Клинические проявления. Проявления гашишного опьянения разнообразны

Проявления гашишного опьянения разнообразны. Они зависят от дозы ТГК, попав­шей в организм, индивидуальных особенностей, способа введения, индуцирующего вли­яния компании курильщиков. При небольших дозах сказывается «эффект ожидания» (Пятницкая, 1975). Речь идет о предварительной установке человека, имеющихся у него сведениях о действиях гашиша.

Нередко на первом этапе потребления препаратов из конопли появляются неприят­ные ощущения, чувство тошноты, горечи во рту, слюноотделение, головокружение (за­щитные реакции организма). Из-за этого некоторые люди бросают принимать наркотик. Остальные, часто находясь под дурным влиянием опытных наркоманов, продолжают курение. Как правило, действие препаратов из конопли начинается с жажды, чувства голода, сухости слизистых оболочек. Постепенно по всему телу разливается тепло, появ­ляется ощущение невесомости, желание прыгать, танцевать, принимать вычурные позы; по любому поводу возникает нелепый спонтанный смех. Больной не может сосредото­читься, ассоциации возникают легко и меняются с калейдоскопической быстротой, он произносит набор фраз, часто без окончаний, у него отмечается быстрый поток мыслей.

По мере потребления гашиша все больше сужаются контакты с окружающими, боль­ной находится как бы в вакууме, у него нет взаимопонимания с остальными людьми. Больные часто импульсивны. У них возникают массивные иллюзии, фантазии, все звуки приобретают для них особый резонанс, появляется ощущение, что разговор идет в зале с усиленной акустикой (Бабаян, Гонопольский, 1987).

И. Н. Пятницкая (1975) выделяет четыре последовательные фазы гашишного опьяне­ния. Для первой — фазы страха и тревоги, возникающей через несколько минут после приема гашиша, характерны ощущение ужаса, тревожная подозрительность. Наряду с обостренным восприятием внешних раздражителей отмечается повышенная пугливость. Как правило, отмечаются расширение зрачков, покраснение лица, дрожь в руках. Ку­рильщик ощущает сухость во рту, тепло по всему телу, тяжесть в ногах.

Спустя 5-Ю минут первая фаза сменяется второй. В это время наблюдаются рас­стройства восприятия, мышления, сознания и соматических функций. Курящие воспри­нимают цвета необычно яркими, контуры предметов видятся им четкими, контрастны­ми или, наоборот, расплывчатыми. Зачастую больной не в состоянии перешагнуть че-

Гашишная наркомания

рез канаву, т. к. она представляется ему огромной рекой. Окружающие события могут восприниматься ускоренно или, напротив, замедленно. Из-за повышенной эротичнос­ти, характерной для этого периода, наиболее частой темой разговора в кругу курильщи­ков является секс. Во второй фазе наблюдается также быстрая смена представлений. Расстройства мышления могут быть не только по форме, но и по содержанию. Отмеча­емые в начале легкость принятия решений, беспечность и безответственность свидетель­ствуют о поверхностном мышлении. Вскоре оно становится непоследовательным, отры­вочным. Воспринимаются и перерабатываются лишь случайные внешние события, что свидетельствует о сужении сознания. В этой фазе отмечаются особый блеск глаз, учаще­ние пульса, подъем артериального давления, оживление сухожильных рефлексов, шат­кость походки, неустойчивость. Характерен горизонтальный установочный нистагм.

Для третьей фазы — глубокой степени интоксикации — характерна бессвязность мышления. Больные внешне становятся малоподвижными, отрешенными от окружаю­щего, воспринимают реплики и действия лишь тех, кто с самого начала входил в круг курильщиков. Необходимо приложить усилие, чтобы привлечь их внимание извне. В то же время курящие охотно повторяют слова или движения других курильщиков, начина­ют смеяться или плакать, в зависимости от того, смеется или плачет в это время сосед. Наряду с этим отмечаются разнообразные иллюзии, расстройства восприятия времени и схемы тела, насыщенность и широкая гамма эмоций, оживление функций подкорко­вых образований. Курильщик выглядит бледным, у него усиливается потливость, нарас­тают голод, жажда, снижается температура тела, повышается артериальное давление.

