Оценка тяжести повреждений груди по шкале AIS

* — прибавляется 1 при гемопневмотораксе, гемопневмомедиастинуме.

Основные достоинства шкалы AIS — ее простота и достаточная корреляция с исходом травм, а недостаток — возможность проявле­ния субъективизма в формировании оценочных критериев. Дело в том, что изначальные оценочные критерии шкалы формировались на основе обобщенного мнения независимых экспертов из числа наибо­лее опытных специалистов-хирургов в своей области. Кроме того, шкала не предусматривает оценку тяжести сочетанных и множест­венных травм.

4.Последний недостаток был устранен S. Baker и соавт.[58]. Используя шкалу AIS как основу, они предложили шкалу ISS — Injury Severity Score (“шкала тяжести повреждении”)

В каждой из 6 анатомических областей определяется повреждение с наибольшим AIS. Значения наибольших AIS для трех локализаций возводятся в квадрат и суммируются. При этом могут быть получены значения от 1 до 75. Шкала ISS наиболее широко используется в ка­честве стандарта анатомической тяжести повреждений.

5. PTS — “Polytrauma Score (Hannover)” (“шкала политравм Ганновера”)

Метод основан на дискриминантном анализе характера поврежде­ний и возраста. Он позволил выработать удобную шкалу поврежде­ний — PTS [91]. В нее включены типичные повреждения головы, фуди, живота, таза, конечностей, оцениваемые в баллах. Основу оценки, как и в шкале AIS, составило обобщенное мнение экспер­тов. Например, для повреждений живота предлагается следующая оценка в баллах:

— разрыв селезенки — 9;

— разрыв селезенки + (печени) — 13(18);

— обширный разрыв печени — 18;

— разрыв кишки + брыжейки + поджелудочной железы — 9. Общая сумма баллов до 19 сопоставляется с прогнозом летально­сти до 10 %;

20—34 — с прогнозом летальности 25 %:

35-48 - -“- 50 %:

49 - -“- 75 % и более.

6. Метод, разработанный в НИИ скорой помощи им.Ю.Ю.Джане­лидзе Ю.Н.Цибиным [49], отличает небольшое число используемых показателей, возможность предсказать как исход, так и продолжи­тельность шока. В основу метода положена связь между такими при­знаками, как возраст (В), частота пульса (П), АД и характером трав­мы в баллах (К). Коэффициент шокогенности травмы (Т) — результат статистического сравнения тяжести травмы по исходу и по пери­оду неустойчивой гемодинамики. Используется формула:

±1/Т= 0.317 - 0.039•К + 0.00017•АД•К - 0.0026 • (П • В/АД).

Знак ± является показателем выздоровления или летального исхо­да, а также периода нестабильной гемодинамики при выздоровлении или времени в часах при летальном исходе. Точность прогностиче­ских ответов — 87 %. На основании приведенной формулы составле­ны таблицы и номограмма, позволяющие упростить и ускорить по­лучение прогностического ответа.

7. “TRISS”

Базируется на шкалах TS и ISS [68]. В методе TRISS реализована тенденция идентификации травм по тяжести, заключающаяся в одно­временном учете как характера и локализации повреждений, так и па­раметров функционального состояния пострадавшего, его возраста.

Вероятность выживания пострадавших определяется по формуле:

Ps = 1 / (1 + e^-b),

где b = bo + b, • (TS) + b;, • (ISS) + Ьз • (A).

TS и ISS подсчитываются в баллах (метод изложен выше).

А — учет возраста пациента: если возраст до 55 лет, то А=0, если 55 лет и более, то А=1.

B₀: b₁; b₂: b₃ — коэффициенты, полученные методом регрессив­ного анализа (отдельные коэффициенты для открытой и закрытой травм).

Константа “е” равна 2.718282.

Пример: 40-летний пациент получил закрытую травму. TS=11, 1SS=45;

b = (-1.6465)+(0.5175) • 11+(-0.07339) • 45+(-1.9261) • 0;

b = 0,7205;

Ps= 1 /(1+е-⁰⁷²⁰⁵) =0,673. Вероятность выживания этого пациента 0.673 или 67 %.

