Массаж сердца. Как известно, существуют два вида массажа сердца — прямой (открытый) и не­прямой (закрытый).

Как известно, существуют два вида массажа сердца — прямой (открытый) и не­прямой (закрытый).

Открытый массаж сердца — это хирургическая операция, которая в условиях оказания скорой помощи на догоспитальном этапе сегодня не может быть рекомендо­вана.

Показаниями к его применению считаются остановка сердца во время внутри-грудных операций, напряженный гемоторакс, тампонада сердца, массивная тромбо­эмболия легочной артерии, а также множественные переломы ребер, грудины и позвоночника.

И хотя большинство из этих ситуаций возникают на догоспитальном этапе, условия для проведения открытого массажа сердца в машине скорой помощи обеспечить невозможно. Объем и характер неотложных мер, направленных на восста­новление кровообращения при этих состояниях, изложены в соответствующих главах.

Представление о механизме восстановления кровообращения при закрытом массаже сердца за последние годы претерпело существенное изменение, что по­влекло за собой и изменение тактики его проведения.

Во-первых, было установлено, что, проводя массаж сердца, мы осуществляем массаж всех органов грудной клетки, и прежде всего легких, что облегчает приток крови к сердцу.

Во-вторых, выявлено, что вдувание воздуха в легкие, обеспечива­ющее дополнительное внутрилегочное давление, также способствует увеличению притока крови от легких к сердцу.

Закрытый массаж сердца (или, правильнее — массаж грудной клетки) является наиболее простым и быстрым способом экстренного искусственного поддержа­ния кровообращения.

Его проводят до момента восстановления самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающей минимально необходимый уровень кровообращения.

К закрытому массажу сердца следует приступать немедленно, как только поставлен диагноз острой остановки кровообращения, без выяснения ее причин и механизмов.

Поэтому закрытый массаж сердца должен немедленно начинать тот, кто первым оказался вблизи умирающего и зафиксировал останов­ку кровообращения.

В случаях неэффективности сердечных сокращений не следует дожидаться полной остановки сердца или же самостоятельного восстановления адекватной сердечной деятельности, а надо приступать к закрытому массажу сердца.

Рис. 5.3.Закрытый массаж сердца: а — точка приложения рук; б — техника массажа

Основные правилапроведения закрытого массажа сердца:

- больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе для предупреждения возможности смещения его тела под усилием рук мас­сирующего (пол или низкая кушетка); при возможности ноги больного сле­дует приподнять на 25-40°;

- зона приложения силы рук реанимирующего располагается на нижней трети грудины, строго по средней линии; реанимирующий может находиться с лю­бой стороны от больного;

- для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давле­ние на грудину в зоне, расположенной на 7-10 см выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка (рис. 5.3); выпрямленные в локтевых суста­вах руки массирующего располагаются так, чтобы давление производило только запястье;

- компрессия грудной клетки производится за счет тяжести тела врача; смеще­ние грудины по направлению к позвоночнику (т. е. глубина прогиба грудной клетки) должно составлять 4-6 см;

- частота сжатия грудной клетки — 80-100 в 1 мин; продолжительность сжа­тия должна составлять половину продолжительности цикла массажа;

- вдувание воздуха в легкие должно проводиться одновременно с сжатием грудной клетки; частота — 10-12 в 1 мин; перерывов во вдувании через каж­дые 5 циклов массажа делать не следует.

Такой режим возможен при проведении реанимационных мероприятий двумя пальцами.

Если помощь оказывает один человек, то вынужденно сохраняется преж­де правило — после двух быстрых нагнетаний воздуха в легкие больного производится 10-12 компрессий грудной клетки.

Массаж грудной клетки можно проводить со спины — в том случае, когда остановка сердца произошла в положении на животе, а поворот больного по каким-либо причинам невозможен.

Техника проведения массажа при этом изменений не претерпевает; правда, осуществлять искусственную вентиляцию легких стано­вится труднее.

Повысить эффективность закрытого массажа сердца можно, применяя метод активной компрессии-декомпрессии с помощью несложного приспособления - кардиопампа.

Это устройство присасывается к поверхности грудной клетки, по­зволяет создать не только ее сдавление, но и активную декомпрессию, что значи­тельно улучшает коронарный и мозговой кровоток.

