Лечение. Лечение вит. В12-дефицитной анемии следует начинать только после установления окончательного диагноза

Лечение вит. В₁₂-дефицитной анемии следует начинать только после установления окончательного диагноза. В начале ХХ века пернициозная или злокачественная анемия была одним из наиболее частых заболеваний крови, не поддающимся никакой терапии. В 1926 году Minot, Murphy показали, что сырая печень эффективна при пернициозной анемии. В настоящее время лечение вит. В₁₂-дефицитной анемии является легкой и благодарной задачей. Прием вит. В₁₂ приводит к быстрой и стойкой ремиссии. При фуникулярном миелозе, тяжелой анемии парентерально вводится 1000 мкг/сут (в 2 приема) вит. В₁₂ (цианкобаламин), в остальных случаях 400-500 мкг/сут цианкобаламина в течение первых 2 недель, затем через день до нормализации показателей красной крови. Профилактическая доза – 500 мкг цианкобаламина вводится 1 раз в 2 недели или 2 курса в год по 2 недели 400 мкг/сут ежедневно. Оксикобаламин значительно лучше связывается с белком сыворотки, а, следовательно, имеет лучшую усвояемость. Оксикобаламин в дозе 1000 мкг/сут (1 мл 0,1% р-р) вводится в/м в течение 6 дней, далее в той же дозе 1 раз в неделю в течение месяца, а затем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 месяца. Гемотрансфузия проводится только по жизненным показаниям, кома и т.д. Назначение вит. В₁₂ приводит к резкому повышению потребления Fe, поэтому в первые 2-3 недели назначают препараты Fe в лечебной дозе.

Фолиевая кислота применяется внутрь в дозе 5-15 мг/ сут при её дефиците.

Лечение ЖДА. Сведения об использовании Fe как лечебного средства дошли до нас со времен Древнего Египта и Рима. В 1832 г. Pier Blaud обнаружил эффективность сульфата железа при хлорозе. В течение многих лет хлороз или “бледную немочь”, считали признаком неразделенной любви. Именно этой болезнью страдали юные героини Шекспира.

Препараты Fe с целью улучшения переносимости принимают после еды, однако, при приеме натощак усвояемость Fe выше. Усвоение Fe увеличивается под влиянием аскорбиновой (200 мг в сутки), лимонной, янтарной кислот. Соли двух- и трехвалентного Fe обладают сходной эффективностью и переносимостью. Терапевтическая доза простой соли Fe в пересчете на элементарное Fe (ЭЖ) составляет оптимально 180 мг/ сут. Если больной начинает принимать препарат Fe впервые, целесообразно в первые дни назначать лекарство в минимальной дозе, а затем постепенно её увеличивать. Та суточная доза, которая хорошо переносится, но не превышает максимальную (180-200 мг) может быть рекомендована для длительной терапии. Если лечение препаратами Fe эффективно, концентрация Нв повышается в среднем на 7 г/л в неделю. Показатель может варьировать. Чем тяжелее анемия, тем больше прирост Нв. Самым ранним признаком эффективного лечения является ретикулоцитарный криз через 7 дней. Если больной принимает полную лечебную дозу, то длительность лечения до полной нормализации Нв составляет в среднем 2 мес. После купирования анемического синдрома продолжают прием препаратов Fe в течение 3 мес. для восстановления запасов Fe в виде ферритина и гемосидерина. Дозу при этом уменьшают в 2-3 раза (не более 60-80 мг ЭЖ/сут). Например, ферроплекс можно применять по 1 табл. 2 - 3 раза в день. В последующем уровень Нв и число эритроцитов следует контролировать каждые 3 мес. в течение первого года, а затем ежегодно. Если источник повышенной кровоточивости невозможно устранить проводят длительное, поддерживающее лечение. Определенную дозу принимают раз в неделю или в период повышенной кровоточивости, например, курсами ежемесячно по 7 дней. Главное, чтобы прием препаратов Fe и контроль за лечением (определение уровня Нв) были систематическими.

Клинические признаки улучшения появляются раньше, чем нормализация Нв. Это связано с поступлением Fe в ферменты, дефицит которых обуславливает мышечную слабость. Улучшение состояния отмечается через 5-6 дней от начала лечения. Это еще раз свидетельствует о важной роли Fe в работе многих ферментных систем организма человека.

В настоящее время применяют следующие группы препаратов железа:

1). Простые соли железа. Из простых солей сульфатные формы обладают наибольшей всасываемостью и наилучшей переносимостью. Различают неорганические соли: феррокаль; ферроплекс (содержащий в таблетке 50 мг сульфата Fe (20 % ЭЖ) и 30 мг вит. С; применяется по 2 др. 3-4 раза в сут.) и органические соли: ферроцерон, ферронат, ферроглюконат.

