали каких-либо осложнений при внутривенном введении 800 г глюкозы в сутки в виде 2000 мл 40 % раствора (3280 ккал). Однако вводить глюкозу можно только медленно, скорость её поступления в организм не должна превышать 0,5 г/кг в час. А.Вретлинд и А.В.Суджян (1984) считают оптимальной ско­рость введения глюкозы 0,4—0,5 г/мин, т.е. 24—30 г/ч. По нашему мнению, все же можно допустить темп введения глю­козы (в расчете на сухое вещество) 35 г/ч.

Рекомендуется проводить внутривенные инфузии через две капельницы. Первая (энергетическая линия) действует непрерывно круглосуточно. Через нее вводят жировые эмуль­сии и углеводы. Вводить 40 % раствор глюкозы можно со ско­ростью 83,3 мл/ч (за сутки при таком темпе переливают около 2000 мл). Тогда при массе тела 70 кг в организм будет посту­пать 0,47 г/кг глюкозы в 1 ч, однако при массе тела 60 кг ско­рость введения раствора надо замедлить до 75 мл/ч (за сутки 1800 мл). Задачу точного поддержания темпа инфузии решает использование инфузаторов. В глюкозу можно добавить хло­рид калия, витамины.

В качестве источника энергии можно использовать также этанол (этиловый спирт) в дозе 1 г/кг в сутки (1 г спирта = 7,1 ккал), который вводят со скоростью введения не более 0,1 г/кг в 1 час. Мы рекомендуем разводить 50—60 мл 76 % этилового спирта в общем объеме 40 % раствора глюкозы.

Вторую капельницу (инфузионная линия) включают по мере надобности. Через нее по показаниям вводят белки, крис-таллоидные и коллоидные плазмозаменители, препараты рео­логического действия и др.

Вопрос о необходимости введения инсулина при инфузии концентрированных растворов глюкозы нельзя признать окон­чательно решенным. Обычно вводят 1 ЕД инсулина на 5 г глю-

козы, но есть обоснованное мнение, что он необходим только в случае глюкозурии, обусловленной инсулярной недостаточ­ностью, и при выраженном катаболизме [Глущенко Э.В., 1983]. Мы считаем, что инсулин нужно вводить подкожно (не в раствор глюкозы!) под контролем за концентрацией глюкозы в крови и моче. Если нет выраженной гипергликемии (выше 8 г/л) инсулин можно не вводить. Мы неоднократно наблюда­ли больных, у которых, несмотря не непрерывную многосу­точную инфузию концентрированных растворов глюкозы, показаний к применению инсулина не возникало.

Не следует забывать о систематическом опорожнении ки­шечника. Даже если больной находится на полном паренте­ральном питании, очищать кишечник необходимо не реже чем через день.

Больной, которому проводят ИВЛ, не может разговаривать, даже если у него сохранено сознание. Иногда он может выра­зить жалобы и просьбы знаками, реже способен написать не­сколько слов на бумаге. Больному, находящемуся в ясном сознании, можно дать несколько карточек с заранее четко на­писанным крупными буквами текстом, например: «трудно ды­шать», «надо отсосать мокроту», «болит!», «хочу пить», «хочу мочиться» и т.д. При общении с больным, лишенным речи, ис­пытывающим страх, многочисленные неприятные ощущения и неудобства, весь персонал должен проявлять искреннее со­чувствие его страданиям, большое терпение,-исключительный такт и постоянное внимание.

Г л а в а 21 ,,.-,