Для четвертой фазы — фазы выхода из гашишного опьянения — характерны вя­лость, слабость, бледность, заторможенность, апатичность. Несмотря на это, у человека появляются повышенный аппетит и постоянная жажда. После выхода из гашишного опьянения он спит 10-15 часов. Однако сон беспокойный, поверхностный, со вздрагива­нием, бормотанием. По пробуждении больного продолжают беспокоить жажда, повы­шенный аппетит.

Представляет интерес описание гашишного опьянения, сделанное Френкелем. Пер­выми признаками, по его мнению, являются чувство беспокойства, стеснительность. Приближается что-то неизвестное и неотвратимое, подавляется активность, на ее место приходят беспомощность, страх, слабость. Картины давно забытых переживаний всплы­вают одна за другой, перед глазами оживают целые эпизоды. Происходит ложное вос­приятие окружающей действительности: нарушается восприятие пространства, пол ухо­дит из-под ног, появляется ощущение атмосферных изменений, перед глазами плывет туман, нависает дымка, постепенно краски светлеют, предметы и их очертания кажутся красивее, все озарено лучистым светом. Опьяневший сообщает об этом, однако выра­жать последовательно свои мысли не может. Временами он начинает хохотать, порой смех длится несколько минут. Приятные впечатления усиливаются, неприятные смягча­ются. Кажется, что нет больше никаких затруднений, можно преодолеть пространство и время. Опьянение сменяется депрессией и сонливостью.

Ж. Буке (1951) подробно систематизировал состояние, возникающее при острой интоксикации каннабисом, с выделением следующих этапов. На этапе моторного воз­буждения субъект испытывает желание двигаться — ходить, прыгать, танцевать. В то же время он воздерживается от этих действий. Ослабевает контроль: ум субъекта постоянно заполняют идеи, чуждые ему, на которых он стремится сосредоточить внимание. Собы­тие, в котором нет ничего смешного, вызывает у него неадекватный и неудержимый смех. Этап одурманивания: субъект неразговорчив, но часто в этом состоянии во время бесед делится сокровенными мыслями. Движения, слова, поступки, содержание иллю-

Клинические проявления

зий и галлюцинаций раскрывают глубоко личные, тайные мысли гашишемана. Во время этапа диссоциации идей появляется потребность высказаться. При этом разговоры опьяневшего бывают странными. Собеседника поражают сумасбродные высказывания субъекта, повергают его в недоумение, на что тот отвечает новыми взрывами безумного смеха. Субъект говорит взволнованно, с жаром спорит о пустяках и бывает поражен, когда ему кажется, что окружающие не разделяют того волнения, которое чувствует он. Этап гипертрофии своего «Я» характеризуется тем, что субъект считает себя высшим существом. Он смотрит на своих товарищей с великим, хотя и дружелюбным, презрени­ем, считает их намного ниже себя во всех отношениях. На этапе бредового возбуждения теряется правильное, точное ощущение окружающих людей или предметов. Это состо­яние проявляется необычной обостренностью чувств, гипертрофией идей. Дспее возни­кает ужас перед шумом. Путаница мыслей усиливается, моменты просветления стано­вятся все короче, и наркоман постепенно оказывается во власти своих субъективных переживаний. Он испытывает навязчивое ощущение тикания часов и даже легкое жуж­жание москитов. Малейшее физическое усилие становится почти невозможным. Субъект впадает в состояние апатии, равнодушия. Затем следует нарушение представления о времени. Опьяневшему кажется, что время движется бесконечно медленно, т. к. между двумя ясными впечатлениями возникает множество других, смутных и часто незакон­ченных. Время измеряется только воспоминаниями именно о них. На этапе нарушения представления о пространстве расстояние между субъектом и человеком, стоящим со­всем рядом с ним, представляется огромным. Кажется, что рука никогда не дотянется до стакана, так велико расстояние между ними. Если поставить лестницу, ступеньки ее «про­тянулись бы в небо». Во время этапа искажения восприятий необычайно обостряется работа органов чувств, особенно зрения и слуха. Образы воспринимаемых предметов искажены и постоянно меняются. Форма и цвет объектов часто кажутся измененными. Цалее происходит раздвоение личности. Субъект наряду с ощущением своего соб­ственного действительного «Я», которое живет нормальной жизнью, чувствует, что бок о бок с ним существует некто фантастический и непостоянный, внушающий ему бес­численные идеи. На этапе повышенной внуишемости достаточно опьяневшему на­звать какую-то вещь, чтобы она немедленно предстала у него перед глазами. Любое впечатление, действующее на его чувства, немедленно вызывает мнимые восприятия — иллюзии или галлюцинации. Этап галлюцинации характеризуется тем, что некоторые субъекты видят, как их преследуют дикие звери или что им грозит смерть. Это состояние сопровождается острым чувством страха. Затем наблюдается острая чувствитель­ность к звукам. Слуховая чувствительность чрезвычайно обостряется. Слабый музы­кальный звук, вибрация струны приобретают громкое звучание. На этом этапе обо­стряются эмоциональные переживания («волнение любви», по Ж. Буке): давно забы­тые сцены вновь предстают перед глазами наркомана в мельчайших деталях. Возвращается память о дорогих его сердцу существах. Если же он испытывает к кому-нибудь отвраще­ние, то антипатия превращается в жгучую ненависть. Цалее возникает состояние оней-рического экстаза. Сильные побуждения к воображению постепенно уменьшаются. Туман, окутывающий все предметы и людей, существующих или воображаемых, посте­пенно густеет. Усталый мозг уже не способен следить за блуждающей памятью и вооб­ражением. В критический момент интоксикации наступает этап эротического возбуж­дения явно церебрального происхождения.

