Структура психоневроза

<...> Основными слагаемыми психоневроза являются: 1) вза­имоотношения личности с ее внешними условиями, 2) особен­ности характера, 3) неврофизиологические особенности боль­ного. Все три момента представляют единство, так как в ситу­ацию входит личность, а личность нельзя оторвать от организма. Само сочетание обстоятельств жизни образует структуру, в которой различно комбинируются благоприят­ные и неблагоприятные в смысле заболевания моменты в их одновременности и последовательности. Так как патогенные ситуации различны, возникает необходимость отказаться от стремления искать один патогенный механизм и предпослать обобщенной трактовке невроза анализ различных взаимоот­ношений, существующих между картиной отдельных невро­тических синдромов и между характером патогенных условий.

К типичным и хорошо известным ситуациям относится противоречие между актуальными возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и требованиями к себе, ко­торые не противоречат, а соответствуют требованиям окружа­ющего, с другой стороны. Источником болезни является то, что личность не умеет при данной конкретной ситуации спра­виться со стоящей перед ней задачей даже при самом активном стремлении разрешить эту задачу. Противоречие заключается в относительном несоответствии между возможностями или средствами личности и между требованиями действительно­сти. Эта, как говорилось выше, динамическая и ситуативная недостаточность личности покрывается мобилизацией ее внутренних ресурсов, мобилизацией усилий человека с макси­мальным доступным личности использованием внешних воз­можностей; не умея найти правильного решения задач при максимальных усилиях, человек перестает справляться с рабо­той, развивается болезненное состояние, которое заключается в том, что в общественно-производственном смысле человек утрачивает или снижает свою продуктивность, а вместе с тем его организм дезорганизуется в функциональном отношении, т. е. его нервно-психические функции расстраиваются, внимание падает, обостряется эффективность, появляется озабочен­ность, тревога и неуверенность, нарушаются сердечная дея­тельность, желудочно-кишечные и другие функции — аппе­тит, сон и т. д. Такой характер противоречия чаще всего мы находим в условиях психогенного возникновения неврастени­ческого синдрома[48].

Другой характер противоречия мы встречаем в тех случаях, когда личность вступает в конфликт с различными момента­ми окружающей ее действительности, не находя удовлетворе­ния своих требований, стремлений, или когда действитель­ность выдвигает требования, идущие вразрез с субъективны­ми требованиями личности.

Характерную картину патологической переработки такого противоречия мы часто встречаем при истерическом синдроме. По отношению к истерии мы имеем ряд указаний на то, что в ее основе лежит неосуществленное желание (Фрейд), цель, эпитимные тейденции (Браун). Действительно, патогенным стержнем истерического образования являются неудовлетво­ренные тенденции, потребности, желания, иррационально пе­рерабатываемые личностью. Это не дает еще, конечно, права рассматривать истерические явления как целесообразные приемы и говорить о выигрыше путем болезни, как это дела­ют, например, Фрейд, Адлер и др.

Это дает только основание говорить, что «истерия действи­тельно имеет цель и желание, но не в болезни эта цель и жела­ние, а болезнь есть патологическое выражение неудовлетво­ренного желания»[49]. Совершенно иной характер противоречия в истерии по сравнению с неврастенией выдвигает совсем дру­гие черты в болезненных проявлениях. Эгоцентризм при про­тивопоставлении себя действительности должен выступать несравненно ярче. Тенденциозно личный характер эффектив­ности — агрессивность и претенциозность, конфликт с дей­ствительностью являются и следствием и причиной относи­тельного перевеса аффекта над логикой у истерика. Уловки, фикция и обман могут быть следствием и причиной истери­ческого столкновения с неудовлетворяющими и травмирую­щими ее сторонами. Поэтому истерия выступает прежде всего как «конфликтный» невроз, где конфликт, однако, происхо­дит у личности не столько с самим собой, сколько с теми или иными внешними обстоятельствами, хотя сам больной в ряде случаев является их виновником. Он не может ни подчинить действительность своим требованиям, ни отказаться от них, подчиняясь действительности. С такой конфликтной приро­дой истерического противоречия, часто противопоставляю­щей истерику других людей, естественно, тесно связано пред­ставление о том, что истерики имеют более, чем другие невро­тики, социально-психологических дефектов, по крайней мере временно на период их декомпенсации.

Еще иной характер противоречий мы имеем в том случае, когда человек заболевает в условиях противоречивых влияний и вырастающих отсюда противоречивых внутренних тенден­ций. Личность как бы внутренне расщепляется, и этот «внут­ренний конфликт», внутренние раздвоения характерны, как указывает ряд авторов, для невроза навязчивых состояний.

Борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, между «инстинктивно-органиче­ским влечением» и между этическими надстройками представ­ляет собою типичный случай этих внутренних конфликтов. Неразрешающееся напряжение наиболее ярко выражается в состоянии нерешительности, сомнения, при котором личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций, причем или ни одна не приобретает перевеса и человек страдает сомне­ниями, нерешительностью, раздвоением, или же одна из двух тенденций приобретает перевес, но, встречая противодействие другой, обнаруживается в навязчивом симптоме.

Механизм возникновения болезненных симптомов нам еще недостаточно ясен. Он ярче всего проявляется в символи­ческой обсессии, например, в навязчивых ритуальных дей­ствиях, значение которых может быть понято только на осно­ве их генетического анализа, позволяющего установить тес­ную связь между симптомами болезненного состояния и характером внутренних противоречий.

