МЕТОДЫ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ

Сложность устройства аппаратов ИВЛ, наличие в их конструкции труднодоступных участков, а также различ­ных по физико-химическим свойствам материалов ограни­чивают применение многих широко используемых методов и средств дезинфекции и стерилизации. Поэтому ни в ко­ем случае не следует игнорировать любые доступные ме­тоды обеззараживания, приводящие если не к полному уничтожению, то к значительному снижению бактериаль­ной загрязненности аппаратов.

Очистка аппаратов. Обязательным условием надежности обеззараживания аппаратов является предварительная или так называемая предстерилизационная очистка. Она должна уменьшить количество микроорганизмов и уда­лить пирогенные вещества, кусочки тканей и органические остатки, которые могут быть токсичными сами по себе или препятствовать дальнейшему процессу дезинфекции или стерилизации.

Наиболее широко распространенным методом очистки является применение водных растворов моющих средств. При этом съемные и разборные детали, а также присоеди­нительные элементы аппаратов подвергаются очистке (мойке) путем полного погружения в растворы, а поверх­ности частей или весь аппарат, если они не могут быть погружены в растворы, подвергаются протиранию моющи­ми средствами.

Существуют следующие способы мойки: ручной, меха­низированный с помощью специальных моечных машин и ультразвуковой.

Ручная мойка деталей аппаратов и при­соединительных элементов. Процесс мойки включает ряд последовательных этапов:

1. Разборка узлов, снятие шлангов, присоединительных элементов, крышек клапанных коробок, отсоединение и опорожнение сборников конденсата и т.д.

2. Предварительная промывка разобранных узлов, кото­рую осуществляют под струёй очень теплой проточной во­ды с мылом и как можно быстрее после применения ап­паратов.

3. Замачивание, при котором раствор проникает через загрязняющие наложения, размягчает их и отделяет от поверхности объектов. Обрабатываемые элементы погру­жают на 15 мин в свежеприготовленный горячий раствор моющего средства. Последнее необходимо выбирать по его детергентным свойствам, а не по дезинфицирующему дей­ствию.

Согласно рекомендациям Всесоюзного научно-исследова­тельского института дезинфекции и стерилизации (ВНИИДиС), лучшие результаты мойки обеспечиваются применением 0,5% раствора перекиси водорода и моющего средства («Новость», «Лотос», «Астра», «Прогресс», «Сульфанол», «Триас-А»). Синтетические моющие сред­ства в 0,5% концентрации обладают высокой моющей спо­собностью, хорошо разрыхляют различного рода загрязне­ния, не влияют на качество металла, пластмасс, резины и легко с них смываются. При температуре 50°С актив­ность моющих растворов возрастает.

Для приготовления 1 л моющего раствора 0,5% концент­рации следует брать 20 мл пергидроля (30—33% Н₂О₂), 975 мл водопроводной воды, нагретой до 50°С, и 5 г мою­щего средства.

4. Окончательная мойка осуществляется в том же рас­творе, в котором были замочены элементы и детали аппа­ратов. Детали моют ватно-марлевыми тампонами или пы­жами. Не следует пользоваться для мытья щетками или «ершами», от которых могут остаться на внутренних по­верхностях деталей щетинки. Марлевые тампоны и пыжи после однократного использования следует выбрасывать.

5. Прополаскивание после мойки удаляет с деталей остатки моющего раствора. Вымытые детали прополаски­вают сначала в проточной, а затем в дистиллированной воде.

Предварительную промывку, замачивание и мойку де­талей удобно проводить в любой моечной установке, имею­щей две рядом расположенные раковины. Пензенский за­вод «Дезхимоборудование» выпускает специальную мойку с двумя отделениями, снабженную смесителем для холод­ной и горячей воды с душевой сеткой на гибком шланге. Такая мойка входит в «Комплекс оборудования для осна­щения центра обработки наркозно-дыхательной аппара­туры».

6. Сушка. Чистые детали выкладывают на стерильную простыню и тщательно высушивают. Если детали не будут подвергаться дальнейшему обеззараживанию, то сушка важна потому, что влага способствует росту грамположительных бактерий. Если же для дальнейшего обеззаражи­вания применяется жидкий дезинфектант, то остатки воды на поверхности деталей будут разбавлять раствор дезинфектанта и понизят его эффективность.