8. “TRISSCAN”

Основан на тех же принципах, что и метод TRISS. Однако вместо TS применена RTS (описание приведено выше). Это позволяет более надежно предсказать исходы. Для облегчения расчетов составлена таблица, по которой, зная значения RTS, 1SS и возраст больного, можно легко определить вероятный исход.

9. Коллектив ЦИТО [54] предложил разработать национальную (в масштабах страны) систему оценки тяжести травм. Для этого пред­ложен перечень повреждении с количественной оценкой в баллах для взрослых и для детей. Шкала разработана в лаборатории прогно­зирования ЦИТО частотно-регрессионным методом.

Многолетний опыт клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии убедительно показал, что ни одну из шкал нельзя рассматривать как универсальную. Все они являются критериально ориентированными, то есть приспособленными к одному или нескольким критериям, отражающим конкретную практическую направленность оценки тяжести травм. Это означает, что балльное выражение соотносится в конкретной шкале с конкретной травмой, представляет собой количественный эквивалент этой травмы лишь в каком-то ограниченном, строго определенном смысле (выживае­мость, шокогенность, инвалидизация и т.д.). Убедительно прояви­лось и другое обстоятельство. Объединение в одном интегральном показателе стабильных критериев, отражающих морфологический ущерб и соотносимых с тяжестью повреждения, и высоко лабильных критериев тяжести состояния пострадавших нецелесообразно. В этом случае все интегральное выражение приобретает нестабильность и не может быть использовано для определения долгосрочного прогноза.

Исходя из этих обстоятельств, на кафедре военно-полевой хирур­гии группой авторов под руководством Е.К.Гуманенко (1991—92 гг.) было предпринято исследование, имеющее целью разработать систе­му объективной оценки тяжести травм, способную решать круг пра­ктических задач, встающих перед военными врачами, а также перед медициной несчастных случаев и катастроф мирного времени, и ори­ентированных на догоспитальный этап (или этапы) и на госпиталь­ный этап (или этапы) с учетом эвакуации по назначению [12].

Основу работы составил анализ 673 клинических наблюдений за пострадавшими с сочетанными травмами, находившимися в клини­ке военно-полевой хирургии в период с 1980 по 1988 год, а также ретроспективный анализ 3287 историй болезни пострадавших, лечив­шихся в клинике с 1972 по 1985 год. Ретроспективно изучались исто­рии болезни 1977 пострадавших с сочетанными, 325 — с множест­венными и 985 — с изолированными травмами. В разработку мате­матической системы изначально был заложен принцип раздельной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших. Для оценки тяжести повреждений была предложена шкала “ВПХ-П” (военно-полевая хирургия — повреждения), включающая 74 наиме­нования наиболее часто встречающихся повреждений применитель­но к шести анатомическим областям тела. Шея не выделялась в ка­честве отдельной области ввиду редкости повреждения ее органов (что при ретроспективной оценке обозначенного подхода не может быть принято безоговорочно). Наименования повреждений адапти­рованы к общепринятым в нашей стране диагнозам и ранжированы в интервале от 0.05 до 19 баллов.

Оценку тяжести состояния пострадавших предлагается осуществ­лять на основе двух отдельно разработанных шкал. Одна из них. обо­значенная по месту создания “ВПХ-СП” (военно-полевая хирургия — состояние при поступлении), предназначена для оценки тяжести состояния при поступлении на этап медицинской эвакуации, где по­страдавшему оказывается врачебная квалифицированная или специ­ализированная хирургическая помощь. Она включает 12 наиболее значимых признаков, наиболее доступных для определения. Другая, обозначенная сокращенно “ВПХ-СГ” (военно-полевая хирургия — состояние госпитальное), предназначена для оценки состояния в пе­риод госпитализации в динамике. Шкала включает 16 признаков, содержащих общеклинические и лабораторные показатели. Количе­ственная градация каждого из признаков методом многомерного шкалирования позволила рассчитать коэффициенты для каждого их возможного значения на основе реального взвешенного вклада в вероятность развития летального исхода и осложнений травм. Полученные коэффициенты были преобразованы в целые числа путем умножения на 10, округления до целых чисел и вычитания единицы. Это позволило авторам унифицировать градацию значений всех при­знаков от 1 до 9. Тяжесть состояния определяется суммой унифици­рованных коэффициентов признаков.

