СТЕПЕНИ ХПН

СКФ принято пересчитывать на стандартную поверхность тела 1,73 м². В связи с особенностями метаболизма креатинина при хронических заболеваниях почек (распад, экскреция его в кишечнике со снижением, соответственно, его концентрации в крови), лабораторными погрешностями при определении уровня креатинина в крови и в моче созданы предпосылки для выведения различных формул, позволяющих судить о величине СКФ (см. начало лекции). Однако, по мнению видных российских нефрологов, совпадающих с нашим, оценка СКФ по расчетной формуле является ненадежной и даже спорной, например, при ОПН, ожирении, исхудании, истощении, при различных фармакологических воздействиях и пр.

Основной задачей лечения больных с ХПН является поддержание гомеостаза путем достижения диуреза на уровне 2-2,5 л, при необходимости с помощью массивной терапии мощными салуретиками (например, фуросемидом до 2,8-3,2 и даже 4,0 в сутки), при наличии отеков и АГ необходимо ограничение поваренной соли. Важнейшее место в лечении ХПН занимает низкобелковая диета, предложенная Д.Джованетти со снижением потребления белка от 0,6 г/кг массы тела во второй-третьей и до 0,3 г/кг в четвертой стадии, что позволяет уменьшить (за счет утилизации) концентрацию мочевины в крови, причем, белок должен содержать незаменимые аминокислоты (в виде кетостерила или 2 яиц в день). Возможно применение лактулёзы и энтеросорбентов. При наличии анемии (Нв<110 г/л) используют препараты железа внутривенно и внутрь, витамин В12, андрогены, особенно эффективен рекомбинантный эритропоэтин, полученный методом генной инженерии (эпоэтин, рекормон). Для коррекции гиперлипидемии применяют статины, фибраты. В последние десятилетия для восстановления гомеостаза при ХПН используют экстракорпоральные методы – перитонеальный и гемодиализ, гемосорбцию, плазмоферез (удаление высокомолекулярных соединений). При правильном отборе на заместительную почечную терапию примерно 32% на гемодиализ 73% больных живут более 5 лет, а трудовая реабилитация достигает 75%. Прочно вошла в клиническую практику и трансплантация почек, но многие ее вопросы еще требуют уточнения. И все-таки даже для такого большого региона, как Донбасс, очень многие, в т.ч. материальные, проблемы хирургического лечения больных с тяжелой ХПН остаются далеко не решенными.

Синдром тубуло-интерстициальных расстройств, т.е. раннее частичное или полное нарушение функций канальцевого аппарата (реабсорбция, секреция, концентрирование мочи) часто имеет генетический характер и проявляется уже в детском возрасте. У взрослых канальцевая недостаточность хотя может быть и наследственной, но чаще развивается вторично при заболеваниях почек (пиелонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит /ТИН/, в том числе лекарственный, токсический, гломерулонефрит с выраженным тубуло-интерстициальным компонентом) или опухолях, в т.ч. при миеломной болезни, аутоиммунных заболеваниях (хроническом аутоиммунном гепатите, синдроме Шегрена и др.). Наследственные канальцевые дисфункции (тубулопатии) часто проявляются почечным канальцевым ацидозом, почечной глюкозурией, фосфат-диабетом, синдромом Дебре де Тони-Фанкони, нефрогенным инсипидарным диабетом или аминоацидурией. У взрослых этот синдром обусловлен чаще всего первичным острым или хроническим тубуло-интерстициальным воспалением (ТИН) и дистрофическими или атрофическими изменениями канальцев, проявляющимися их дисфункцией при нормальной или почти нормальной СКФ.