Прием препаратов простых солей Fe в 15 - 20 % случаев сопровождается осложнениями, главным образом, со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, дискомфорт, диарея. Они легко диссоциируют с выделением свободных ионов Fe, которые денатурируют белок слизистой ЖКТ и вызывают воспаление. При приеме препаратов внутрь возникают запоры, т.к. Fe связывает в кишечнике сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перистальтики. Они имеют короткий период полувыведения, что требует увеличения кратности приема препарата. Несмотря на недостатки, простые соли Fe остаются самыми распространенными и дешевыми препаратами.

С целью уменьшения раздражающего действия Fe на желудок созданы пролонгированные формы – сорбифер дурулес (содержащий в 1 табл. 100 мг ЭЖ); тардиферрон – ретард (80 мг ЭЖ); ферро-градумент (105 мг ЭЖ), содержащие сульфат Fe и применяющиеся по 1 табл. 2 раза в день. В этих препаратах Fe освобождается на всем протяжении пищеварительного канала, что значительно уменьшает раздражение желудка и расширяет показания к их применению. Однако всасывание солей Fe, которые минуют оптимальную область всасывания (начальные отделы кишечника), становится непредсказуемым.

2). Ферроцены (ферроцерон) хорошо абсорбируются, но депонируются жировой тканью, что ограничивает их клиническое использование.

3). Хелатные соединения: актиферрин (34,5 мг ЭЖ в капсуле; по 1 капсуле 2 – 3 раза в сутки); фербитол (2 мл/сут. (1мл - 50 мг ЭЖ), в/м); феррицит. Присутствие свободного, несвязанного Fe в жидкостях и тканях нефизиологично. В организме Fe всасывается, транспортируется, хранится в составе хелатного соединения. Хелатные соединения, наряду с одинаковой эффективностью, имеют лучшую переносимость (0,5 % побочных эффектов, применяют и при пептической язве), высокий порог токсической дозы. В хелатном соединении существенно усиливается всасывание Fe (практически до 78%, в то время как из обычных лекарственных препаратов всасывается до 30% Fe), что позволяет снизить лечебную дозу ЭЖ до 100 мг/сут.

4). Сложные полинуклеарные гидроксидные комплексы трехвалентного Fe: феррум принимают во время еды по 1 табл. (100 мг ЭЖ) 2 раза в сут.; для парентерального применения используют феррум - лек для в/м введения по 2 мл (100 мг ЭЖ) 1 раз в сутки, для в/в введения по 5 мл (100 мг ЭЖ) через день. Общая доза препарата для парентерального введения рассчитывается по формуле: А= К х ( 100 – 6 Нв ) х 0,0066, где А - число ампул препарата на курс лечения; К – масса тела больного; Нв – содержание гемоглобина в г %.

Парентеральный путь введения выбирают только при:

1) полной непереносимости таблеток;

2) при воспалительных заболеваниях тонкого кишечника, обострении неспецифического язвенного колита;

3) активной фазе язвенной болезни (наряду с хелатными соединениями);

4) плохой всасываемости Fe (ахилия желудка, обширная резекция тонкого кишечника).

Существуют экспериментальные доказательства того, что доставка Fe эритробластам при поступлении его в ЖКТ гораздо эффективнее, чем при парентеральном введении. Повышение Нв не ускоряется при в/м или в/в введении по сравнению с приемом внутрь. При парентеральном введении препараты Fe могут вызвать анафилактические реакции, годами существующие подкожные гематомы, артралгии. Ошибочное парентеральное назначение препаратов Fe (при повышенном содержании Fe в сыворотке) может привести к сидерозу органов. При резекции 2/3 желудка по методу Бильрот I функция 12-перстной кишки не выключена, и препараты Fe можно назначать внутрь.

Применение препаратов Fe дает отличный результат при ЖДА. Переливание эритроцитарной массы показано лишь при угрозе развития анемической комы, при срочной предоперационной подготовке, при невозможности активизировать работу эритропоэза больного (апластическая анемия, лейкозы, миелокарциноз), при резком падении уровня Нв на фоне обострения ИБС или заболеваний легких. Отсутствие эффекта от лечения может быть обусловлено неправильным диагнозом, хронической кровопотерей, бессистемным приемом лекарств, сопутствующими заболеваниями, вызывающими депрессию костномозгового кроветворения.

При легкой ЖДА и непереносимости препаратов Fe назначают фитосбор: листья крапивы, черной смородины, лесной земляники, череды. Принимают по 1/3 стакана 3 раза в сутки в течение 1 ½ месяца. Сочетают с 1 стаканом отвара шиповника. Бесконтрольный прием препаратов Fe, в том числе и в комплексе с витаминами может быть опасным для здоровья и привести к развитию гемохроматоза.