Очистка, проведенная по указанной выше методике, по данным ВНИИДиС, снижает бактериальную обсемененность в 1000 раз.

Ручная мойка имеет ряд недостатков: большие трудо­затраты, прямое соприкосновение рук персонала с загряз­ненными деталями и моющим раствором, невозможность строго регламентировать качество очистки, которое зави­сит от квалификации и усердия персонала. Поэтому все более широкое применение находит способ механи­зированной мойки. Он осуществляется в специаль­ных моечных машинах. Заводом «Дезхимоборудованне» выпускается «Машина моечная стационарная для элемен­тов наркозно-дыхательной аппаратуры». Она входит в со­став упомянутого выше комплекса. После предваритель­ной промывки и замачивания детали помещают в специ­альную кассету, которую устанавливают в моечную машину. В автоматическом режиме в течение 30 мин осущест­вляется мойка деталей горячим (45°С) раствором синте­тических моющих средств и прополаскивание. Кассета с вымытыми деталями перемещается на специальной по­движной стойке и устанавливается в гнезде сушильного устройства. Сушка деталей осуществляется потоком фильтрованного воздуха, нагретого до 60°С.

В последние годы используются ультразвуковые мою­щие установки, производящиеся во многих странах. Уль­тразвуковая очистка достигается благодаря кавитации, возникающей под действием ультразвука, а также вслед­ствие «эффекта перемешивания» растворителей.

В ультразвуковом дезинфекционном промывателе модели RS-500D фирмы «Татэбэ» (Япония) сочетание ультразвуковых воздействий мощностью до 600 Вт с покачиванием моечной камеры обеспечивает удаление воздуха из очищаемых изделий и перемешивание моющего раствора, что повышает эффективность промывки. Мощная форсунка со скрещиванием струй обеспечивает быстрый и равномерный смыв. При­мерно через каждые 2 мин осуществляется автоматический спуск грязной воды. В медицинском ультразвуковом очистителе Ми-212 фир­мы «Шарп корпорейшн» (Япония), помимо очистки, осуществляется и дезинфекция за счет использования раствора хлоргексидина.

Универсальная ультразвуковая установка для очистки различного рода загрязнений лабораторной посуды, медицинского инструмента и мелких деталей выпускается и в нашей стране.

Дезинфекция аппаратов. Тепловые методы. Для обеззараживания аппаратуры наиболее широкое примене­ние находит так называемое влажное тепло.

Пастеризация. Детали погружают на 10—15 мин в воду, нагретую до 65—70°С. Погружение должно быть полным. Имеются специальные установки для пастериза­ции, представляющие собой водяные бани с нагревателя­ми и извлекаемыми сетками для деталей. Подвергшиеся пастеризации детали тщательно высушивают в стериль­ных простынях и сохраняют сухими в асептических усло­виях. Пастеризация разрушает большую часть неспорообразующих бактерий. Преимущества этого метода в его простоте и отсутствии повреждающего действия на ма­териал деталей.

Кипячение. Продолжающееся, не менее 30 мин ки­пячение при 100°С убивает все вегетативные (неспорообразующие) бактерии, большинство спорообразующих и почти все вирусы. Для надежной дезинфекции необходимо учитывать высоту над уровнем моря и на каждые 300 м подъема над уровнем моря удлинять время кипячения на 5 мин. Во избежание образования на деталях накипи сле­дует пользоваться дистиллированной водой. Для более эф­фективного разрушения спор, а также для предотвращения коррозии металлов рекомендуется подщелачивать воду добавлением гидрокарбоната натрия в количестве 20 г/л. Все детали при кипячении должны быть покрыты слоем воды не менее 5 см. После кипячения, как и после пастериза­ции, детали должны быть высушены и законсервированы в асептических условиях. Достоинство метода — его простота, эффективность, доступность. Недостаток — кумуля­тивное разрушающее действие по отношению к нетермо­стойким материалам аппаратов.

Химические методы. Все химические дезинфектанты должны быть высокоэффективными, простыми в эксплуатации и позволяющими избежать токсического дей­ствия для больных и персонала, не должны разрушать материал аппаратов при многократной дезинфекции. Сле­дует учитывать, что ни один из дезинфектантов не гаран­тирует полного уничтожения всех вегетативных бактерий. Грамотрицательные микроорганизмы труднее убиваются химическими дезинфектантами, чем грамположительные. Туберкулезные и другие кислотоустойчивые бациллы обла­дают высокими свойствами сопротивления, а споры — еще большими.