Знание этой формы патологии почек, ее множественных пусковых механизмов и клинико-лабораторных маркеров необходимо врачу любой специальности как для своевременной диагностики, так и для правильной тактики ведения больного и профилактики ятрогений. Из почечных проявлений надо знать микро- или макрогематурию, полиурию, гипостенурию, различной степени выраженности боль в поясничной области, абактериальную лейкоцитурию, кристаллурию. В случаях хронического ТИН, кроме болей в поясничной области, возможны также жажда, дизурия и поллакиурия. Постепенно прогрессирующие канальцевые расстройства могут проявляться водно-электролитными сдвигами (ацидоз, гиперкалиемия) из-за полиурии с выделением даже гипотонической по отношению к плазме мочи при наличии циркулирующего в крови вазопрессина.

При обсуждении вопроса собственно диагностики и лечения ВЗП следует отметить, что в 2002 г. по инициативе Национального нефрологического общества США введено понятие и классификация стадий хронического заболевания почек. Заболевание почек следует считать хроническим, если его признаки прослеживаются в течение 3 месяцев и более - табл. 2. При этом общими критериями диагностики ХЗП являются структурные и функциональные изменения почек, выявляемые по данным анализов мочи и/или крови либо по результатам патоморфологического или визуализирующего исследований, если СКФ при этом не снижена. Оценка СКФ приобретает особое диагностическое значение в случаях, когда в анализах мочи или визуализирующих исследованиях патологии не выявляют. Важнейшим положением этого раздела рекомендаций является заключение о том, что ХЗП следует констатировать при показателе СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м², даже если его другие признаки отсутствуют.

После сахарного диабета и сосудистой патологии, как причин ХЗП, одно из важных мест в современной нефрологии занимает гломерулонефрит (ГН), который по течению делится на острый, включая его разновидность быстропрогрессирующий или подострый ГН, и хронический. Это двухстороннее диффузное иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочков и в меньшей степени канальцев и интерстиция почек. Кроме инфекционных (бактерии, вирусы, грибы) факторов, в этиологии ГН могут иметь значение гельминты, простейшие и др. Из неинфекционных агентов острый ГН могут вызвать алкоголь, вакцины, сыворотки, яды насекомых, пыльца растений, медикаменты, особенно антибиотики, органические растворители, а также антигены опухолевых клеток с развитием паранеопластического ГН.

Таблица 2

Стадии и тактика ведения ХЗП

Кроме обязательного мочевого, у больных имеется остронефритический синдром, когда и отеки, и АГ носят объемзависимый характер и связаны со снижением СКФ из-за воспаления клубочкого аппарата и вторичного повышения канальцевой реабсорбции. Гиперволемия иногда приводит к развитию острой сердечной недостаточности по левожелудочному типу. Реже при остром ГН встречается НС (при нефрите с минимальными изменениями – см.ниже или мембранозном ГН). Острый ГН в течение года чаще всего заканчивается выздоровлением, в 30% процесс переходит в хронический. Возможно, его бессимптомное течение с

развитием первично хронического ГН. В редких случаях острого ГН более, чем в 50% клубочков иммунные комплексы откладываются не только внутри, но и в виде полулуний или серпа снаружи капилляров, сдавливая их, что сопровождается тяжелым НС, АГ и быстрым – в течение нескольких недель или месяцев развитием тяжелой ПН. Это так наз. подострый - быстропрогрессирующий, злокачественный, экстракапиллярный ГН. Он может развиваться как осложнение инфекционного заболевания, как почечное проявление многих полисистемных заболеваний и как первичное – идиопатическое заболевание почек.

Акад. Е.М. Тареев выделял следующие клинические типы (варианты) хронического ГН: латентный (с изолированным мочевым синдромом), нефротический, гипертонический, смешанный и терминальный. Кроме того, выделяют также гематурический вариант хронического ГН (в 10-15% случаях с постоянной гематурией из-за отложения в клубочках иммуноглобулина А (болезнь Берже), протекающий с эпизодами макрогематурии после инфекции. Болеют им чаще молодые мужчины. Мочевой синдром имеется при ГН всегда, о смешанном варианте говорят при сочетании НС и АГ. При развитии уремии (в ІІІ стадии ХПН) говорят о терминальном ГН. Упрощенная морфологическая классификация хронического ГН предусматривает выделение следующих его типов: 1. ГН с минимальными изменениями – болезнь малых отростков подоцитов; 2. Мембранозный ГН с отложением иммунных комплексов в базальной мембране капилляров клубочков; 3. Мезангиальный ГН и 4. Фибропластический ГН.