Питание при ЖДА должно включать мясо, рыбу, фрукты, ягоды, богатые вит. С (шиповник, цитрусовые, черная смородина). При сбалансированном питании в организм человека поступает 15-20 мг Fe в день, из которых абсорбируется 5-10%, т.е. 1-2 мг. Абсорбция увеличивается до 25 % ( 3 мг ) при дефиците Fe в организме. Лучше всасывается Fe гема (мясные продукты, рыба, птица) на 20-50%, негемная форма Fe (зерновые, овощи) усваивается только на 5%. Абсорбция повышается в присутствии аскорбиновой кислоты, лимонной и снижается при наличии воспалительного процесса. За день мужчина теряет в среднем 1 мг Fe, женщина – 2 мг. Даже в том случае, когда потребление Fe минимально потребуется почти 2-3 года для развития ЖДА. Поэтому при наличии ЖДА у взрослого человека надо искать источник скрытой кровопотери.

Профилактическое назначение препаратов Fe проводится при скрытом дефиците, когда есть условия для развития ЖДА: у беременных при повторных беременностях с интервалом менее 1-2 года или если до беременности были длительные и обильные менструальные кровопотери, препараты Fe назначают в течение беременности и лактации; женщинам у которых много лет менструации продолжаются более 5 дней; у девушек в период полового созревания при быстром росте, усиленных занятиях спортом, при недостаточном питании; донорам. Назначается, например, 1-2 таблетки ферроплекса в сутки помимо диеты.

Не менее трети анемических синдромов, встречающихся в практике терапевта, имеют смешанные патогенетические механизмы развития: у беременных; при алкоголизме – дефицит Fe, фолиевой кислоты; у стариков; синдром мальабсорбции – дефицит Fe, вит. В12, фолиевой кислоты; при агастральной - дефицит Fe, вит. В12 .

Для лечения анемии у больных с терминальной почечной недостаточностью, при миелодиспластических синдромах используют препараты эритропоэтина, как правило, совместно с препаратами Fe.

При лечении аутоиммунной ГА применяется преднизолон в дозе 25-30 мг/сут, при гемолитическом кризе – 60-120 мг/сут. При неполном или временном эффекте возникает вопрос о спленэктомии и применении цитостатиков (азатиоприн, 6-меркаптопурин). При апластической анемии используются гемотрансфузионная терапия, глюкокортикостероиды, анаболические препараты, спленэктомия, трансплантация костного мозга.

ЛИХОРАДКА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Одна из сложнейших проблем внутренних болезней - дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза (ЛНГ).

Температура тела (ТТ) относится к числу физиологических констант. В норме она поддерживается эндогенным пирогеном, который образуется макрофагами, моноцитами, нейтрофилами и содержится в их цитоплазме. Экзогенный пироген -вещество, стимулирующее продукцию эндогенного пирогена, - образуется при различных патологических состояниях под воздействием бактерий и их экзо-эндотоксинов, вирусов, патогенных грибов, антигенов, сенсибилизированных Т-лимфоцитов, иммунных комплексов, гормональных субстанций, лекарственных средств и др. Под воздействием интерлейкина-1, моноаминов (серотонин, адреналин), простагландина Е, циклического аминофосфата эндогенный пироген раздражает термочувствительный центр гипоталамуса, что приводит к повышению температуры тела, стимуляции метаболических и иммунных процессов, повышению потребления тканями кислорода, сокращению сосудов кожи и мышечных волокон поперечно-полосатой мускулатуры (клиническая картина озноба).

Сама по себе лихорадка (Л) характеризуется не только повышением ТТ, но и нарушением деятельности всех систем организма.

Степень повышения Т имеет очень важное (но не решающее) значение для суждения о тяжести Л. Она сопровождается признаками интоксикации, учащением пульса, дыхания, слабостью, разбитостью, головной болью, отсутствием аппетита. Увеличение потери жидкости с дыханием и потливостью приводит к сухости и неприятному ощущению во рту, жажде, уменьшению количества выделяемой мочи (олигурия), выраженной потере массы тела.

Быстрое и сильное повышение Т обычно сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких минут'до часа, редко дольше. При ознобе кровеносные сосуды кожи резко суживаются, кожа бледнеет, появляется так называемая «гусиная кожа», больной чувствует сильный холод, дрожит. При высокой Т кожа краснеет, становится горячей, больной ощущает жар. Быстрое падение Т сопровождается обильным потом.

Л продолжительностью до 15 дней называется острой, а длящаяся больше 45 дней - хронической.

Термин «ЛНГ» связан с именами Petersdorf и Beeson, хотя первые исследования по этому вопросу принадлежат Ослеру (1907 год). Американские клиницисты Petersdorf и Beeson в 1961 году предложили для этого синдрома следующие критерии:

1. заболевание продолжается более 3 недель (при исключении острых инфекций);

2. гипертермия свыше 38,3°С;

3. неясность диагноза после недельного пребывания больного в стационаре и проведения рутинного лабораторного, и рентгенологического исследования.

