ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

За последние годы отмечается тенденция к повышению распространённости диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ). Так, частота в популяции системной красной волчанки (СКВ) составляет 4-250 случаев на 100 000 населения в год, причём, чаще болеют молодые женщины (10 женщин:1 мужчина), распространённость системной склеродермии (ССД) составляет 2,7-12 случаев на 1 млн. населения, также чаще болеют женщины (7:1); дерматомиозит (ДМ) встречается в 2-10 случаях на 1 млн. населения, женщины болеют в два раза чаще мужчин.

Практическим обоснованием всех этих болезней в группу диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ) является схожесть клинических проявлений особенно в раннем периоде болезни. ДЗСТ, как правило, болеют молодые люди работоспособного возраста, и эти болезни приводят к ранней инвалидизации, а в некоторых случаях болезнь заканчивается смертельным исходом, поэтому важно установить диагноз как можно раньше и назначить своевременно адекватное лечение, что поможет продлить работоспособность и жизнь больных.

В настоящее время установлена связь ДЗСТ с HLA-антигенами гистосовместимости. По существу понятие наследственной предрасположенности получило более чёткую основу в связи с ассоциацией ряда ревматических заболеваний с антигенами гистосовместимости. В частности, установлена связь СКВ с HLA-ДRз. Кроме наследственной предрасположенности получены данные о роли коревых и кореподобных вирусов при СКВ, вирусная теория обсуждается и при других ДЗСТ. Среди факторов, способствующих развитию ДЗСТ, являются; избыточная инсоляция, переохлаждение, стрессовые ситуации (особенно психические), эндокринные изменения – роды, аборт.

Для всех ДЗСТ есть ряд характерных признаков: наличие лихорадки неправильного типа, лекарственной непереносимости, ещё очевиднее выявляется непереносимость сывороток и вакцин, повышенная чувствительность к ряду парфюмерных изделий, моющих средств; системность поражения, эффект от применения иммунодепрессивной терапии.

Характерно наличие трёх последовательно развивающихся периодов; первый период типичных ''периферических'' поражений суставов, кожи, вазомоторных нарушений. И хотя при всех ДЗСТ поражаются кожа, её придатки, суставы – всё-таки уже здесь имеются особенности, характерные для каждого из них. Так, СКВ чаще начинается с рецидивирующего артрита, напоминающего ревматический, обычно в виде мигрирующих артралгий или артритов, но поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, иногда и крупные. Суставный синдром сопровождается упорной миалгией.

Кожа и её придатки вовлекаются в процесс также часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания (''бабочка'') на лице в области скуловых дуг и спинки носа. Эти изменения наблюдаются в разных вариантах, отличающихся выраженностью и стойкостью воспалительных явлений. Но может быть экссудативная эритема на коже конечностей, грудной клетки (по типу декольте). Кожные высыпания часто сочетаются с поражением слизистых оболочек; капилляриты – особенно часто на слизистой губ в виде красной каймы – хейлит; конъюнктивы – в виде конъюктивита, полости рта – энантемы на твёрдом нёбе, стоматита. Довольно рано появляется повышенное выпадение волос с развитием очаговой, а в тяжёлых случаях и тотальной алопеции. Реже болезнь начинается внезапно с высокой температуры, как правило, не сопровождающейся ознобом, болью, припухлостью суставов, выраженного кожного синдрома.

Для ССД одним из наиболее ранних и, практически, постоянных признаков является синдром Рейно, характеризующийся трёхфазной спастической реакцией после охлаждения, волнений, переутомления (побеление, цианоз, гиперемия). Синдром Рейно наблюдается при ССД длительно, годами, до появления других клинических симптомов, в то время, как для СКВ тоже характерен синдром Рейно, но уже присоединяющийся, как правило, к развёрнутой клинической картине СКВ.