Согласно современным представлениям о патогенезе ГН для его лечения используют препараты, воздействующие на иммунные и неимунные механизмы прогрессирования болезни. По сочетанию эффективности и безопасности препараты, влияющие на иммунное воспаление – кортикостероиды, циклофосфан, хлорбутин, азатиоприн – не удовлетворяют клиницистов. Циклофосфан в интермиттирующем режиме (1 раз в месяц) в сверхвысоких дозах (20 мг/кг - пульс-терапия), используется уже почти 20 лет. Преднизолон до 5 дней вводится по 300-500 мг, затем 3-4 недели дается внутрь по 80-100 мг, затем 3-6 месяцев применяют вдвое меньшую дозу, в оставшееся время до года - по 20 мг преднизолона. 5- и 10-летняя выживаемость больных, леченных преднизолоном в сочетании с пульс-терапией циклофосфаном, составила 85 и 80% против 50 и 40% у больных, леченных только преднизолоном (И.Е.Тареева, 2001; С.И.Рябов; М.Я.Ратнер, 1996). За последние 2 десятилетия появились новые препараты, селективно воздействующие на иммунную систему, но их место в консервативной нефрологии пока не определено. Из них в практику нефрологов вошел циклоспорин А (сандиммун). Близок к циклоспорину А также ингибитор транскрипции ДНК такролимус, а микрофенолат мофетил (селсепт) – ингибитор синтеза нуклеотидов, по своему влиянию на иммунный ответ близкий к азатиоприну, стойко снижает количество Т- и В-клеток у больных хроническим ГН к 3-му месяцу лечения, что совпадает с развитием его терапевтического эффекта. Наиболее частым осложнением селсепта является цитопения, а нефротоксический эффект при его приеме встречается в 2 раза реже, чем при лечении циклоспорином А.

Последние 5-7 лет уже меньше, чем ранее, рекомендуют в курс патогенетической терапии ГН включать, кроме цитостатиков и кортикостероидов, антикоагулянты (гепарин или низкомолекулярные гепарины, а затем фенилин) и антиагреганты (курантил по 200-400 мг/сутки, клопидогрель 25 мг/день). Несмотря на антипротеинурический эффект, исключен из рекомендуемых средств патогенетический терапии индометацин в первую очередь из-за гипертензивного, а также солезадерживающего действия, а иногда и ОПН на почве развития ТИН (например, однажды после 3-х дневного приема по 150 мг/день). И только в случаях не поддающихся лечению НС иногда высокие дозы индометацина назначают с целью «терапевтический нефрэктомии» (И.Е.Тареева, С.О.Андросова, 1999).

В настоящее время окончательно доказано положительное влияние на течение ГН ингибиторов АПФ даже при отсутствии АГ в связи с их положительным гемодинамическим, антипротеинурическим,т.е. ренопротективным действием.

Диета при ГН зависит от его формы и наличия ХПН. При вовлечении канальцев с нарушением всасывания по типу «солетеряющего нефрита», когда из-за полиурии снижается объем внеклеточной жидкости с угрозой фатальной внутриклеточной дегидратации, прием натрия и воды не только не противопоказан, а наоборот – показан. В остальных случаях при наличии АГ, отеков потребление поваренной соли должно быть соответственным образом ограничено.

Специального внимания требует вопрос потребления белка при ГН с НС. Уже доказано, что высокобелковая диета при НС, хотя и приводит к повышению синтеза белка в печени, но одновременно увеличивает и протеинурию, вследствие чего не способствует повышению уровня альбумина в крови. Кроме того, пероральная нагрузка белком приводит к уменьшению почечного функционального резерва, гиперфильтрации в функционирующих клубочках с последующими внутриклубочковой гипертонией, повышением их проницаемости для белка, липидов, со склерозированием клубочков (т.е. развитием ХПН) и повышением системного АД. Вот почему ограничение белка (до 0,8 г/кг/сутки) может предупреждать протеинурию и склерозирование клубочков, т.е. тормозить прогрессирование ГН, а для стабилизации имеющейся ХПН предложена диета с резким ограничением белка (до 0,32 кг – диета G.Jiovannetti).