Ниже приводим диагностические критерии интоксикации, вызываемой каннабино-HflaMHH3DSM-III-R:

Гашишная наркомания

• недавнее использование каннабиноидов;

• изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (эйфория, тревога, по­дозрительность или параноидные идеи, ощущение замедления времени, нару­шение критики, уход из общественной жизни);

• по меньшей мере два из следующих признаков, развивающихся в течение 2 ча­сов после потребления каннабиноидов: 1) восстановление конъюнктивы; 2) по­вышение аппетита; 3) сухость во рту; 4) тахикардия;

• отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим расстрой­ством.

Привыкание к гашишу по сравнению с привыканием к опиуму наступает медлен­нее, но быстрее, нежели к алкоголю. Для начала привыкания характерно эпизодическое употребление (2-3 раза в неделю), причем ситуативно обусловленное. Оказавшись в компании курильщиков, человек с удовольствием выкуривает сигарету с гашишем. Как правило, в этом периоде курение сочетается с приемом спиртных напитков.

Постепенно толерантность может возрасти от 2-3 до 7-8 сигарет в течение суток. В этот период у большинства курильщиков возникает патологическое влечение к гаши­шу. Быстрота развития последнего находится в определенной зависимости от премор-бидных особенностей личности. Среди наших пациентов были и такие, у которых патоло­гическое влечение формировалось в течение первых 3-4 месяцев. Они, как правило, обнаруживали признаки задержки умственного развития или остаточные явления орга­нического поражения центральной нервной системы с психопатоподобным синдромом.

Авторы, изучавшие клинику гашишизма (Дурандина, 1968; Пятницкая, 1975), разли­чают три стадии развития гашишной наркомании. Первая характеризуется повышением толерантности, т. е. для достижения прежнего эйфорического эффекта необходимо на­растание дозы наркотика. В этом периоде курение становится систематическим, нарко­ман ищет наркотик, будучи уверенным, что опьянение — единственное возможное для него состояние психического удовлетворения. И. Н. Пятницкая (1975) считает, что на этой стадии наблюдается снижение вегетативного эффекта наркотика, что проявляется уменьшением гиперемии лица, тяжести в конечностях. По мнению А. И. Дурандиной, уже на данном этапе у наркомана обнаруживаются определенные личностные измене­ния, выраженные сужением круга интересов, психической астенией, снижением воле­вой активности, эмоциональной неустойчивостью. Длительность первой стадии разны­ми авторами определяется по-разному — от 1 до 5 лет.

На второй стадии синдром психической зависимости достигает наивысшего развития и сопровождается начальными симптомами физической зависимости. Речь идет о проявле­ниях абстинентного синдрома. Не все исследователи признают его наличие в картине забо­левания. Вероятно, это связано с тем, что при употреблении гашиша с низким содержани­ем ТГК клиника абстиненции ограничивается легкими астеническими расстройствами.