Поражение кожи при ССД проходит три фазы развития; фазу плотного отёка, индурации и атрофии. Плотный отёк чётко виден при подостром течении ССД, может локализоваться на любых участках тела; руках, ногах, туловище. Надавливание пальцем не оставляет следа, как, скажем, при кардиальных либо почечных отёках. Плотный отёк пальцев не позволяет сжать руку в кулак. В стадии индурации меняется окраска кожи (чередование гиперпигментации и депигментации), появляются телеангиэктазии преимущественно на лице и груди. В стадии атрофии обращает на себя внимание маскообразное, амимичное лицо с натянутой, сероватой, тусклоблестящей кожей, с истончённым носом, губами и ушами, с узкой ротовой щелью, вокруг которой кисетообразно располагаются глубокие морщины. Помимо отсутствия мимических движений нередко затруднено открывание рта, ограничена подвижность языка. Кожа вокруг рта твёрдая, неэластичная.

Пальцы рук (холодные и неподвижные, покрытые плотной блестящей кожей) принимают характер ''муляжных'' при значительной их деформации с развитием анкилозов – так называемая склеродактилия, отмечается укорочение пальцев за счёт остеолиза отдельных фаланг. Характерным для ССД признаком является кальциноз – очаги обызвествления в подкожной клетчатке, чаще пальцев рук и периартикулярной ткани, реже в мышцах, иногда во внутренних органах (лёгких, почках и т.д.). Распространённый кальциноз носит при склеродермии наименование синдрома Тибьерж-Вейссенбаха.

Поражение суставов является важным, частым и нередко ранним признаком склеродермии (подобно таковому при СКВ) – от артралгий до выраженной деформации и ограничения подвижности. Чаще поражаются суставы верхних конечностей, особенно кистей. При ССД преобладают пролиферативно-альтеративные изменения с анкилозированием и деформацией суставов, наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах, резкая сгибательная контрактура пальцев.

Для дерматомиозита также характерно изменение кожи обычно в виде эритемы, развивающейся преимущественно на открытых частях тела – лице, шее, конечностях, грудной клетке по типу декольте. Патогномонично наличие периорбитального отёка с пурпурно-лиловой эритемой – так называемые дермато-миозитные очки, а также стойкая шелушащаяся эритема над суставами, особенно пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми. При ДМ может быть гиперемия у основания ногтевого ложа, кожа подушечек пальцев становится атрофичной, блестящей, красной с постоянными трещинами и шелушением (как при капилляритах). Также как и при ССД встречаются папулезные, булезные высыпания, телеангиэктазии, гиперкератоз, депигментация. В ряде случаев высыпания сопровождаются зудом. Может быть и синдром Рейно. Изменения кожи являются ранним признаком заболевания при ДМ и в каждом случае тяжёлого болезненного дерматита и отёка, особенно с вовлечением параорбитальных областей, необходимо думать о возможности этого тяжёлого страдания и целенаправленно обследовать больных. Но иногда болезнь развивается без вовлечения в процесс кожи, в таком случае диагностируется полимиозит.

Полиартралгии при движении – частый признак ДМ, они ограничивают подвижность суставов, которая иногда полностью может отсутствовать из-за воспаления мышц (анкилозы мышечного генеза). Однако для ДМ наибольшее диагностическое значение имеет выявление поражения скелетной мускулатуры. В мышцах, подобно коже, но в большем масштабе и более постоянно, отмечается сложный цикл патологического процесса от островоспалительного отёка с набуханием поражённых мышц, нередко отёком и гиперемией кожи над ними (собственно инфильтрационно - интерстициальный миозит) с характерными некрозами и геморрагиями в мышце (геморрагический полимиозит) до тяжёлого фиброза и атрофии мышц с участками замещения рубцовой тканью и контрактурами, нередко с явлениями кальциноза и оссификации.