Среди ХЗП к ХПН часто приводит ТИН – гетерогенная группа неспецифических инфекционных, аллергических или токсических повреждений канальцевого аппарата и интерстиция с последующим их распространением на все структуры почечной ткани. Согласно классификации A. Bohle (1989), все ТИН подразделяются на:

-острый абактериальный ТИН,

-хронический абактериальный склерозирующий

-острый бактериальный гематогенный абсцедирующий

-острый бактериальный восходящий абсцедирующий (острый пиелонефрит, рефлюкс-нефропатия)

-хронический (бактериальный) очаговый деструктивный (хронический пиелонефрит)

-ксантогранулематозный пиелонефрит.

Острый ТИН может протекать как типичная ОПН, может абортивно – без анурии, а с полиурией и быстрым восстановлением функций почек или в виде стертой формы с минимальными и непостоянными изменениями в моче и с полиурией с гипостенурией и с небольшой преходящей азотемией и быстрым (в течение месяца) восстановлением концентрационной способности почек и нормализации анализа мочи.

Первые клинические проявления хронического ТИН, к сожалению, практически всегда отстают от скрытых врачу патоморфологических событий в почке. Клиническая симптоматика манифестирует зачастую лишь на стадии болезни, когда она уже близка к финальной развязке – формированию ХПН. Поэтому определить точное начало болезни практически не представляется возможным. Однако постоянная настороженность терапевта, адекватно собранный анамнез во многих случаях способствуют ранней диагностике. В первую очередь это касается лекарственных нефропатий. Симптоматика описана в разделе синдрома тубуло-интерстициальных расстройств. Общие симптомы – это АГ, анемия, не коррелирующая с нормальными показателями креатинина и мочевины. Относительно специфический мочевой синдром представлен эритроцитурией различной выраженности, протеинурией, чаще не превышающей 1,5 – 2,0 г/сут. абактериальной лейкоцитурией.

Течение хронического ТИН может осложняться присоединением инфекции мочевых путей, развитием пиелонефрита (лихорадка, дизурия, бактериурия, интоксикация). Для лекарственного ТИН в ряде случаев характерно развитие капиллярного некроза – остро развивающаяся почечная колика, макрогематурия, лихорадка, может быть олигурия, азотемия. По течению хронический ТИН можно подразделить на латентно протекающий, непрерывно рецидивирующий, быстропрогрессирующий, исход в ХПН.

Очень важно у лиц с АГ, формирующейся в молодом возрасте, нередко в сочетании с ожирением (особенно при частом употреблении алкоголя) заподозрить уратный ТИН, длительно протекающий латентно при неизмененном общем анализе мочи, но с высокой экскрецией мочевой кислоты при еще нормальной урикемии. Обычно затем происходит постепенное снижение экскреции мочевой кислоты с появлением гиперурекимии и стабилизацией АГ. Нередко у этих людей удается выявить эпизоды выраженной олигурии с последующим отхождением «бурой мочи» (уратов), что иногда сопровождается болью, напоминающей почечную колику. Провоцируют эти эпизоды посещения сауны, пребывание в жарком климате, алкогольные эксцессы, прием мочегонных средств. Нарушения пуринового обмена прямо коррелируют с избыточной массой тела, что достаточно легко определить в амбулаторных условиях.