Активность дезинфектантов возрастает при более высо­ких концентрациях и температурах растворов. Большие объемы растворов являются более эффективными при оди­наковой их концентрации; чем длительнее погружение, тем эффективнее обеззараживание (однако следует учиты­вать, что раствор дезинфектанта при нахождении в нем объектов дезинфекции считается действующим не более 24 ч). Все химические дезинфектанты инактивируются обильным промыванием водой, мылом, синтетическими детергентами.

Формальдегид. Бесцветный газ, хорошо раствори­мый в воде, с резким запахом. Водные растворы фор­мальдегида успешно применяются в качестве дезинфици­рующего средства в жидком и парообразном виде, обла­дают высокой бактерицидной активностью. В качестве жидкого дезинфектанта используют 3% раствор формаль­дегида, который заливают в плотно закрываемые емко­сти из стекла, пластмассы или эмалированного металла. Дезинфекцию производят при полном погружении деталей в раствор в течение 30 мин. Экспозицию увеличивают до 90 мин при инфицировании микобактериями туберкулеза. Для нейтрализации формальдегида детали промывают 10% раствором аммиака и погружают на 60 мин в сте­рильную воду, периодически прополаскивая до полного удаления остатков аммиака и запаха формальдегида.

Перекись водорода. Является хорошим окисли­телем. Эффективна преимущественно в отношении грамотрицательной флоры. Выпускается промышленностью в виде 30—33% водного раствора под названием «Пергид­роль». Для дезинфекции употребляют 3 % водный раствор, в который погружают детали на 80. мин. Прополаскивание, сушка и хранение деталей аналогичны описанным выше. В рекомендуемой концентрации растворы перекиси водо­рода не вызывают коррозии металлов, не портят резино­вые и пластмассовые поверхности.

Хлоргексидин (гибитан) [1,6-ди-(N-р-хлорфенилдигуанидо)-гексан. Получил признание как высокоэф­фективный дезинфектант, обладающий широким спектром действия, в том числе и в отношении синегнойной палочки, малотоксичен, не раздражает кожу и слизистые обо­лочки. При многократном применении незначительно по­вреждает материалы аппаратов. Для дезинфекции исполь­зуют 0,1—1% водные или спиртовые растворы хлоргексидина в жидком или парообразном виде. Съемные детали дезинфицируют погружением в 0,5% водный раствор на 30 мин, после чего промывают стерильной водой в тече­ние 10—15 мин и сушат.

Для дезинфекции аппаратов в собранном виде исполь­зуют 0,5% спиртовой раствор (1 г 20% водного раствора хлоргексидина растворяют в 40 мл абсолютного этилового спирта). Раствор заливают в испаритель наркозного бло­ка аппарата ИВЛ либо в предварительно опорожненный увлажнитель или какую-либо другую емкость, включен­ную в дыхательный контур аппарата. Вентиляцию ведут по полузакрытому контуру в течение 1 ч при газотоке 2 л/мин. По истечении указанного времени остатки дезинфектанта удаляют, аппарат проветривают по полуот­крытому контуру в течение 15 мин.

Спирты. Этиловый и изопропиловый спирты являются активными дезинфектантами. Этиловый спирт бактери­циден в концентрациях от 50 до 95%; наилучшая концент­рация этилового спирта 70%, изопропилового — 50%. Большинство вегетативных форм бактерий уничтожается при погружении деталей в спирт на 5 мин. Непременным условием эффективности является тщательная предвари­тельная очистка деталей: кровь и белковые вещества слу­жат барьером для дезинфекции спиртом. Оба спирта счи­таются одними из лучших агентов при обеззараживании деталей, инфицированных микобактериями туберкулеза; споры спирты не убивают, а на вирусы действуют непо­стоянно. Спирты весьма летучи, поэтому после погруже­ния в них детали не требуют ни полоскания, ни сушки.

Для дезинфекции используют также 1 % раствор надуксусной кислоты или 0,1% (по надуксуспой кислоте) рас­твор препарата «Дезоксон-1»; 1% (по активному йоду) раствор йодоната; 1% водный раствор глютарового альдегида. Экспозиция при погружении деталей в эти раство­ры — 15 мин.