При ощупывании мышцы имеют вначале тестоватую консистенцию, болезненны, характерно развитие двусторонней свисающей стопы с бурым отёком бёдер и голеней; позже они уплотняются, становятся твёрдыми и, наконец, развивается распространённая атрофия. Поражение может быть ограничено одной группой мышц, например, мышцами плечевого или тазового пояса, или генерализовано с самого начала, обычно при остром течении. При ДМ появляются ранние боли в мышцах в сочетании со скованностью, слабостью – ''симптом подушки'' – больной не может оторвать голову от подушки, симптом «ступеньки» - не может поднять ногу на ступеньку, больные не могут самостоятельно сесть, вскоре становятся полностью обездвиженными. Процесс распространяется на мимические мышцы, способствуямаскообразности лица. В результате поражения мышц мягкого нёба, глотки и гортани появляется дисфония, дисфагия. Вовлечение в процесс интеркостальных мышц и диафрагмы ведёт к нарушению дыхания и развитию пневмоний.

Второй период генерализации заболевания – присоединение признаков висцерального (поливисцерального) поражения и серозных оболочек – признак классической диагностической триады при СКВ (дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто развивается плеврит, перикардит, реже – асептический перитонит, обычно в виде сухого или выпотного серозита. Выпоты, как правило, невелики. Клинические проявления серозита: боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины над областью селезёнки и печени. Однако в связи с тенденцией к быстрому исчезновению эти признаки часто просматриваются клиницистами.

При СКВ на первый план выступают изменения сердечно – сосудистой системы. Из объективных признаков в первую очередь следует назвать чрезвычайно часто наблюдаемую тахикардию до 100 – 120-140 ударов в минуту, обычно связанную с люпус-кардитом. Кардиалгии у этих больных обусловлены, как правило, перикардитом; часто выслушивается нежный систолический шум на верхушке, появление грубого систолического шума и ослабление 1 тона на верхушке, а также акцент 2 тона на лёгочной артерии свидетельствует об эндокардите Либмана-Сакса с формированием порока. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса – характерный патоморфологический признак СКВ, в настоящее время стал диагностироваться чаще благодаря эхокардиографическому исследованию и может быть отнесён к категории признаков высокой активности болезни.

Пневмонит при СКВ развивается на 2-4 году болезни, но при остром течении заболевания может быть одним из первых признаков. В основе люпус-пневмонита лежит фиброзирующий преимущественно интерстициальный лёгочно-плевральный симптомокомплекс с одышкой, болями в грудной клетке при дыхании, сухим почти постоянным кашлем. При аускультации – ослабленное дыхание, незвонкие влажные хрипы над нижними отделами лёгких.

Классический иммунокомплексный нефрит – наблюдается в половине случаев, обычно в период генерализации процесса. Но следует помнить, что иногда СКВ начинается с почечной патологии по типу нефропатии беременных, острого нефритического или нефротического синдрома. И поэтому наличие почечной патологии у больных с лихорадкой, стойко увеличенной СОЭ, с рецидивирующим суставным синдромом и даже без него, требует исключения волчаночной природы нефрита, чему помогает определение LE-клеток.

При ССД из внутренних органов в первую очередь врвлекается желудочно-кишечный тракт, в частности пищевод практически у всех больных, причем у половины из них бессимптомно. Клинически проявляется дисфагией и болью, чувством кома или жжения за грудиной, необходимостью запивать еду водой, в выраженных случаях сопровождается срыгиванием пищи или рвотой. При рентгенологическом исследовании отмечают нарушение моторики пищевода в дистальном отделе и недостаточность кардии, регургитацию пищи в пищевод, особенно в положении больного лёжа, рефлюкс-эзофагит. Рентгенологические изменения обнаруживаются также у тех больных, у которых клинически не отмечается каких-либо признаков поражения пищевода. Сужение пищевода при склеродермии локализуется на 4-5 см выше диафрагмы, при кардиоспазме – на уровне диафрагмы. Аналогичные изменения, также связанные с развитием гладкомышечной атрофии и подслизистого фиброза, отмечаются в других отделах желудочно-кишечного тракта. Поражение желудка сопровождается нарушением его опорожнения, частой рвотой, ощущением переполнения; вовлечение в процесс тонкой кишки – вздутием, болями, а по мере прогрессирования болезни развитием синдрома нарушения всасывания – поносами и снижением массы тела. Вовлечение в процесс толстого кишечника приводит к стойким запорам.