Для верификации Л применяется термометрия через каждые 2 часа, медикаментозные пробы (аспириновая, амидопириновая).

Критерии ЛНГ выделены не случайно. По практическим соображениям не следует подозревать у больного ЛНГ при продолжительности заболевания до 3 недель. Обследование по поводу ЛНГ трудоемко и приобретает значение после исключения банальных, легко излечимых заболеваний. Кроме того, обычно даже в течении одной недели пребывание больного в стационаре при обычно проведенных обследованиях удается установить точный диагноз.Наиболее частыми причинами ЛНГ являются следующие заболевания:

1. инфекция - 30 -50 % всех случаев ЛНГ

1.1. острые инфекционные заболевания;

1.2. гнойные септические процессы (сепсис, остеомеилиты, абсцессы и пр.);

2. диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА, ДМ и пр.);

3. системные васкулиты (УП, геморрагический васкулит, болезнь Такаясу, височный артериит и пр.) - (10-20%);

4. новообразования (печени, желудка, почек, легких, лимфомы и пр. (20-30%);

5. гематологические заболевания (гемобластозы);

6. эндокринологические заболевания (тиреотоксикоз);

7. другие болезни:

8.1. саркоидоз Шоумана-Бэка,

8. 2. лекарственная лихорадка (антибиотики пенициллинового ряда, апрессин, дифенин и др.);

9. искусственная лихорадка;

10. недиагностируемая лихорадка (10%)

Приведенный перечень заболеваний еще раз подчеркивает сложность дифференциальной диагностики при синдроме ЛНГ.

Для решения этого вопроса полезным представляется использование следующих этапов диагностики:

1 - возможно полное исследование больного, которое включает в себя оценку эпидемиологических и клинических характеристик больного. Если точно соблюдать основной принцип - принцип последовательности, то сложные на первый взгляд диагностические проблемы оказываются легко разрешимыми. Необходимо собрать полный анамнез, включающий сведения о перенесенных заболеваниях, а также о социальных и профессиональных факторах. Очень важно получить данные о путешествиях, контакте с животными, а также о перенесенных оперативных вмешательствах и приеме каких-либо веществ, в том числе и алкоголя.

После этого проводится внимательное подробное физикальное обследование и обычные лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови с включением осадочных проб, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ. В схему стандартного обследования больных ЛНГ включается посев крови и мочи. Согласно правилу забора крови для ее посева на стерильность, взятие 3-5 проб крови проводится за 1/2-1 час до ожидаемого озноба. Каждая проба должна быть объемом по 20-25 мл; взятие 3 проб крови каждый день в течении 3-4 дней. Гемокультура позволяет идентифицировать возбудителя до 87% случаев.

ЛНГ может возникать остро или начинаться незаметно. В первом случае Л, как правило, оказывается инфекционной, во втором, - в большинстве случаев, вызывается опухолями и другими болезнями с хроническим течением. К числу наиболее характерных признаков инфекционной Л, кроме упомянутого острого начала, относятся озноб, во время которого Т тела обычно повышается до 39-41 гр., общая слабость, головная боль, боль в мышцах и суставах, увеличение лимфатичес­ких узлов и селезенки, тошнота, рвота или диарея, менингеальные симптомы, лейкоцитоз или лейкопения, боль в горле, в глазных яблоках. Ни один из этих признаков не является специфическим для какого - либо хронического заболевания.

Болезни при которых Л закономерно осложняется ознобом, приведены ниже:

1. сепсис, 2. инфекционный эндокардит, 3. образование абсцесса в любом органе, 4. бактериальная пневмония, 5. тромбофлебит и пилефлебит (гнойный), 6. холангит (гнойный), 7. малярия, 8. бронхоэктазия, 9. рожистое воспаление, 10. паранефрит и пиелонефрит 11. острый лейкоз, 12. эмпиема плевры.

При повторном физическом исследовании необходимо упорно искать фокусы скрытой хронической инфекции, которые могут проявлять себя возникновением новых очагов, боли, припухлости, нарушения функции пораженных органов. Очень внимательный осмотр больного с выявлением различного характера сыпи; пальпация (выявление болезненности органов, определение лимфатических узлов и других пальпируемых образований), аускультация (образование шумов и пр. ) Полезны и необходимы повторные исследования крови, мочи, осадочные белковые реакции, иммунологические, рентгенологические, томографические, ультразвуко­вые и другие исследования. Важно своевременно исследовать кровь на стерильность, особенно при диагностике сепсиса.

На основании первого этапа диагностического поиска удается прийти к диагностической гипотезе (второму этапу диагностики), согласно которой необходимо провести тщательное обследование по гипотезе и завершить диагноз (третий этап поиска) - установление диагноза с назначением лечения.