Обязательным условием проведения массажа сердца является постоянный конт­роль за его эффективностью.

Критериями эффективности массажа следует считать:

- изменение цвета кожи — она становится менее бледной, серой, цианотичной;

- сужение зрачков, если они были расширены, с появлением реакции зрачков

на свет;

- появление пульсового толчка на сонной и бедренной артериях, а иногда

и на лучевой артерии;

- определение артериального давления на уровне 60-70 мм рт. ст. при измере­нии на плече;

- иногда — появление самостоятельных дыхательных движений.

При наличии признаков восстановления кровообращения, но при отсутствии тен­денции к сохранению самостоятельной сердечной деятельности массаж сердца проводят либо до достижения необходимого эффекта (восстановление эффектив­ного кровотока), либо до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов смерти мозга (см. ниже).

При отсутствии же признаков восстановления кровотока, несмотря на прове­дение массажа сердца в течение 25-30 мин, больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия можно прекратить.

Следует подчеркнуть, что сроки прекращения реанимационных мероприятий зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки кровообращения и дыхания, а также эффективности реанимационного пособия.

Благоприятный исход оживления, исчезновение бледности кожи и вслед за этик возобновление сердечной деятельности предвещают быстрое восстановление рефлекторной активности.

С появлением отчетливой пульсации на артериях массаж сердца прекращают, а продолжают только ИВЛ до восстановления спонтанного адекватного дыхания.

Неэффективность закрытого массажа сердца может быть обусловлена рядом ошибок, нередко допускаемых при выполнении приемов сердечно-легочной ре­анимации:

- проведение массажа сердца больному, который лежит на мягкой, пружиня­щей поверхности;

- неправильное расположение рук реанимирующего, что приводит к перелому ребер и неэффективности массажа;

- слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину; в первом случае массаж будет неэффективен, во втором — возможна травма грудной клетки (перелом грудины и ребер) и ее органов;

- длительный, более 5-10 с, перерыв в массаже для проведения дополнитель­ных диагностических или лечебных мероприятий, что способствует посте­пенному нарастанию гипоксии мозга и миокарда и уменьшает возможность достижения окончательного успеха реанимации;

- проведение массажа без одновременной ИВЛ; в этом случае массаж бесполе­зен, так как кровь в легких не оксигенируется.

Прежде чем переходить к рассмотрению тех лекарственных средств, которые ис­пользуются в процессе реанимации, следует обсудить пути их введения в орга­низм больного.

Естественно, что эти средства должны попасть в коронарные сосуды, следова­тельно, они должны вводиться в сосудистое русло.

Наиболее широко распростра­нен внутривенный путь введения.

Предпочтительнее использовать центральные вены, техника пункции и катетеризации которых изложена в главе 7.

Возможно введение и в периферические вены.

В любом случае при внутривенном введении вслед за лекарственным средством необходимо ввести 20-30 мл любого раствора (0,85 % раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы и др.) с целью протолк­нуть его как можно ближе к сердцу.

Такие препараты, как адреналин, лидокаин, атропин, могут вводиться в тра­хею: либо через тонкий катетер и интубационную трубку, либо путем пункции перстневидно-щитовидной мембраны.

При внутритрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, а сам он разводится в 10-20 мл любого ра­створа (см. выше) для облегчения всасывания в сосуды малого круга.

Особо следует оговорить внутрисердечный путь введения, который применял­ся в подобных ситуациях в течение многих лет.

В настоящее время большинство специалистов не рекомендуют прибегать к нему из-за вероятности развития тя­желых осложнений.

Действительно, когда возможен иной (внутривенный, внутритрахеальный) путь, к внутрисердечным инъекциям прибегать не следует.

Если же использовать эти пути невозможно, следует вспомнить и о внутрисердечном введении.

Конечно, такое введение чревато развитием осложнений, но, во-пер­вых, их появление можно предупредить, а во-вторых, если внутрисердечной инъ­екции не применять, то осложнений, конечно, не будет, но не будет и надежды на восстановление жизнедеятельности такого больного.

Еще один аргумент в пользу внутрисердечного введения — лекарственные препараты при этом попадают в ле­вый желудочек, откуда путь к коронарным сосудам — самый короткий.

Техника пункции сердца представлена на рис. 5.4.