Поражение сердечно-сосудистой системы при ССД является одним из основных висцеральных проявлений, при этом в процесс вовлекаются сердце и сосуды всех калибров. Наиболее часто встречается крупноочаговый множественный склероз, реже отёк и разрастание рыхлой соединительной ткани. Длительное время жалобы могут отсутствовать, что, по-видимому, объясняется медленным прогрессированием процесса с развитием компенсаторных механизмов и ограничением двигательного режима из-за поражения опорно-двигательного аппарата. Иногда развивается клапанный фиброз с формированием фиброзносклеротического порока сердца. Обычно наблюдается недостаточность митрального клапана, реже стеноз, недостаточность аортального клапана.

В лёгких развивается базальный, а затем и диффузный пневмосклероз. Клинические проявления скудные: небольшая одышка при физическом напряжении, периодически кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), сухие хрипы в нижних отделах лёгких.

Почки при ССД вовлекаются в процесс у 10-20 % больных. У некоторых больных внезапно развивается АГ, уремия, картина злокачественного нефросклероза. Описано поражение почек по типу подострого и хронического гломерулонефрита близкое волчаночной нефропатии, но чаще у этих больных бывает преходящая альбуминурия, небольшие изменения в осадке мочи. Нефротический синдром, описанный при СКВ, не характерен при ССД.

Течение ССД сравнительно доброкачественное, особенно при своевременной диагностике и лечении. Это описано как CREST-синдром: сочетание кальциноза (С), синдрома Рейно (R), расширения пищевода (Е), склеродактилии (S) и телеангиэктазий (Т).

Быстропрогрессирующее течение характеризуется тяжёлыми фиброзными изменениями уже в первый год болезни. Но особые трудности в диагностике представляет висцеральная склеродермия – вариант ССД без склеродермы. Эта склеродермия без склеродермы заслуживает внимания по практическим соображениям, т.к. больные нуждаются в своевременной активной терапии, а распознать болезнь сложно. Эта форма подчёркивает отсутствие параллелизма между выраженностью висцеральных и периферических проявлений болезни. При этой форме на первый план выходит «склеродермическая болезнь сердца», так как подобного миокардиофиброза не встречается при заболеваниях иной этиологии. Клинические проявления: одышка, сердцебиения, отёки ног, увеличение сердца в обе стороны (треугольной формы), экстрасистолическая аритмия, иногда мерцательная аритмия. Может быть инфарктоподобная ЭКГ, так как развивается некроз и фиброз мышечных волокон при непоражённых крупных коронарных сосудах.

При ДМ среди висцеритов преобладают нарушения желудочно-кишечного тракта, обусловленные вовлечением в процесс мышцы желудка, кишечника с образованием некрозов, отёком и геморрагиями. Могут быть желудочно-кишечные кровотечения, перфорации желудка и кишок, иногда симптомы, симулирующие кишечную непроходимость. Сердечно-сосудистая система затронута у 20-30% больных – преимущественно в виде воспалительного или дистрофического процесса. Поражение лёгких обычно связано с банальной инфекцией, к которой больные предрасположены вследствие гиповентиляции лёгких и аспирации пищи из-за дисфагии.

Существенное значение для диагностики ДБСТ имеют лабораторные данные. В общем анализе крови при СКВ часто обнаруживается гипохромная анемия, умеренная тромбоцитопения, характерной является лейкопения, в ряде случаев достигающая 1,2*10⁹ г/л со сдвигом до промиелоцитов, миелоцитов; лимфопенией до 5-10% лимфоцитов, повышенной СОЭ. При ССД особых изменений в общем анализе крови не отмечается, за исключением повышения СОЭ при выраженной активности процесса. При ДМ может быть гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз с выраженной эозинофилией (до 25-75%), стойкое увеличение СОЭ.