К числу активных химических дезиифектантов относятся и соединения фенола (карболовой кислоты), четвертичные аммониевые соединения, гексахлорофен и т.д. Эти препа­раты используют почти исключительно для наружной об­работки аппаратов, баллонов, столиков, подставок, теле­жек и другого оборудования.

Процесс дезинфекции съемных деталей аппаратов ИВЛ может быть также механизирован с помощью специальных машин, в которых, помимо мойки, производится последую­щее обеззараживание с помощью химических дезинфектантов.

Так, в автоматизированной машине «Сидематик» американской фирмы «Арбрук мануфакчуринг» в качестве дезинфицирующего веще­ства используется препарат «Сидекс» — 2% раствор глютаральдегида, который после окончания промывания и полоскания автоматически на­гнетается в моечную камеру. По окончании 10-минутного цикла дезин­фекции раствор перекачивается обратно в резервуар для повторного использования. Детали подвергают 4 циклам полоскания для удаления следов препарата и затем высушиваются центрифугированием. Запро­граммированное время полного цикла обработки — 87 мин.

Специальное устройство для очистки и дезинфекции выпускает фирма «Миле» (ФРГ), В этом устройстве предусмотрена мойка и тер­мическая дезинфекция. В моечную камеру помещают съемные детали аппаратов ИН и ИВЛ, при этом мешки, шланги, трахеальные трубки насаживают на специальные сопла. Циркуляционный насос производи­тельностью 190 л/мин подает в камеру и разбрызгивает на вну­треннюю поверхность надетых на сопла изделий раствор моющих средств при температуре 65°С. По окончании мойки осуществляется нейтра­лизация остатков щелочных детергентов слабыми кислотами, затем де­тали прополаскиваются и подвергаются термической дезинфекции во­допроводной водой, нагретой до температуры около 100°С. В течение 13¹/₂ мин происходит нагревание дезинфицируемых изделий до 95°С, затем следует 3-минутная выдержка при этой температуре, после чего камера опорожняется и изделия сушатся. Весь процесс обеззаражива­ния занимает приблизительно 34 мин и управляется автоматически с помощью программных перфокарт и электронных приборов контроля.

Стерилизация аппаратов. Тепловые методы. Су­хое тепло. Для стерилизации необходима температура 150—180°С. Ее можно достичь прямым обжиганием (на­пример, в пламени горящего спирта). Этот метод может применяться лишь для ограниченного числа инструментов (например, металлический мандрен для трахеальных тру­бок).

Влажное тепло. Насыщенный пар под избыточным дав­лением широко применяется в качестве стерилизующего агента для разрушения всех форм микроорганизмов.

Чем выше температура, тем быстрее происходит стери­лизация. Так, длительность стерилизации паром при 120°С и давлении 1,1 ати (110 кПа) составляет 45 мин. При 132°С и давлении 2 атм (200 кПа) время сокращает­ся до 20 мин.

Автоклавирование убивает все бактерии, споры и виру­сы, обеспечивает отличную проницающую способность и позволяет стерилизовать внутренние поверхности деталей, находящихся в упаковке. Преимуществами метода являют­ся надежность, быстрота, экономичность, отсутствие ток­сических веществ или их остатков. Детали можно упако­вывать заранее и сохранять стерильными вплоть до их применения.

Основной недостаток заключается в повреждении дета­лей из нетермостойких материалов и коррозии некоторых металлов. Метод не вызывает гибели микроорганизмов под слоем жира или порошка, что требует тщательной предстерилизационной очистки деталей.

Химические методы. Некоторые жидкие химиче­ские дезинфектанты могут быть использованы и как сте­рилизующие агенты при увеличении их концентрации и времени стерилизационной выдержки. Например, для стерилизации можно использовать 6% раствор перекиси во­дорода при комнатной температуре, погружая в него де­тали на 6 ч.

К химическим методам стерилизации относятся так на­зываемые газовые методы. Высокоэффективным стерили­зующим газом является окись этилена. Бактерицидное дей­ствие достигается за счет алкилирования, при котором разрушаются все микроорганизмы, в том числе микобактерии туберкулеза и споры. Чистая окись этилена легко воспламеняется и взрывоопасна. Поэтому ее разбавляют фтор- или бромзамещенными углеводородами или углекис­лым газом. В Советском Союзе выпускают взрывобезопасную смесь окиси этилена с бромистым метилом (смесь ОБ). Разбавители не влияют на бактерицидную активность окиси этилена.