Для ее выполнения шприц, соединенный с длинной (10-12 см) иглой, вкалывают в пятое межреберье на 2 см левее левого края грудины и продвигают в глубь тканей при постоянном потяги­вании поршня шприца "на себя".

При появлении в шприце крови лекарство быст­ро вводят, иглу извлекают и продолжают проведение сердечно-легочной реани­мации, перерыв в которой допустим только на время пункции.

Какие осложнения при этом могут развиться и каковы пути их профилактики?

Во-первых, возможно ранение иглой ткани легкого с последующим развитием напряженного пневмоторакса.

Предупредить это осложнение можно, прекратив вдувание воздуха в легкие на момент пункции.

При этом легкое спадается и веро­ятность его повреждения сводится к нулю.

Во-вторых, возможно ранение коронарного сосуда с последующим развитием инфаркта в зоне его васкуляризации.

При правильной пункции — в пятое межре­берье — возникновение этого осложнения маловероятно, так как в этой зоне круп­ных коронарных сосудов практически нет.

В-третьих, нельзя исключить возможность развития тампонады сердца вслед­ствие поступления в полость перикарда крови через пункционное отверстие.

Рис. 5.4. Пункция сердца для введения лекар­ственных веществ

Опять-таки, если пункцию проводить в пятое межреберье, то мощная мышца ле­вого желудочка во время систолы прикрывает это отверстие, а затем оно быстро облитерируется.

Тем не менее нужно помнить, что использование внутрисердечного пути вве­дения — это крайняя мера, к которой можно прибегать только при отсутствии других возможностей.

Первым из лекарственных средств в процессе реанимации применяется адре­налин.

Действие адреналина заключается, во-первых, в том, что он вызывает повышение периферического сопротивления (а-адреномиметический эффект), а это, в свою очередь, приводит к росту давления в аорте и улучшению коронарно­го и мозгового кровообращения; во-вторых, адреналин улучшает проведение воз­буждения по сердцу, обменные процессы в нем и расширяет коронарные сосуды (β-адреномиметический эффект), что способствует восстановлению самостоя­тельной сердечной деятельности.

Взрослому человеку вводят 1 мг адреналина че­рез 3-5 мин на протяжении всего периода реанимации.

В процессе умирания значительно возрастает тонус парасимпатической нерв­ной системы.

Для снижения реакций и защиты холинреактивных рецепторов при острой остановке кровообращения используют м-холинолитики, прежде все­го атропин.

Одновременно происходит усиление эффекта симпатомиметиков и эндогенных катехоламинов.

Атропин вводят внутривенно в 0,1 % растворе 1 мл (1 мг) и повторно в той же дозе каждые 3-5 мин до достижения общей дозы, не превышающей 3 мг.

Атропин может оказывать эффект при асистолии и брадикардии.

Выше (см. гл. 4) уже шла речь о показаниях к применению натрия гидрокарбо­ната при терминальных состояниях.

Напомним, что при развитии внезапной смер­ти его введение показано в том случае, когда сердечная деятельность не восстанав­ливается в течение 15-20 мин эффективной сердечно-легочной реанимации.

В последние годы пересмотрены и показания к применению препаратов кальция.

Выявлено, что при повышенной проницаемости тканевых барьеров кальций может вызвать повреждение сердечной мышцы и способствует прогрессированию неврологических расстройств.

В настоящее время введение кальция (3-5 мл 10 % раствора кальция хлорида внутривенно) показано только при развитии гиперкалиемии, гипокальциемии или передозировке антагонистов кальция.

В ходе реанимации применяются и глюкокортикоидные гормоны, которые, повышая чувствительность β-адренореактивных структур миокарда к катехоламинам и нормализуя проницаемость клеточных мембран, способствуют восста­новлению сердечной деятельности.

Используется преднизолон в дозе 60-90 мг внутривенно или другие препараты в аналогичных дозах.

При необходимости препарат применяют повторно.

Сердечные гликозиды при острой остановке кро­вообращения бесполезны, а аналептики центрального действия (кордиамин, коразол и др.) — вредны, так как они резко увеличивают потребность головного моз­га и миокарда в кислороде и не оказывают кардиотонического действия.

При фибрилляции сердца (и тяжелой желудочковой тахикардии) незамени­мым средством является лидокаин, методика применения которого, как и других средств, приводится далее.