Важным является появление креатинурии, а также нарастание активности ферментов – трансаминаз, альдолазы и креатинфосфокиназы, обусловленное высвобождением их при деструкции мышечных волокон или при повышении проницаемости мышечных мембран. При всех ДЗСТ повышаются острофазовые реакции в зависимости от активности процесса. Увеличивается содержание серомукоидных белков, фибриногена и альфа и гамма-глобулинов.

Большое диагностическое значение имеют иммунологические тесты. Так, при подозрении на СКВ необходимо исследовать LE-клетки, в основе образования которых лежат антитела к дезоксирибонуклеопротеиду, представляющие собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные включения в виде гомогенных аморфных глыбок. Диагностическое значение имеет обнаружение их в достаточном количестве (5 и более на 1000 лейкоцитов), поскольку единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

Выявлены различные антинуклеарные антитела в высоких титрах; антинуклеарный фактор, но они определяются при многих заболеваниях с аутоимунным патогенезом. Значительно большее диагностическое значение имеет определение антител к ДНК в средних и высоких титрах. Для суждения о степени активности процесса можно использовать различные антигеннеспецифические тесты для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Исследование ЦИК помогает оценить прогноз и эффективность проводимой терапии.

В трудных для диагностики случаях большое значение имеет биопсия кожно-мышечного лоскута.

Итак, все эти методы исследования способствуют диагностике представленных заболеваний, однако основную роль играет клиническая картина болезни и клиническая оценка этих вспомогательных тестов.

Лечение ДЗСТ. Глюкокортикостероиды (ГКС) – являются лекарствами первого ряда при лечении СКВ. Наибольшее значение имеет преднизолон, обладающий высокой терапевтической активностью и вызывающий нетяжёлые побочные фармакологические реакции при многолетнем приёме. Преднизолон в подавляющей дозе 40-50 мг в сутки назначают при остром и подостром течении болезни (3-я степень активности), а при наличии нефротического синдрома или менингоэнцефалита – в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении 2-степени активности СКВ, а также при хроническом течении 3-2-степени активности доза может быть меньше 30-40 мг, а при хроническом течении 1-степени активности 15-20 мг в сутки.

Продолжительность приёма преднизолона в подавляющей дозе определяется снижением клинико-лабораторных параметров активности процесса до уровня 1-степени. При нефротическом синдроме и мозговой симптоматике – до уменьшения клинических признаков, т.е. не менее 3-х месяцев, а при необходимости до 6-ти месяцев и более. Достигнув эффекта, дозу преднизолона снижают постепенно. Залогом эффективности терапии является подбор поддерживающей дозы, которая продлевает клинико-лабораторную ремиссию. Преднизолон в поддерживающей дозе назначается годами по 5-10 мг. Кроме преднизолона назначается делагил вначале по 0,25 2 раза в день, а в последующем 0,25 один раз вечером.

При высокой степени активности процесса и быстро прогрессирующем течении, а также наличии нефротического и нефритического синдромов назначают цитостатики – циклофосфамид от 100 до 200 мг в день в сочетании с 30 мг преднизолона. В этой дозе принимают препарат в течение 2-2,5 месяцев, а затем начинают переходить на приём поддерживающей дозы 50-100 мг в сутки. Но при снижении количества лейкоцитов менее 3*10⁹ /л их отменяют на несколько дней. При проведении цитостатической терапии уменьшение клинических и лабораторных признаков отмечается не ранее, чем через 3-4 недели от начала лечения, а отчётливое улучшение только через 2,5-3 месяца. У подавляющего большинства больных удаётся либо полностью подавить, либо существенно снизить активность люпус-нефрита. Наиболее эффективен циклофосфамид, но учитывая его токсичность, через 4-5 недель следует перейти на азатиоприн или хлорамбуцил для длительного лечения.