В литературе нет единства мнений и в отношении темпа формирования абстинент­ного синдрома. Исследования А. И. Дурандиной (1968) показали, что если при система­тическом курении гашиша абстинентный синдром может развиваться спустя месяц, то при эпизодическом — спустя 6-12 месяцев. Согласно наблюдениям И. Н. Пятницкой (1975; 1994), первые признаки абстинентного синдрома появляются спустя 2-3 года от начала систематического курения, однако полное его формирование наступает по исте­чении еще 6-8 месяцев. Низкую скорость формирования абстинентного синдрома ав­тор объясняет сочетанием приема наряду с наркотиком алкогольных напитков.

Абстинентный синдром при гашишемании, по данным М. Г. Гулямова, А. В. Пого-сова (1987), характеризуется плохим самочувствием, общей вялостью, слабостью, не-

Клинические проявления

приятными ощущениями в костях, в мышцах, нарушением сна, отсутствием аппетита, тремором, зевотой, тошнотой, рассеянностью. Важнейшие симптомы абстиненции — тоскливо-злобное настроение с эмоциональной лабильностью, аффективными вспыш­ками и непреодолимое влечение к наркотику. Длительность абстиненции — от 3-14 дней до одного месяца.

И. Н. Пятницкая (1994) различает три фазы развития абстинентного синдрома. 1-я наступает спустя 4-5 часов после курения и характеризуется расширением зрачков, зе­вотой, дисфорией, нарушением сна и аппетита. 2-я отличается появлением компульсив-ного влечения, мелким тремором, мышечным подергиванием, повышением артериаль­ного давления, учащением пульса, гиперемией лица, слюно- и слезотечением. Эта фаза наступает к концу первых суток отнятия наркотика. 3-я начинается на вторые сутки воз­держания, характеризуется множественными ощущениями тяжести и сдавления в обла­сти фуди, затрудненного дыхания, сжатия и сдавления головы, жжения, покалывания, непреодолимого влечения к наркотику, достигающего своей наивысшей интенсивнос­ти; дисфория сменяется астенической депрессией.

Динамика формирования абстинентного синдрома при употреблении гашиша вы­глядит следующим образом. На начальном этапе абстинентный синдром представлен преимущественно астеническим симптомокомплексом с явлениями аффективной ла­бильности, повышенной утомляемости (утрачивается способность к продолжительно­му физическому и умственному напряжению). Отмечаются сонливость и вялость в те­чение дня с нарушением засыпания в вечерние часы. В ряде случаев сон нарушается из-за одолевающих мыслей о наркотике (ассоциативные проявления патологического влечения). В тематике сновидений встречаются сцены приема гашиша. Вегетативные реакции отличаются разнообразием: головные боли сдавливающего, иногда пульсиру­ющего характера, колющие боли в области сердца, сердцебиение, гипертензия, учаще­ние и лабильность пульса, стойкий красный дермографизм, гипергидроз. Неврологиче­ски определяются тремор, оживление сухожильных рефлексов, подергивание отдельных мышечных пучков. Отмечается снижение аппетита. Основные симптомы на начальном этапе — раздражительность, стойкие головные боли, снижение работоспособности. В этот период больные осознают, что прием наркотиков должен улучшить их самочув­ствие, однако не сразу признаются в этом врачу, что свидетельствует о стремлении скрыть болезненную привязанность. Они оправдывают наркотизацию желанием взбодриться, снять усталость, успокоиться. Длительность начального этапа абстиненции с астениче­скими проявлениями — 3-5 дней.

Через 3-6 месяцев к вышеперечисленным проявлениям присоединяются расстрой­ства настроения. Пониженное настроение здесь характеризуется как безразличие, апа­тия, скука. Больные связывают такое состояние с отсутствием наркотика. У многих из них депрессивные переживания усугубляются. Подавленность сопровождается гнету­щей тоской с тягостным чувством сдавления в груди, в области сердца, неопределенны­ми ощущениями в животе. Окружающее без наркотиков воспринимается серым и скуч­ным. Имеют место идеи самообвинения. Больные укоряют себя за прием наркотиков, за ссоры с родственниками. Чаще же винят в своих несчастьях окружающих, выставляют себя страдальцами, ищут сочувствия. Мысли о бесперспективности своего будущего, неверие в возможность прекратить прием наркотиков, в успех лечения сопровождаются идеями собственной малоценности и суицидальными высказываниями. Суицидальные попытки чаще демонстративные, но могут быть и истинные. Появление тревоги в карти­не абстиненции указывает на возможность развития абстинентного гашишного психоза. Характерны однообразные высказывания, раздражение, злоба, агрессия. Могут быть

Гашишная наркомания

боли не только в голове и в сердце, но и в мышцах, суставах. Наблюдается упорная бессонница. Астенодепрессивная симптоматика более выражена с утра, ослабевает днем, усиливаясь к вечеру. Длительность этапа— 10-15 дней, обратное развитие проявле­ний — с 8-12-го дня.

