Транспорт и обмен кислорода при травматической болезни
Функциональное состояние системы дыхания в период адаптации к экстремальной ситуации является предметом многих исследований в области физиологии и клинической медицины. Применительно к тяжелой сочетанной травме как форме экстремального состояния организма важность изучения особенностей нарушений дыхания определяется тем, что эти нарушения составляют главное звено танатогенеза при травматической болезни, от которого зависят необратимые повреждения клеток в связи с нарушением доставки к ним кислорода [59. 67, 89].
В стадии неустойчивой адаптации неизбежно возникают расстройства во всех подотделах системы дыхания. Легочный газообмен страдает из-за отрицательных нейротрофических влияний, расстройств кровообращения в легких, вызванных самой травмой и инфузионными ятрогениями. Система транспорта газов кровью оказывается неэффективной вследствие гиповолемии. аномалий крови. Тканевое дыхание угнетено прежде всего из-за дисрегуляции микроциркуляции, патологической централизации кровообращения [52].
Нарушения внешнего дыхания при тяжелой сочетанной травме в последние годы подробно рассмотрены в работах целого ряда отечественных и зарубежных авторов. На кафедре военно-полевой хирургии этим исследованиям посвящены работы С.В.Гаврилина, составившие основу его докторской диссертации (10): они использованы при подготовке клинических разделов настоящей книги. В связи с этим в обсуждаемом исследовании главное внимание привлекли особенности нарушений транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде травматической болезни.
Как известно, нарушения кровообращения после травмы приводят к неадекватному транспорту кислорода, уменьшению перфузии тканей, тканевой гипоксии, моно- и полиорганной недостаточности и смерти [81, 92, 101, 102].
Материалом исследования явились результаты анализа 79 наблюдений за пострадавшими с тяжелой сочетанной травмой. Средний возраст пациентов составил 36.01+1.5 лет, тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П |12] — 9.8+0.9 балла. При этом у 17 из них имела место тяжелая черепно-мозговая травма, у 20 пациентов тяжелая травма груди сочеталась с ушибом сердца. Острая массивная кровопотеря отмечена у 42 пострадавших. Неотложные и срочные операции были выполнены 58 пациентам в первые часы после поступления в клинику, наиболее частыми оперативными вмешательствами явились первичная хирургическая обработка ран, ушивание разрывов полых и паренхиматозных органов брюшной полости, фиксация реберного клапана, стабилизация переломов костей конечностей с помощью стержневых аппаратов внешней фиксации.
Методы исследования включали волюметрию, масс-спектрометрию выдыхаемого воздуха, исследование газового состава крови и кислотно-основного состояния, интегральную реографию тела (ИРГТ) по М.И.Тищенко [21], традиционные общеклинические и биохимические лабораторные тесты.
Для оценки состояния центральной гемодинамики нами использовался метод ИРГТ по М.И.Тищенко. В последние два десятилетия он получил широкое распространение в повседневной клинической практике и получил признание в качестве удобного и надежного неинвазивного инструмента научных исследований. Основными гемодинамическими показателями, получаемыми с помощью метода ИРГТ, являются ударный объем и минутный объем кровообращения. Для практических и научных целей более применимы удельные показатели, приведенные к площади поверхности тела — ударный и сердечный индексы (УИ и СИ). Нормальное значение УИ в условиях физиологического покоя составляет 47.0±9.0 мл/м2 для мужчин и 42.0±8.0 мл/м2 для женщин. Нормой СИ считается 3.1±0.7л/(мин-м2).
Конечным полезным результатом функции системы транспорта кислорода кровью можно считать удельный показатель, выражающий объем кислорода, поступающего в организм с кровью за единицу времени. Для этого конечного показателя использовали название “индекс кислородного потока” — ИКП. В литературе, кроме того. встречаются названия “доставка кислорода”, “доступный тканям кислород” и другие. Нормальным значениемИКП считается 550-600 мл/(мин-м2). Его получают расчетным путем, исходя из величины СИ. насыщения артериальной крови кислородом в процентах (StaO2,). концентрации гемоглобина (Нb) в г/л, используя константу Хюфнера [1, 39]. по следующей формуле:
ИКП = СИ • Sta O2• Нb • 1.39.
Для определения интегрального показателя состояния газообмена организма — потребления кислорода (ПО2) мы применили метод масс-спектрометрии выдыхаемого воздуха в сочетании с волюметрией. Этим достигалась неинвазивность исследования, в то же время устранялась необходимость опосредованного определения ПО2 (на основании данных СИ, Нb, насыщения артериальной и венозной крови кислородом). С расчетным методом связаны существенные методические погрешности, неизбежные, если венозную кровь получают не из легочной артерии, а из верхней полой вены.