Все лица с ЛНГ могут быть разделены после первичного обследования на 2 большие группы: лица, у которых при лабораторных исследованиях не выявлено ускоренное СОЭ и воспалительных сдвигов белков крови, и лица, у которых эти признаки имеются.

Если нет признаков воспаления, то приходится детально верифицировать Л, исключая симуляцию, агравацию и нарушение центральной терморегуляции.

Причин для симуляции бывает достаточно. Это и нежелание служить в армии, получение различных освобождающих справок, больничног листа, инвалидности, регресса и пр. Верификация Т в присутствии медицинского персонала вряд ли может считаться этичной. В этих случаях используют те методы, которые приведены выше. С моносимптомной лихорадкой чаще всего протекают острые инфекционные заболевания, туберкулез, коллагенозы, опухоли, редкие заболевания. Частым заболеванием является сепсис. Он сопровождается постоянным или временным поступлением в кровь инфекционных агентов. Его главными клиническими признаками являются интоксикация и лихорадка, а главными осложнениями -метастазы инфекции и шок. В зависимости от пирогенности возбудителя и реактивности больного Л может быть постоянной, интермитирующеи, волнообраз­ной. Т может оставаться субфебрильной с периодическими повышениями до высоких цифр. Подъем Т обычно сопровождается ознобом.

При сепсисе с затяжным течением встречается как потрясающий озноб, так и познабливание. Интоксикация является обязательным признаком сепсиса. Перио­дически усиливаясь и ослабевая, она сопровождает болезнь от ее начала до конца. Клинически она проявляется слабостью, головной болью, мышечной слабостью, бо­лью в мышцах спины и конечностей. Первичный очаг инфекции терапевту удается выявить не всегда. И все равно, необходимо вновь и вновь возвращаться к деталь­ному расспросу для его уточнения. Невозможность или неспособность обнаружить первичный очаг инфекции не исключает диагноз сепсиса. Характерными признака­ми начального сепсиса является расхождение между тяжестью общего состояния больного и обычно умеренно выраженными изменениями в первичном очаге ин­фекции. Иногда Л продолжается даже после исчезновения, например, признаков фарингита или ангины. В течение примерно 1-3 недель Л может оказаться единст­венным проявлением сепсиса. К концу этого периода у больного обнаруживается увеличение селезенки и признаки метастазов инфекции в другие органы. Поражение одновременно многих органов и систем является главным диагностическим призна­ком этого позднего периода сепсиса. Клиническая картина сепсиса во многом опре­деляется типом его возбудителя. Классическим примером терапевтического сепсисаявляется инфекционный (бактериальный) эндокардит, клиника которого хорошо известна.

В группе инфекционных болезней туберкулез продолжает оставаться частой причиной ЛНГ. В течение длительного времени Л также может быть единственным проявлением туберкулеза легких, печени и др. органов. Л иногда появляется гораздо раньше других признаков милиарного туберкулеза. Уточнение диагноза в этих слу­чаях требует упорства со стороны врача. Не всегда рентгенологическое исследование становится заключительным этапом исследования, особенно при выше названной локализации процесса. Преодоление этих трудностей облегчается изучением симп­томов, которые наблюдаются у больного до начала лихорадки, применением брон­хоскопии, изучением промывных вод желудка, смыва со слизистой оболочки брон­хов и другими специальными методами. Исследование глазного дна при ЛНГ позво­ляет иногда обнаружить милиарные высыпания, которые на ранних стадиях имеют бледно-желтый цвет и округлую форму с нечеткими границами. При поражении органов живота большую помощь оказывает лапароскопия с прицельной биопсией, также как сканирование и компьютерная томография и УЗИ. Нужно отметить, что в последние годы отмечается общее снижение чувствительности к туберкулину у ин­фицированных и больных туберкулезом. Наряду с этим отмечается усиление тубер­кулиновой аллергии у ряда иммунизированных больных. Единое мнение о диагностической ценности этих проб еще не выработано.Одним из самых совершенных способов идентификации микобактерий является полимеразная цеп­ная реакция (ПЦР). Данный метод, обладающий 100% специфичностью, основан на ферментативной амплификации выбранных участков генома микобактерий и их дальнейшей детекции и идентификации. Иногда для выяснения диагноза, как последней возможности, клиницисты вынуждены прибегать к пробной противоту­беркулезной терапии. Пробную терапию целесообразно проводить по меньшей мере двумя препаратами с обязательным включением изониазида. Эффект от противоту­беркулезной терапии следует ожидать не ранее 2-3 недель после их назначения.

Каждому врачу неоднократно приходится исследовать больных с ремиттирующей лихорадкой и высоким лейкоцитозом, у которых на основании клинических данных предполагается формирование абсцессов, но настойчивые поиски их длительное время оказывается безуспешным. Классическим примером этого может считаться паранефрит, при котором образование даже большого аб­сцесса иногда протекает без болей и других признаков местного воспаления.