Окись этилена очень токсична. Она кипит при 11°С, имеет специфический фруктово-ароматный запах. Важно знать, что запах газа чувствуется только тогда, когда его концентрация составляет около 1500 мг в 1 м³ воздуха, т.е. когда она значительно выше максимально допусти­мой концентрации газа на рабочем месте, равной По нор­мам 1 мг/м³ воздуха.

Для эффективной стерилизации необходима концентра­ция окиси этилена 400—1000 мг/л. Качество стерилизации в значительной мере зависит от температуры. В большинстве автоматических камер для стерилизации окисью эти­лена поддерживается температура 40—60°С. Сухие или обезвоженные микробные клетки более стойки к разру­шению, чем влажные. Влага усиливает проникновение оки­си этилена в клетку. Загруженные в камеру изделия под­вергаются воздействию водяного пара, нагретого до 50°С. Пар конденсируется на изделиях, увлажняя и обогревая их. Для компенсации малой влажности увеличивают время стерилизации; стерилизация осуществляется в течение 1—12 ч.

Остаточный газ удаляют под влиянием окружающего воздуха или с помощью механических аэраторов.

Стерилизация окисью этилена высокоэффективна, не по­вреждает материалы аппаратов. Самый большой недоста­ток — необходимость значительного запаса стерилизуемых деталей и самих аппаратов в связи с длительным време­нем стерилизации и последующей аэрации. Другие недостатки — высокая стоимость метода и необходимость спе­циальной подготовки персонала.

Стерилизация гамма-излучением эффектив­на при значительных дозах облучения, когда погибают все бактериальные споры и вирусы. Упаковка не мешает про­цессу стерилизации. Обрабатываемые детали остаются стерильными при длительном хранении. Так как при облу­чении температура деталей не повышается, то можно сте­рилизовать нетермостойкие материалы. Детали можно ис­пользовать немедленно после гамма-облучения без риска воздействия на пациентов остаточной радиоактивности. Гамма-лучи вызывают изменения качества некоторых ма­териалов, например поливинилхлорида. Для стерилизации гамма-излучением требуется довольно дорогое оборудова­ние, которое в настоящее время применяется только в промышленных условиях для стерилизации изделий однора­зового использования.

В табл. 10 приведены сведения (по данным английской фирмы «Портекс») относительно устойчивости некоторых полимерных материалов, используемых в аппаратах ИВЛ, к методам дезинфекции и стерилизации.

Таблица 10

Пригодность различных методов дезинфекции и стерилизации по отношению к некоторым синтетическим материалам, применяемым для аппаратов ИВЛ (по данным английской фирмы «Портекс»)

Обеззараживание отдельных узлов и аппаратов ИВЛ в собранном виде

Особенности обеззараживания аппаратов в значительной степени определяются типом их дыхательного контура (ре­версивный или нереверсивный) и возможностью его раз­борки.

У ряда аппаратов типично нереверсивного контура («Пневмат-1», «Вита-1», «Эол-1», «Снирон-501») необходи­мо регулярно обеззараживать только детали, вступающие в контакт с выдыхаемым воздухом (присоединительные элементы, нереверсивный клапан и т.п.), а также шланг вдоха. Однако значительную часть составляют такие ап­параты (РО-2, РО-6Р, РО-6-03), у которых выдыхаемый газ хотя и не вдыхается повторно, но выбрасывается в атмосферу, пройдя через внутренние коммуникации аппарата, поступая туда по шлангу выдоха. Дыхательный кон­тур этих аппаратов условно-нереверсивный, поскольку его можно легко трансформировать в циркуляционный контур, например, соединением с циркуляционным контуром аппа­ратов ингаляционного наркоза. Кроме того, у аппарата группы «РО» удвоенный объем получается включением меха выдоха в линию вдоха. Поэтому у аппаратов такого типа, а также у аппаратов реверсивного контура (РО-5, РО-6Н, РД-4, «Спирон-301») должны регулярно обезза­раживаться не только присоединительные элементы и ды­хательные шланги, но и все остальные, в том числе и не­съемные узлы и коммуникации, составляющие дыхатель­ный контур. У аппаратов группы «РО» это возможно только применением метода обеззараживания аппарата в со­бранном виде. У аппаратов РД-4 и группы «Спирон» кон­струкции дыхательных контуров полностью разборные, что обеспечивает у них высокоэффективное обеззараживание каждого блока.