При остром течении СКВ, наличии нефротического синдрома, тяжёлом цереброваскулите, цитопениях, системном васкулите, при неэффективности пероральной терапии, показана пульс-терапия метилпреднизолоном. В этих случаях внутривенно назначают 1000 мг метилпреднизалона 3 дня подряд или три раза через день, в капельницу добавляют 5000-10000 ед. гепарина, 250 мл физиологического раствора. Инфузию проводят в течение 40 мин. Во время пульс-терапии и после неё больные продолжают принимать ту же пероральную дозу ГКС, как и до процедуры.

Можно провести комбинированную пульс-терапию преднизолоном и циклофосфаном. В первый день в/в вводят 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня больные получают в/в капельно по 1000 мг метилпреднизолона. Начиная с 4-го дня больные получают преднизолон в той же дозе, как и до пульс-терапии. Доказана высокая эффективность интенсивной терапии: исчезает суставный синдром, капилляриты, лёгочный васкулит, цереброваскулит; у больных с симптоматической гипертензией снижается АД, повышается диурез и уменьшаются отёки.

Таким образом, комбинация доз метилпреднизолона и циклофосфана может быть терапией выбора при СКВ с тяжёлым торпидным течением волчаночного нефрита (ВН) и генерализованного васкулита. В этих случаях применяется также плазмоферез, гемосорбция, энтеросорбция.

За последние десятилетия течение и прогноз ВН коренным образом изменились: выживаемость больных ВН возросла в несколько раз, но частота и тяжесть АГ при ВН не изменилась, несмотря на появление новых эффективных гипотензивных препаратов. Неблагоприятное прогностическое значение гипертонического синдрома сохраняется. В этой связи представляется перспективным использование у больных АГ при ВН ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, которые являются не только высокоэффективными гипотензивными средствами, но и оказывают также нефро и кардиопротективное действие, улучшают микроциркуляцию на капиллярном уровне.

Новым в лечении СКВ является применение циклоспорина-А, селективного иммуносупрессивного препарата, обладающего одновременно и противовоспалительным эффектом, кроме того, он потенцирует действие ГКС. Циклоспорин-А имеется в двух лекарственных формах – сандиммуна и неорала (Швейцария). Выявлены преимущества неорала, т.к. он эффективен в более низких дозах. Но перспективы лечения за биологическими методами воздействия – применение моноклональных антител. Повторное применение моноклональных IgJ-антител к ДНК отдалило развитие гломерулонефрита.

В/в введение иммуноглобулина( подавляющего синтез антител к ДНК и, таким образом, вызывающего клиническую ремиссию) по 0,4 г на кг в течение 5 дней.

Повторное введение в/в по 7 дней моноклональных анти-СД₄-антител (анти-Т-хелперы). В лечении СКВ целесообразно курсовое применение Т-активина на протяжении месяца. Т-активин нормализует структуру тимуса, усиливая пролиферативную активность лимфоцитов, и тем самым приводит к увеличению противоинфекционной защиты больных. Доказано, что СКВ в активном периоде сопровождается функциональной депрессией тимуса.

В лечении ССД необходим дифференцированный подход в зависимости от клинической формы, доминирующей патологии и органоспецифичности поражений. Из уже зарекомендовавших себя препаратов сохраняет своё ведущее значение Д-пеницилламин и его новые клинические формы бианодин, артамин, мадекасол при быстропрогрессирующей ССД. Эти препараты ингибируют внутри и межмолекулярные связи коллагена, повышают в коже содержание растворимого коллагена, оказывая антифиброзное действие, они дают умеренный иммунодепрессивный сосудистый эффект и при длительном использовании вызывают отчётливое уменьшение индурации, контрактур. Начинать лечение необходимо с небольших доз препарата 150-300 мг в день в течение 2-х недель, а затем повышать дозу каждые 2 недели на 300 мг до максимальной 1800 мг в день. Эту дозу назначают в течение 2-х месяцев, а затем медленно уменьшают до поддерживающей – 300-600 мг. Препарат в этой дозе назначают длительно – месяцами и даже годами. Эффект Д-пеницилламина начинается не ранее, чем через 2 месяца от начала лечения. Особенно эффективен Д-пеницилламин при поражении кожи: уменьшаются сгибательные контрактуры, плотность кожи и улучшается подвижность суставов. Безусловным показанием к назначению Д-пеницилламина является быстро прогрессирующее подострое течение. Противопоказанием для применения Д-пеницилламина являются поражения почек и печени.