Одной из нередких причин ЛНГ является образование поддиафрагмальных абсцессов. Чаще всего они образуются после операции по поводу язвы желудка и 12-ти перстной кишки, холецистита, панкреатита. Примерно в 10% случаев причины их остаются неизвестными. Клиническая картина болезни зависит от локализации абсцесса. Диагноз поддиафрагмального абсцесса относится к числу трудных, особенно если гнойный экссудат располагается между печенью и диафрагмой в виде тонкого слоя и рентгенологические исследование не обнаруживает характерного уровня жидкости с газовым пузырем над ним. В большинстве случаев болезнь начинается с лихорадки, рвоты и болей в правом подреберье. Симптом Ортнера резко положителен. Боли обычно иррадиируют в спину или поясницу. Значительно реже отмечается иррадиация в плечо и надключичную область. ТТ повышается по вечерам и сопровождается ознобом. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз и повышение СОЭ. При физическом исследовании уже в начале болезни обнаруживается ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука на пора­женной стороне. В части случаев это обусловлено высоким стоянием диафрагмы, а в части - скоплением экссудата в плевральной полости.

Локализация абсцесса определяется рентгенологически по уровню жидкости с газовым пузырем над нею. Диагноз поддиафрагмального абсцесса подтверждается извлечением гноя из его полости при пробной пункции. Еще труднее поставить диагноз подпеченочного абсцесса, который развивается как одно из осложнений гнойного холецистита или атипично протекавшей перфорации язвы. Клинически отмечается Л, боль под ложечкой и в правом подреберье, выраженная интоксикация, субиктеричность кожных покровов. При холецистогенном происхождении подпече­ночного абсцесса большую помощь в диагностике оказывают результаты УЗИ печени и лапараскопия.

Клиническая картина холангита складывается из болей, желтухи и лихорадки. Обычно эти три синдрома возникают одновременно, но в редких случаях лихорадка в течение длительного времени оказывается единственным проявлением болезни. Хронический холангит без нагноения и без закупорки желчных протоков чаще сопровождается субфебрилитетом, на фоне которого периодически возникают обострения болезни. Л при этом типе холангита обычно прекращается самопроиз­вольно или под влиянием антибиотиков, нет интоксикации. Болезнь протекает медленно и общее состояние больных в течение многих лет может оставаться удов­летворительным. Обострение болезни развивается чаще всего в связи с нарушением оттока желчи. Абсцессы печени (множественные или единичные) располагаются, как правило, в правой доле. Клиническая картина зависит в значительной мере от локализации. Внутрипеченочные абсцессы протекают без болей, но с ощущением тяжести в правом подреберье. Острые боли в правой половине груди наблюдаются при субкапсулярном расположении абсцесса. Гектическая Л с повторным в течении дня ознобом и тяжелая интоксикация появляются еще до образования гнойника. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорением СОЭ. Печень увеличивается как вверх, так и вниз. Пальпация ее края оказывается болезненной. Верхняя граница ее поднимается до 5 ребра. Правый купол диафрагмы при дыхании остается неподвижным. В плевральной полости нередко определяется выпот, и тогда притупление над правым легким распространяется вверх. Жидкость в плевральной полости может быть серозной или гнойной. Абсцесс может вскрыться в любой из прилежащих к нему органов: плевру, желудок, брюшную полость, забрюшинное пространство, но в большинстве случаев смерть от интоксикации насту­пает еще до развития указанных осложнений. В диагностике помогает УЗИ печени.

Хронический пиелонефрит может протекать как с Л, так и с нормальной Т. Если у больного отмечаются боли в пояснице, дизурия, пиурия и бактериурия, то причина Л достаточно ясна. К несчастью для врачей, в некоторых случаях пиелонефрита, протекающего с длительной Л, указанные признаки выражены незначительно, их иногда можно обнаружить лишь после длительных и настойчивых поисков. Особенно часто с подобными трудностями приходится встречаться у детей и стариков. Паранефрит и паранефральный абсцесс протекают с длительной Л, сопровождающейся ознобом, лейкоцитозом, высокой СОЭ. Симптом Пастер-нацкого положительный.

При бронхоэктазах с нагноением повышение Т сопровождается нередко озно­бом. Периоды Л у больных с бронхоэктазами обычно чередуются с афебрильными периодами. Истинную причину Л трудно выявить только в тех случаях болезни, которые протекают без выделения мокроты. Воспалительный процесс в подобных случаях локализуется в стенке бронхов или в окружающей бронх паренхиме легкого. Очаги этой «перифокальной пневмонии» могут иметь небольшие размеры и поэтому не всегда выявляются на обычных рентгенограммах. В диагностике помогает томография легких. После курса антибактериальной терапии Л обычно исчезает надовольно длительное время, затем вновь появляется в связи с переохлаждением, под влиянием неблагоприятных условий окружающей среды.