Со всей определенностью в настоящее время можно говорить о популяционном характере повреждения почек вследствие лекарственной агрессии и особенно значимого для развития ТИН с АГ злоупотребления ненаркотическими аналгетиками и нестероидными противоспалительными препаратами. Считается, что около 14% людей длительно по разным поводам (боли в суставах, мышцах, головные боли, мигрень и т.п.) применяют эти препараты. В этих условиях возникновение и прогрессирование ТИН представляют серьезную проблему – риск развития последнего в десятки раз выше именно у лиц данной категории. Несомненно этим препаратам принадлежит значительная роль в большом распространении АГ у таких больных. Если же учесть преимущественно латентное течение аналгетического ТИНа в большинстве случаев без изменений в рутинных анализах мочи, за исключением тенденции к гипостенурии, нередко не учитываемой, то не следует удивляться высокой частоте выявления заболевания на стадии ХПН, в том числе и терминальной, требующей оперативного лечения. Так, в некоторых европейских центрах гемодиализа в 17% причиной терминальной уремии был аналгетический ТИН.

Лечение ТИН должно быть, конечно же, этиотропным с целью прекращения действия этиологического фактора, по возможности необходимо ликвидировать обменные нарушения (например, пуринового обмена). Для уменьшения воспалительного процесса в острых случаях бывают показаны глюкортикоиды, а для предотвращения склерозирования почечной ткани нефропротекторные средства (ИАПФ, некоторые антагонисты кальция – см.выше).

Бактериальный хронический пиелонефрит является вариантом хронического ТИН инфекционной этиологии с более постепенным развитием ХПН, улавливаемой при наблюдении за относительной плотностью мочи с ее понижением. Это воспалительный процесс инфекционной природы, поражающий преимущественно чашечно-лоханочную систему почек с распространением на канальцы и интерстиций. Острый пиелонефрит входит в компетенцию урологов. Хронический пиелонефрит может развиться как у больных с какими-либо предрасполагающими урологическими нарушениями (обструкция, везикоуретральный рефлюкс или «нейрогенный» мочевой пузырь), так и у лиц с нормальными мочевыми путями. В отличие от острых инфекционных заболеваний мочевых путей, в отношении которых существуют простые диагностические критерии и характерные клинические синдромы, не существует патогномоничных клинических, лабораторных или патологических критериев, которые можно было бы использовать для выявления случаев хронического пиелонефрита.

В диагностике пиелонефрита имеет значение выраженная бактериурия более 100000. Для ускорения ее выявления нецентрифугированную мочу окрашивают по Граму. При мочевых инфекциях наиболее часто высеваются бактерии группы энтеробактер. Кишечная палочка встречается более чем в 80% случаев с неосложненным течением бактериальных заболеваний мочевых путей.

Вирус простого герпеса, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staph. aureus, Chlamydia высеиваются чаще у лиц с осложенным течением инфекций (хроническое течение с неоднократным приемом антибиотиков, инструментальные манипуляции на мочевых путях). В преобладающем большинстве случаев бактерии в мочевой тракт поступают из толстого кишечника из области ануса к конечной части уретры и выше. В части случаев бактерии поступают в мочевые пути и почки через кишечную стенку (гематогенным путем). Особенностью гематогенного пути по считается инфицирование стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами. Фактором, способствующим развитию инфекции мочевых путей, особенно пиелонефрита, является обструкция мочевых путей.

При пиелонефрите процесс может поражать одну или обе почки. Имеет место диффузное воспаление почечной лоханки и чашечек. Инфекция в почечной паренхиме обычно ограничивается одним или более почечными столбами или пирамидами, особенно у верхушки в мозговом слое. В области воспаления часты микроабсцессы, часть из которых может располагаться под капсулой.

Хронический пиелонефрит может иметь скудную симптоматику. Более или менее характерными проявлениями считаются субфебрилитет, ознобы по вечерам, одно- или двухсторонние боли в поясничной области, быстрая утомляемость. Часто наблюдаются положительный симптом Пастернацкого, некоторая поллакиурия. Примерно у 50% больных хроническим пиелонефритом может иметь место АГ. Нередко в анамнезе таких больных выявляется перенесенный острый пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит подразделяют на активный и неактивный. Неактивный характеризуется стертыми симптомами. Активный развивается у больных с персистирующей инфекцией в почках или мочевом пузыре или у больных с постоянным катетером. И активный, и неактивный пиелонефрит могут периодически протекать в виде латентного пиелонефрита. Хронический активный пиелонефрит иногда приводит в тяжелому поражению почек с нарушением функций – азотемией, вторичной анемией, вторичным амилоидозом, АГ (в том числе и злокачественной).