Применительно к разработанным шкалам создана классификация тяжести сочетанных травм, включающая:

- легкие травмы (ВПХ-П 0.05-0.4: ВПХ-СП 12);

- травмы средней тяжести (ВПХ-П 0.5-0.9;ВПХ-СП 13-20);

- тяжелые травмы (ВПХ-П 1-12; ВПХ-СП 21-31);

- крайне тяжелые травмы (ВПХ-П 12: ВПХ-СП 31).

Разработанные шкалы имеют такие привлекательные отличительные особенности, как объективность, поликритериальность и воз­можность применения при изолированных, множественных или сочетанных травмах. Объективность шкал подтверждается математи­ческим определением кодов тяжести путем ретроспективного анали­за 600 наблюдений за пострадавшими с изолированными травмами различной локализации, а поликритериальность подтверждается ориентированностью прогноза на три критерия: вероятность летального исхода, вероятность постоянной инвалидности и длительность утра­ты трудоспособности.

Анализ эффективности шкалы тяжести повреждений “ВПХ-П” путем сравнения ее с известными шкалами ISS, ЦИТО, шкалой шокогенности травмы Ю.Н.Цибина подтверждает ее достаточно высокую перспективность для использования в научных исследованиях и в практической работе. Вместе с тем в последнее время отчетливо прослеживается стремление использовать для решения практических задач выделение отдельных наиболее характерных признаков или группы признаков, позволяющих отнести травму в ту или иную так­тическую категорию в зависимости от тяжести. Такой подход требу­ет очень глубокого и многофакторного анализа в ходе его разработ­ки, но в окончательном выражении он позволяет принимать такти­ческое решение, не производя математических операций.

Так. в действующих указаниях для военных хирургов стран НАТО, изданных в 1989 году [67], предлагается относить к группе требую­щих выжидательной тактики в условиях массового поступления в связи с крайне низкой перспективой выздоровления категории ране­ных, имеющих следующие признаки:

— коматозное состояние при проникающих ранениях головы при отсутствии данных за сдавление головного мозга;

— повреждение проксимальных отделов спинного мозга;

— тяжелые, увечащие повреждения нескольких органов и анато­мических областей;

— глубокий торпидный шок при множественных повреждениях и при отсутствии признаков кровопотери;

— агональное дыхание.

Как следует из представленного перечня, отличительные призна­ки могут формироваться на основе патоморфологической характери­стики повреждений и на основе функциональных показателей. Пред­ставленные критерии не могут быть приняты безоговорочно, но сам подход заслуживает внимания.

Близкий к обозначенному подход был использован на кафедре военно-полевой хирургии академии для определения тяжести огне­стрельных и взрывных повреждений [15. 16, 48]. В результате анали­за 1286 историй болезни и наблюдений за ранеными, имевшими сочетанные огнестрельные или взрывные повреждения, были выделены три группы наблюдений, имеющих существенные различия по исхо­дам. В основу выделения групп был положен сравнительно простой принцип: все повреждения, подходившие под общеизвестное в отече­ственной военно-полевой хирургии определение легких ранений (сквозные или касательные ранения мягких тканей без повреждения магистральных сосудов, нервов, внутренних органов, сохраняющие раненому возможность самостоятельного передвижения и самообслу­живания, а также допускающие полное выздоровление с возвращени­ем в строи в течение 60 суток), относились к категории легких повре­ждений и обозначались как ранения мягких тканей. Все другие повре­ждения относились к категории тяжелых. Это позволило разработать классификацию тяжести сочетанных боевых повреждений и исполь­зовать ее для определения лечебно-эвакуационных характеристик ра­неных во время их медицинской сортировки (табл. 2.5).

Табл.2.5