Л нередко доминирует в клинике СКВ. Повышение ТТ может сопровождаться ознобом и проливным потом, но общая интоксикация выражена обычно нерезко. Л при СКВ полностью резистентна к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам, но весьма чувствительна к жаропонижающим средствам и стероидным гормонам. Л при СКВ протекает, как правило, с лейкопенией. Содержание эозинофилов в крови часто оказывается нормальным. В большинстве случаев параллельно с Л появляются артрит, эритема или пурпура. Высокая Л постоянно отмечается при быстрой генера­лизации процесса с поражением кожи, суставов, лимфатических узлов, плевры, перикарда, почек. Диагноз можно установить, если во время бессимптомной Л у больного удается наблюдать характерные изменения кожи на носу и щеках -«бабочки», а также в крови повторно обнаруживаются волчаночные клетки или антинуклеарный фактор в высоком титре. Характерная многосимптомность пораже­ния становиться очевидной только в более поздних стадиях болезни. Особенно большое диагностическое значение имеет поражение почек и лимфатических узлов.

В юношеском возрасте ревматоидный артрит (РА) в 1/10 - 1/15 случаев начи­нается Л, которая в течении значительного времени может протекать без сопутст­вующего артрита. Л в начале РА (как и при СКВ) часто сочетается с артралгией, кожной сыпью, которые наблюдаются только во время Л. Повышение ТТ может сопровождаться ознобом. В течении 1-3 недель ТТ держится на уровне 38-40°, после чего наступает афебрильный период. В более позднем периоде болезни одновремен­но с Л постепенно развиваются артриты с характерной утренней скованностью. Иногда истинную причину Л помогают установить результаты определения ревма­тоидного фактора, который у большинства больных выявляется уже в ранних ста­диях болезни. В крови и в синовиальной жидкости нередко обнаруживается снижен­ный уровень комплемента. Диагностическую помощь может оказать биопсия синовиальной ткани сустава.

Из системных васкулитов длительная Л часто возникает при узелковом периар-териите (УП), как «идиопатическом», так и лекарственном. Болезнь начинается обычно внезапно с высокой Л, с выраженной интоксикацией. Вскоре к Л присоеди­няются мочевой синдром, исхудание, умеренное или выраженное повышение АД. Многосистемное поражение при остром УП выявляется значительно раньше, чем при других коллагенозах, что необходимо иметь в виду при проведении дифферен­циального диагноза. Ценным подспорьем для диагноза могут быть данные биопсии подкожных узелков, мышц, почек.

Л всегда сопутствует опухоли на том или ином этапе ее развития. Во многих случаях она вызывается присоединением инфекции. Примером этого может служить Л при бронхогенном раке, которая может быть следствием пневмонии плохо венти­лируемого участка легких. Л может возникать и под влиянием самой опухоли. Пред­ложены две гипотезы возникновения Л: выделение пирогена опухолью или ее рас­пад. Л может быть постоянной, послабляющей, перемежающейся. Изредка она соп­ровождается ознобом. Л встречается при любом типе опухоли, но с особым пос­тоянством она наблюдается при раке почки, печени и лимфоидной ткани. В 11-12% больные гипернефроидным раком впервые обращаются к врачу в связи с длительной и будто бы беспричинной Л. Классической триадой гипернефромы считается сочетание гематурии с болью, прощупываемой опухолью и Л. Приблизительио в 12% случаев Л оказывается одним из самых ранних признаков гипернефромы и после исключения других возможных причин должна служить основанием для УЗИ почек, экстреторной урографии или почечной артерио- и венографии.

Опухоли печени часто сопровождаются Л, которая вызывается либо присоединившейся инфекцией, либо ростом самой опухоли. Нетрудно распознать причину Л у больного с гепатомегалией, кахексией, желтухой и асцитом. Значительно труднее выяснить причину Л, когда она является единственным признаком злокачественной опухоли печени. По данным Кацкин, метастазы злокачественной опухоли в печень в 7% случаев проявлялись только лихорадкой. Здесь помогает УЗИ и изотопное сканирование, выявляющее опухоль свыше 2 см в диаметре, а селективная артериография до 1 см в диаметре. Следует использовать иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров, в частности, а-фетопротеина (первичный рак печени), СА19-9 (рак поджелудочной железы), СЕА (рак толстой кишки), PSA (рак предстательной железы) и др.