Мы имеем и другие формы внутреннего противоречия, ко­торые нарушают нервно-психическую динамику личности, но которые еще, может быть, недостаточно проанализированы. При этом патогенные ситуации, которые создаются у лично­сти, могут меняться и быть множественны. Так, человек может , напрягаться сверх нормы и вместе с тем быть в сильнейшем конфликте, например, нести напряженную и ответственную! \ работу, отрицательно относясь к ней, быть неудовлетворен­ным своим положением, иметь ряд конфликтов и испытывать острое чувство неполноценности. Напряжение с отрицатель­ной эмоцией может истощать, а конфликт и неудовлетворен­ность, из которых не находится выхода, могут создать истери-> ^ ческие тенденции. Эта комбинация противоречий дает нам' -понять и вместе с тем оправдывает столь распространенный в практике и, на первый взгляд, кажущийся столь необоснован­ным термин, как истеро-неврастения. О других возможных комбинациях мы сейчас говорит не будем.

Попытка вывести клиническую картину непосредственно из характера противоречия была бы, однако, довольно грубым, упрощением. В каждом конкретном случае мы имеем сплошь и рядом комбинацию ряда противоречивых тенденций, в кото­рых внешние и внутренние моменты участвуют в разном соот­ношении и при которых не всегда с первого взгляда можно установить истинный смысл противоречивой ситуации.

Так, при противоречии неуверенности в себе или претен­зии или при конфликте чувства неполноценности и тенденции самоутверждения мы имеем дело, очевидно, с внутренним конфликтом. Но можем ли мы сказать, что конфликт чувства долга и любви представляет то же самое, что и первый? Оче­видно, нет. Первый развертывается внутри индивидуалисти­ческих тенденций, второй — личных и социальных. В основ­ном, первый конфликт имеет более внешний характер, так как здесь несоответствие средств и тенденций не представляет внутреннего конфликта.

Возникает вопрос, может ли конфликт второго типа дать картину истерического состояния? Как показывает нам мате­риал, может. Так, у одной из наших больных мы имеем исте­рическое состояние, причем женщина, с. развитым сознанием общественного долга, выдала мужа, узнав, что он — фальши­вомонетчик, но, выдав, заболевает истерией. Здесь был внут­ренний конфликт любви к мужу и сознания долга, но, после того, как муж был потерян, конфликт стал внешним, больная не может примириться с потерей мужа и заболевает, а когда примиряется, тогда выздоравливает.

Приведем еще пример. Женщина дает картину истериче­ского психоневроза. В патогенной ситуации, на первый взгляд — внутренний конфликт, борьба между желанием бросить мужа и жалостью к нему. При ближайшем рассмотрении оказывается, что больная не бросает мужа потому, что ей не­куда переехать и в сущности жалость к мужу лишь демонст­рируется больной, но большой роли не играет, а отсюда и вы­вод о том, что здесь в основном конфликт личности не с собой, а с внешними моментами действительности — между желани­ем бросить мужа, несмотря на жалость, и невозможностью уехать от него.

Таким образом, связь между патогенетической сущностью и патологическим проявлением и истинный характер сложно­го противоречия открываются только после тщательного ис­следования. Кроме того, в картине болезни выражается не только характер болезненного противоречия, но и характер болезненной переработки.

Неврастенический синдром представляет вытекающие из указанного нами несоответствия перераздражение и истоще­ние нервной системы с преобладанием того или иного, в зави­симости от стадии болезненного процесса. Таким образом, здесь первично нарушается не переработка, но нарушаются, в частности снижаются, функциональные возможности. При обсессивном синдроме переработка нарушена в ее централь­ной («интрапсихической») части, и в общем личность или ко­леблется или лишь фиктивно-символически разрешает во­прос, но это фиктивное разрешение не уничтожает борьбы: она влечет за собой навязчивую стойкость симптома.

Истерический синдром не является задержанной перера­боткой, подобно обсессивному, а часто представляет ускорен­ный, упрощенный, импульсивный, аффективный разряд и кататимную или эпитимную реакцию на препятствия или требования действительности. Истерия всегда тенденциозна и иррациональна, хотя способы истерической переработки, так же как и при других неврозах, многообразны. Так, аффектив­но-примитивная переработка проявляется в известной всем картине истерического припадка или утрированного аффек­та — «истерики». Но внешне отличающиеся от этого другие способы истерической переработки, вплоть до аутически-де-лириозного, характеризуются также перевесом аффекта над логикой, желания над действительностью.

Таким образом, связь между характером переработки и ха­рактером противоречия, как видно из только что сказанного, выступает достаточно явственно.

Переходя к вопросу о психологической структуре лично­сти, надо подчеркнуть, что личность сама приобретает содер­жание, формируется и переделывается в процессе активного взаимодействия с окружающей ее обстановкой и при разных обстоятельствах жизни, что сами качества личности выявля­ются в соотношении с ее окружающим, и судить о ней мы мо­жем только по этому соотношению. Поэтому особенную важ­ность приобретает проблема структурно-характерологичес­ких особенностей личности, уязвимые стороны которой являются источниками психогении, а сильные — источниками сохранения здоровья и компенсации.

Отсюда вытекает положение о том, что патогенные источ­ники психоневроза, как и всякой психогении, нужно искать не столько в абсолютных качествах психики и условиях жизни, сколько в соотношении первых со вторыми. <...>