Травматическая болезнь как клиническая и общепатологическая категория

Главный клинический смысл концепции травматической болезни состоит в осознании общего ответа организма на повреждение не только как непосредственной ответной реакции, но и как индуциро­ванного, “запущенного” травмой длительного патологического про­цесса, основанного на взаимосвязанных, последовательно воспроиз­водящихся патогенетических механизмах и имеющего несколько фаз своего развития. В этой связи необходимо подчеркнуть со всей опре­деленностью, что понятие о травматической болезни отнюдь не при­звано подменить собой понятие о травматическом шоке. как это иногда трактуется в публикациях последних лет.

Трудно найти в клинической медицине патологическое состояние, столь же тесно объединяющее на протяжении многих лет научные интересы исследователей-теоретиков и насущные потребности прак­тических врачей, столь же дискуссионное по своему содержанию и патогенетической сути. столь же часто подвергавшееся этапному переосмысливанию, как травматический шок. Актуальность научно-практической проблемы травматического шока в полной мере сохраняется и сегодня. Обозначение тяжелой общей реакции организма на травму емким термином “шок”, созвучным общеизвестному “SOS”. воспринимаемому на всех языках мира как сигнал бедствия, устой­чиво привлекает повышенное внимание к травматическому шоку при организации медицинской помощи в неотложных ситуациях. Введение новых понятий для определения адаптационных и патоло­гических изменений, происходящих в организме в ответ на травму. отнюдь не сопряжено со стремлением принизить важность проблемы травматического шока в медицинской науке и практике. Правильнее считать, что речь идет о развитии и пополнении наших представле­ний в связи с накоплением информации о патогенетических меха­низмах последействия функционального потрясения организма, обу­словленного перенесенным состоянием шока. Именно в этом смыс­ле следует воспринимать появление в последние годы в медицинской литературе своеобразного понятия “травматическая болезнь”.

Современная концепция травматического шока. в формировании которой значительная роль принадлежит отечественным хирургиче­ским и физиологическим школам, позволила разработать и внедрить в клиническую практику комплекс патогенетически обоснованных и логически взаимосвязанных противошоковых лечебных мероприя­тий. В результате появилась возможность предотвращать гибель мно­гих тяжелораненых и пострадавших в течение первых 12—48 часов после травмы. Однако это не решило задачи их окончательного спа­сения. Как нередко бывает в медицине, успешное решение лечебных задач острого периода выдвинуло новые, не менее сложные вопросы, связанные с развитием патологического процесса. Раненые и постра­давшие погибают в ранние и поздние сроки после казалось бы ус­пешного выведения из шока от различных осложнений, связь кото­рых с характером травмы и с особенностями ее острого периода под­тверждается и клиническими наблюдениями, и результатами науч­ных исследований. Появилась необходимость в совокупной концеп­ции, объединяющей существующие представления о травматическом шоке и его последствиях. Так сложилось, что изначальное формиро­вание концепции происходило при активном участии патофизиоло­гов, работающих в крупных хирургических учреждениях, предназна­ченных для лечения тяжелой травмы. Это оказало определяющее влияние на первоначальное толкование новой концепции — концеп­ции травматической болезни.

Следует заметить, что появление в медицинском обиходе термина “травматическая болезнь” вызвало весьма критическое отношение со стороны многих клиницистов. Дело, видимо, в том, что среди кли­ницистов слова “болезнь” и “заболевание” обычно употребляются как синонимы, под которыми разумеется конкретный патологиче­ский процесс, имеющий свою этиологию, характерные клинические проявления и особенности течения. В представлении клиницистов экзогенные или эндогенные болезни, при которых этиопатогенетические механизмы развиваются постепенно, и яркая клиническая манифестация, которой обычно предшествует более или менее дли­тельный скрытый период, четко разграничиваются с повреждениями (или травмами), когда организму внезапно и одномоментно наносит­ся морфофункциональный ущерб, а все последующее развитие собы­тий определяется проявлениями этого ущерба. Поэтому соединение двух разных видов патологического процесса в одном понятии вызы­вает некоторое недоумение и сомнение в целесообразности.