При лимфогранулематозе и лимфосаркоме во время лихорадки вовлеченные в процесс лимфатические узлы быстро увеличиваются в размерах. После нормализации Т узлы заметно уменьшаются. Чаще других поражаются лимфоузлы средостения. Брыжеечные, кишечные и забрюшинные лимфоузлы нередко поражаются при гематосаркомах. При лимфогранулематозе они поражаются очень редко. С целью диагностики применяется лимфография и биопсия лимфоузла. Волнообразная Л характерна для далеко зашедших случаев лимфогранулематоза. В более ранних стадиях эта болезнь протекает с кратковременными, часто ночными повышениями Т. Иногда отмечается кожный зуд. Диагностическое значение придается положительному результату биопсии лимфоузла. Более информативны компьютерная томография, диагностическая лапаротомия.

Другие болезни крови тоже часто протекают с Л, которая при апластической анемии и агранулоцитозе - вызывается вторичной инфекцией. Тяжелая анемия любого происхождения осложняется Л, которая достигает 38-39 гр. В случаях тяжелой пернициозной анемии, как и в случаях гемолитической анемии, Л возникает скорее всего в связи с распадом эритроцитов.

Изредка встречаются случаи диффузного или узлового зоба, при котором все другие проявления тиреотоксикоза, кроме Л, или чуть заметны, или незримы. Иногда проходят 2-3 месяца прежде чем удается доказать связь Л с тиреотоксикозом. Тахикардия у этих больных обычно рассматривается как следствие Л. Связь длитель­ной Л с тиреотоксикозом становится очевидной только после определения концентрации тироксина в кровяной сыворотке. Окончательный диагноз приходится ставить по результатам терапии.

Лекарственная Л начинается в среднем между 7-10 днем применения препарата. Л постоянного или ремиттирующего типа, постепенно возрастая, устанавливается на уровне 39-40 градусов и продолжается до тех пор, пока не будет отменено средство. Лейкоцитоз со сдвигом влево достигает иногда 20-30хЮ'/л. Изредка увеличивается количество эозинофилов. Л прекращается через 2-3 дня после отме­ны вызвавшего ее лекарственного средства. Повторное применение его приводит к рецидиву Л. Во время повышения ТТ наблюдаются ознобы. Диагноз лекарственной Л труден и в первое время может быть поставлен только предположительно. Эта Л начинается постепенно при вполне удовлетворительном состоянии больного. Позднее, когда она устанавливается на уровне 39-40 гр, у больного не удается отметить интоксикации, адекватной выраженности Л, а иногда и лейкоцитоза. Несколько позднее к Л присоединяются другие признаки повышенной чувствительности к лекарственному средству: коревидная сыпь, пурпура, крапивница. Значительно реже наблюдается развитие более тяжелых осложнений-артериитов с фокальными некрозами, эксфолиативного дерматита, гемолитической анемии, тромбоцитопении и других гематологических реакций.

Выше разобраны ситуации, где Л является первым, а иногда и единственным синдромом заболевания.

Если же удается выявить хотя бы еще один признак поражения органа, то задача облегчается ограничением круга заболеваний, где эти симптомы являются ведущими. Примером могут быть следующие сочетания: Л и геморрагический синдром, Л и ангина, Л и лимфоаденопатия, Л и порок сердца, Л и головная боль, Л и инфильтративные изменения легочной паренхимы, Л и увеличение лимфоузлов, Л и боли в животе, Л и гепато- или спленомегалия, Л и артралгия, артрит. Дифференциальная диагностика лихорадки и сыпи, например может включать следующий круг заболеваний:

1. Скарлатина.

2. Инфекционная эритема.

3. Геморрагический васкулит.

4. Лекарственная болезнь.

5. Постинъекционная флегмона.

6. Иерсиниоз.

7. Корь.

8. Сыпной тиф.

9. Лептоспироз.

10. Сифилис.

11. Брюшной тиф.

12. Л, сопровождаемая полиморфной сыпью, может быть проявлением СКВ и саркоидоза. Дифференциальный диагноз между ними труден и следует прибегнут к биопсии кожно-мышечного лоскута.

Вторым примером может быть дифференциальный диагноз сочетания Л и суставного синдрома:

1. Ревматоидный артрит.

2. Уратный артрит.

3. Инфектартрит.

4. Синдром Рейтера.

Несмотря на многочисленные достижения современной клинической медицины, диагностика ЛНГ остается одной из самых сложных и интересных задач для врача. Последовательный и строго дисциплинированный подход к диагностике может показаться на первый взгляд медленным и действующим как бы в обход, но в целом он наиболее эффективен. Окончательную причину ЛНГ можно установить у большинства больных, но, разумеется, не у всех. Если у больного длительная ЛНГ (более 2 лет), при этом даже указанное обязательное обследование не обнаруживает причины Л, то, как правило, и в будущем с помощью существующих методов установить диагноз не представляется возможным.

Хотелось бы предостеречь от торопливости с пробным лечением антибиотиками и глюкокортикостероидами, которые чаще всего стирают истинную картину заболевания и приводят к более значимым диагностическим ошибкам.