Исследование системы транспорта кислорода кровью позволило установить, что наиболее постоянной ее характеристикой в постшоковом периоде травматической болезни является снижение разовой и минутной производительности сердца, начиная с первых суток после повреждения (УИ до 25.6±1.2 мл/м2 и СИ до 2.39±0.94 л/мин-м2 соответственно). В отличие от реакции на легкую механическую травму, после тяжелой сочетанной травмы гипердинамия кровообращения развивалась редко (в 7.6 % случаев), в то время как умеренная и выраженная гипоциркуляция отмечена в 24.1 и 27.8 % наблюдений соответственно.
От состояния центральной гемодинамики в первые сутки после повреждения во многом зависела динамика основных показателей транспорта кислорода кровью. Для пациентов, у которых в первые сутки была отмечена гипер- и нормоциркуляция, в последующем было характерно снижение показателей разовой и минутной производительности сердца до нормальных и субнормальных величин. У пациентов. перенесших в первые сутки умеренную или выраженную гипоциркуляцию, в дальнейшем наблюдалась тенденция к росту этих показателей. Ретроспективное сравнение в группах выживших и умерших пациентов продемонстрировало прогностическое значение показателей центральной гемодинамики в первые сутки постшокового периода. Для выживших пациентов были характерны более высокие их значения. УИ составил 27.1±1.3 мл/м2 по сравнению с 20.812.3 мл/м2 в группе впоследствии умерших (р<0.05), СИ — 2.52+0.11 и 1,98±0.17 л/мин-м2 соответственно (р<0,05). В последующие сутки для выживших по-прежнему была характерна тенденция к более высоким значениям этих показателей.
Рис. 2.3. Динамика транспорта кислорода у больных в постшоковом периоде (а) и при различных ведущих повреждениях (б).
В связи с этим значительными оказались различия в значениях ИКП между группами выживших и умерших, достоверные (р<0.01) на первые, третьи и четвертые сутки. Для выживших пациентов были характерны более высокие значения данного показателя, причем тенденция к его снижению в первые трое суток сменилась увеличением на четвертые сутки. Напротив, в группе впоследствии умерших со вторых суток отмечалось снижение транспорта кислорода (рис. 2.3, а). В этой связи заслуживает внимания умеренная отрицательная корреляционная связь ИКП с тяжестью состояния пострадавших. оцененной по шкале ВПХ-СГ (г=—0.35, р<0.001).
Следует подчеркнуть, что нарушение транспорта кислорода кровью у позднее умерших пациентов было обусловлено главным образом снижением показателей центральной гемодинамики. Более частое и более длительное проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в том числе специальных ее режимов, потребовавшееся в группе позднее умерших больных (92.9 % в течение первых суток у умерших, 21.3 % у выживших), привело к тому, что нарушения легочного газообмена в данной группе пострадавших в меньшей степени влияли на напряжение кислорода в артериальной крови (Рад ). В результате на протяжении всего раннего постшокового периода напряжение кислорода в артериальной крови у впоследствии умерших было достоверно более высоким, чем у выживших.
Вместе с тем гемический компонент транспорта кислорода также играл определенную роль в формировании низких значений ИКП. Среди умерших пострадавших концентрация гемоглобина уже на первые сутки была достоверно (р<0.05) более низкой, чем у выживших (98.4±4.1 и 107.8±2.2г/л соответственно). В последующем в группе умерших данный показатель также имел тенденцию к снижению. Это было обусловлено большим объемом кровопотери (1.93±0.18л у умерших, 1.54±0.09л у выживших; р<0.05). Кроме того, по-видимому, у впоследствии умерших пациентов в связи с большей тяжестью повреждений увеличивалась продолжительность кровопотери по дренажам и в гематомы в местах переломов.
В общем массиве были выделены три группы пострадавших, имевших типовые отличия в зависимости от характера ведущего повреждения (рис. 2.3, б). Особенности нарушений транспорта кислорода в постшоковом периоде травматической болезни были изучены при тяжелой черепно-мозговой травме (1-я группа), при тяжелом повреждении груди с ушибом сердца (2-я группа), при множественных переломах длинных трубчатых костей и костей таза (3-я группа).
В первой группе состояние системы транспорта кислорода кровью изучено у 17 пострадавших с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями. Степень повреждения головного мозга у всех пациентов оценивалась как тяжелый ушиб. У 10 пострадавших диагностированы переломы костей свода и основания черепа.
Таблица 2.8
Дата добавления: 2015-03-09; просмотров: 739;