На следующем этапе к астенодепрессивной симптоматике присоединяются сенес-топатии и парестезии (ипохондрический этап). Они появляются через 9-12 месяцев пос­ле формирования первых признаков абстиненции. С его возникновением происходит полное оформление абстиненции. Здесь превалируют жалобы на неприятные, тягост­ные ощущения онемения и похолодания конечностей, чувство сдавления в груди, спаз­мы в животе. На коже в различных участках тела возникают покалывание, жжение, чув­ство ползания мурашек. Все это сопровождается зудом («чески») с преимущественной локализацией в конечностях и в волосистой части головы. В первые дни воздержания характерны озноб, жар, гипергидроз, выраженный тремор. Кожа у больного бледная, язык покрыт «грязным налетом», склеры иктеричны. Наблюдаются отеки под глазами, одутловатость лица. Болевые ощущения становятся стойкими и постоянными, локализу­ются в мышцах конечностей и поясничной области. Могут быть понос, тошнота, колики в животе. Длительность этапа — до 1 месяца. Многие больные высказывают убежден­ность в неизлечимости заболевания, настаивают на выписке, отказываются от лечения, имея установку на постоянный прием наркотика (проявления генерализованного влече­ния к наркотику).

В специальной литературе имеются указания (Ураков, Колесников, 1979) на то, что особенности формирования и последующего течения гашишной наркомании опреде­ляются не только фармакологическими особенностями наркотического вещества, но и совокупностью преморбидных социально-биологических факторов.

Различают три типа течения гашишной наркомании. В основе их лежат три критерия: 1) продолжительность периода эпизодического употребления гашиша; 2) интенсивность ежедневного приема наркотика в начальном периоде его систематического употребле­ния; 3) продолжительность периода формирования патологического влечения.

Для маюпрогредиентного типа течения гашишной наркомании характерны: отно­сительно продолжительный период эпизодического употребления гашиша (более 7 ме­сяцев); ежедневный прием гашиша в начальный период не более 1-3 сигарет в день и продолжительность периода формирования патологического влечения, превышающая 6 месяцев. Несмотря на относительно благоприятный вариант течения заболевания, постепенно появляются личностные изменения с нерезко выраженным морально-эти­ческим и интеллектуально-мнестическим снижением, что приводит к начальным прояв­лениям социальной дезадаптации больных.

Для лице девиацией преморбида, а также с имеющими место отрицательными мик­росоциальными факторами, характерен умеренно-прогредиентный тип течения. Здесь начало употребления гашиша происходит в более раннем возрасте; период эпизодиче­ского употребления наркотика длится 4-7 месяцев; в начальном периоде его системати­ческого употребления ежедневно выкуривается 4-8 сигарет, содержащих гашиш; фор­мирование патологического влечения продолжается 3-6 месяцев. При этом типе тече­ния наркомании личностные изменения возникают в более сжатые сроки и проявляются в большей степени, что приводит к морально-этическому и интеллектуально-мнестиче-скому снижению, быстро нарастающей дезадаптации больных.

Активно-прогредиентный тип течения гашишной наркомании более характерен для лице преморбидными аномалиями личности, негативными социальными установ­ками и крайне неблагоприятным микросоциальным окружением. Часто первые упот-

Последствия употребления

ребления наркотика отмечаются уже в подростковом возрасте, продолжительность пе­риода эпизодического употребления гашиша здесь сокращается до 1-3 месяцев, ежед­невный прием в начальном периоде систематического употребления составляет 8 и бо­лее сигарет с наркотиком в день, а формирование патологического влечения ограничи­вается 2 месяцами. Для этого контингента больных характерны резкие изменения личности, быстро приводящие к нарушению социальной адаптации.