Достаточно частым признаком изменений крови является ускоренная СОЭ. Об исследовании мочи см. начало лекции. При УЗМ могут наблюдаться деформации чашечек, гидронефротические изменения, уплотнение паренхимы. Рентгенологические методы исследования почек, в т.ч. экскреторная урография, также не потеряли своего значения.

Терапия направлена на стерилизацию мочи и профилактику рецидивов. Если нет обструкции и ранее не проводилось лечение, можно применить тетрациклин (доксициклин), ампицилин, нитроксолин (5-НОК), бисептол или препараты нитрофуранового ряда, фторхинолоны. Препараты нитрофуранового ряда особенно показаны при рецидивах, ибо они относительно редко приводят к образованию вторичных резистентных штаммов бактерий. Содержащийся в бисептоле триметоприма обусловливает эффективное снижение колонизации периуретральных полей энтерогеннымми грамотрицательными бактериями. Нитрофураны не используются для лечения системной инфекции и противопоказаны при любой стадии ХПН, т.к. в этих случаях терапевтическими дозами не удается достичь необходимой концентрации в моче.

Первичный пиелонефрит обусловлен обычно Е.coli, которая чувствительна к большинству используемых антибактериальных средств. Поэтому у таких больных проведение теста чувствительности бактерий к антибиотикам большого смысла не имеет. Просто следует назначать антибиотики, действующие на Е.coli. При рецидивах инфекций мочевых путей имеются основания для проведения теста на чувствительность к антибиотикам.

Курсы лечения должны быть короткими – до 10-14 дней при применении достаточно высоких доз. Лечение лучше начинать с перорального приема и только при отсутствии эффекта переходить на парентеральный. Изначальное введение антибиотиков парентерально допустимо в тех случаях, когда по каким-либо причинам затруднен прием лекарств внутрь.

Следует помнить о том, что при лечении бактериурия исчезает раньше, чем клиническая симптоматика и пиурия. Рецидив в пределах нескольких недель после лечения, как правило, обусловлен персистирующим очагом в почках. Рецидив в более поздние сроки чаще связан с реинфекцией. Один из приемов предотвращения рецидивов – упорное лечение нитрофуранами, бисептолом или налидиксовой кислотой (невиграмоном) в виде единственной дозы перед сном. Профилактическое лечение не должно длиться более 3-6 месяцев. В последующем профилактика может быть возобновлена при рецидивах инфекции. Необходимость в смене антибиотика возникает, если бактериурия быстро не исчезает или возникает по ходу лечения. Часто такое явление обусловлено тем, что имеется резистентная инфекция.

При лечении инфекции мочевых путей больные должны употреблять много жидкости. Опорожнение мочевого пузыря снижает шанс рецидивов. Упорное систематическое исследование мочи (бактериурия, пиурия) для выявления бессимптомного рецидива – есть ключ к успеху лечения. В идеале необходимо раз в месяц проводить посевы мочи в первые 3 месяца после каждой инфекции, а затем раз в 3 месяца в течение 2-х лет. У женщин нередко возникают рецидивы даже после многих лет ремиссии. Лечение хронического пиелонефрита должно быть грамотным, систематическим и там, где это показано – длительным и упорным.

Все изложенное далеко не исчерпало достижения и проблемы современной нефрологии, а только вычленило основополагающие сведения, овладев которыми вы получите ориентиры для дальнейшего более детального и углубленного знакомства с воспалительными болезнями почек, Viscus mirabilis et mysteriosus, как назвал почку Malpigi еще более трехсот лет тому назад.