Несколько иначе обстоит дело в сфере общепатологических воз­зрений. Здесь болезнью обозначается понятие, альтернативное дру­гому понятию — здоровью. По существу болезнь рассматривается как форма жизнедеятельности в любых патологических условиях. В таком случае травма определяет лишь природу, причину возникнове­ния патологических условий, и поэтому словосочетание “травмати­ческая болезнь” не выглядит некорректным. Именно такое предста­вление получило отражение в двух первых крупных публикациях о травматической болезни, появившихся в середине восьмидесятых годов. Одна из них основана на материалах Ленинградского НИИ скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе [39]. Главным идеологом концепции здесь выступил профессор-патофизиолог С.А.Селезнев. Дру­гая книга объединила работы сотрудников кафедры военно-полевой хирургии и научно-исследовательской лаборатории шока и терми­нальных состояний Военно-медицинской академии. Она вышла под редакцией И.И.Дерябина и О.С.Насонкина в 1987 году [44]. Обосно­вание понятия о травматической болезни представлено в книге про­фессором-патофизиологом О.С.Насонкиным. руководившим в тот период лабораторией шока и терминальных состояний.

Авторам этих первых публикаций безусловно принадлежит при­оритет в формировании новой концепции, позволившей преодолеть ограниченность представлений об общей реакции организма на трав­му периодом шока и увидеть широкую “панораму” патологического процесса от момента травмы до окончательного исхода. Вместе с тем постулирование принципов общепатологического подхода на этом начальном этапе разработки проблемы настолько расширило сферу использования концепции травматической болезни, что выход ее в повседневную практическую деятельность не приобрел достаточно конкретных форм и не вызвал большого энтузиазма у клиницистов. Так, в одной из упоминавшихся монографий, опубликованной в 1987 г травматическая болезнь определяется как “жизнь поврежден­ного организма от момента травмы до выздоровления или гибели” [44], а затем выделяются легкая, средняя и тяжелая формы травмати­ческой болезни [11, 24, 44]. В клинической практике такой подход не мог получить широкого распространения, поскольку в сознании ка­ждого практического врача представление о болезни всегда сопряже­но с выраженными клиническими проявлениями, требующими спе­циальных усилий для их устранения. В противном случае у него не возникает потребности в использовании предлагаемой концепции. Ведь любая концепция по сути своей является формой систематиза­ции сложившихся разрозненных представлений с целью реализации их в решении конкретных практических задач.

Исходя из высказанных положений, формирование концепции травматической болезни не кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии в последующие годы продолжалось не в том широком общепатологическом смысле, как на начальном этапе, а в русле конкретных практических задач, определяемых специализаци­ей клиники — лечением тяжелой сочетанной травмы. Однако ограни­чение сферы научных интересов отнюдь не знаменует отказ от фунда­ментального подхода к изучению глубинных механизмов жизнедея­тельности. Оно означает, что концепция травматической болезни соотносится нами только с тяжелой шокогенной, преимущественно сочетанной травмой. Так же как понятие ожоговой болезни не соотно­сится с легкими поверхностными ожогами. В этой связи прежде всего предстояло установить, имеются ли какие-то общие закономерности течения тяжелой травмы после выведения пострадавших из шока.

Анализ 2650 историй болезни пострадавших, лечившихся в клини­ке в различное время в период с 1972 по 1988 годы, показывает, что такие закономерности есть. Они объективно проявляются при сопо­ставлении причин летальных исходов в зависимости от сроков лече­ния после травмы (табл. 2.6. рис. 2.1).

В первые двое суток, соответствующих острому периоду травмы, абсолютно преобладающими причинами смерти пострадавших явля­ются шок, острая кровопотеря или тяжелые повреждения жизненно важных органов. В последующем, на протяжении недели, отмечает­ся выраженное разнообразие причин смерти, но все они связаны с проявлениями так называемой полиорганной недостаточности (ПОИ). Условно этот период может быть обозначен как постшоковый. Затем в течение довольно длительного времени, до нескольких недель, главной причиной смерти становятся тяжелые формы мест­ной или генерализованной хирургической инфекции.

Табл. 2.6