Мадекасол оказывает менее выраженное антифиброзное действие, но весьма положительное сосудистое действие. Наиболее эффективен мадекасол у больных с изъязвлениями и другими сосудисто-трофическими нарушениями. Мадекасол есть в таблетках и в виде мази, которая наносится на язвочки и очаги поражения.

В группу антифиброзных средств включен кетатифен (задитен), обладающий способностью блокировать дегрануляцию тучных клеток, которые, как показали исследования последних лет, могут активно участвовать в процессах фиброобразования. Пока немногочисленные клинические данные подтверждают целесообразность применения кетотифена при ССД.

Очень важно уже в начале заболевания воздействовать на систему микроциркуляции и синдром Рейно. Среди вазодилятаторов, применяемых при синдроме Рейно, в настоящее время признаны блокаторы кальциевых каналов, в частности, коринфар, нифедипин, а в последнее время их пролонгированные формы: адалат либо дильрен. Вместе с тем, у значительной части больных их эффект недостаточен или отсутствует. Кроме того, часто наблюдаются побочные действия: гипотония, головная боль, рефлекторная тахикардия, из-за которых приходиться отменять препарат. Новые терапевтические возможности в лечении синдрома Рейно появились с использованием простагландинов-Е. Создана стабильная форма простагландина-Е₁ – вазапростан (альпростадил по международной классификации). Вазапростан улучшает микроциркуляцию, оказывает многоплановое влияние и на сосудистую стенку: уменьшает пролиферацию гладких мышечных клеток, проявляет цитопротективное действие на эндотелиальные клетки, подавляет синтез коллагена и гликозоаминогликанов в стенке артерии. Использование биологических свойств гликозоаминогликанов является новым принципом фармакотерапии. В литературе уже имеются сообщения о положительном влиянии вазапростана и при лечении ишемических проявлений ССД. Назначается вазапростан в дозе 20-40 мг внутривенно в 250 мл изотонического раствора, вводится он в течение 3-4 часов №5-20.

С этой же целью применяются препараты улучшающие микроциркуляцию – курантил, трентал, пентоксифиллин, тиклид; антикоагулянты – особенно при развитии ДВС-синдрома (гепарин по 5000 ед. 4р в день) и его низкомолекулярные формы – фраксипарин, клексан, надроларин. Их отличительная особенность – они не вызывают кровотечений и не требуют контроля коагулограммы. При гипертензии, возникающей при поражении почек, необходимо назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: эналаприла, энама, или антагонистов рецепторов ангиотензина 2– коазара, лазартана. Можно назначить такие сосудорасширяющие средства как продектин, андекалин, никотиновую кислоту, лечение которыми проводят 20-30 дневными курсами, преимущественно в осенний период.

Глюкокортикостероиды показаны при высокой и умеренной активности процесса, наличии лихорадки, припухлости в суставах, проявляющейся выраженной скованностью, интерстициальной пневмонией, гломерулонефритом и признаками воспаления по данным лабораторных тестов. Показанием для терапии ГКС являются также признаки выраженной иммунологической активности – повышение титров АНФ, ЦИК. Назначают обычно средние дозы – 20-30 мг преднизолона до достижения терапевтического эффекта, а затем медленно снижают дозу до поддерживающей – 5-10 мг в сутки. При наличии гломерулонефрита вместе с ГКС назначаются цитостатики – препаратом выбора является азатиоприн 150-200мг в сутки в течение 2-3 месяцев. Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) показаны при любом течении ССД в сочетании с другими базисными средствами. Рекомендуется назначать их длительно – месяцами и годами под контролем анализов крови и состояния глаз.

Обязательным составным компонентом комплексного лечения больных ССД, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), лучший из которых - МОВАЛИС. Ряд фармакологических свойств выгодно отличает МОВАЛИС от других НПВС, в первую очередь, с точки зрения воздействия на желудочно-кишечный тракт и функцию почек, являясь некислотными и в нативной форме химически инертными веществами, МОВАЛИС не подвергается «ионному захвату» слизистой оболочкой желудка. Кроме того, активные метаболиты не подвергаются энтеропечёночной рециркуляции, а, следовательно, не попадают в просвет кишечника.

Определённым патогенетическим эффектом при ССД обладает – диметилсульфоксид (ДМСО). Он проникает через кожу, тормозит пролиферацию фибробластов и является проводником лекарственных препаратов. Мы широко использовали компрессы с 50% ДМСО с добавлением лидазы 64 ед. на курс лечения (10-14 компрессов), а также с добавлением гепарина – 5000 ед. на один компресс, никотиновой кислоты 1%-1,0. Компрессы делали ежедневно на поражённую кожу от 15 до 45 процедур по 30-60 и до 120 минут. Отмечалось уменьшение плотности отёка и индурации кожи, увеличение подвижности межфаланговых суставов кистей. ДМСО в сочетании с вышеперечисленными препаратами оказывает выраженное лечебное действие как на обмен коллагена, так и на микроциркуляторные и реологические механизмы.

Учитывая то, что в клинике ССД имеется нарушение моторики пищевода и нередко основным симптомом является поражение ЖКТ, необходимо назначать средства для нормализации моторики – церукал, а ещё лучше мотилиум – селективный препарат, не блокирующий центральные допаминовые рецепторы. У больных исчезают проявления рефлюкс-эзофагита и дуоденостаза (боли, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота, метеоризм).

Таким образом, при ССД применяются разнообразные препараты, главным образом сосудистые, противовоспалительные и иммунодепрессивные, нормализующие обмен коллагена, а также воздействующие на вазоспазм, систему ренин-ангиотензин. Дифференцированные подходы в лечении ССД с учётом новых лекарственных средств позволяют индивидуализировать лечение ССД, повышать эффективность терапии и качество жизни больных.

В лечении ДМ препаратами первого ряда являются ГКС. Чем выше острота течения ДМ, тем большие дозы ГКС назначаются. При остром ДМ суточная доза преднизолона достигает 80-100 мг в течение нескольких недель до стабилизации клинических признаков процесса и снижения лабораторных показателей. Так, большие дозы преднизолона назначают при поражении мускулатуры плечевого и тазового пояса, глотки, гортани, диафрагмы, межрёберных мышц. Если в течение 2-3 месяцев больному не становится, лучше добавляют цитостатики, обычно азатиоприн. Исследования Насонова Е.Л. свидетельствуют о высокой эффективности циклоспорина-А у больных с дерматомиозитом, резистентных к лечению ГКС. На фоне лечения циклоспорином-А либо его клинических форм – сандиммуна или неорала отмечено достоверное увеличение мышечной силы, функциональной активности больных, снижение активности креатинфосфокиназы и уменьшение дозы преднизолона.

Аминохинолиновые препараты применяются в качестве «амортизаторов» развития обострений при снижении дозы преднизолона. Прогноз при ДМ пока остаётся серьёзным из-за его высокой летальности.

Таким образом, новым и достаточно перспективным достижением в клинической фармакологии последнего десятилетия является внедрение в лечение иммуновоспалительных заболеваний человека циклоспорина-А, сандиммуна, неорала, а также простагландинов Е, в частности, вазапростана, сделав его более эффективным и безопасным.